妊娠合并心脏病ppt课件.ppt

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,妊,娠,合,并,心,脏,病,华中科技大学同济医学院协和医院妇产科,邹 丽,6,一、基本概念,循环系统组成,心 脏,:,（泵血功能,+,生物电活动）,血管床（分动脉、静脉、毛细血管网）,血容量（有效循环血量和组织间液）,心脏负荷,一、,妊娠期变化,妊娠对心脏的影响,1,、血容量自,6,10,孕周起增加，,32,34,孕周达高峰，可增加,40,50%,。（生理性贫血）,2,、全孕期心排出量增加,30,50%,，自孕,20,周开始，,20,24,周显著，,28,32,周高峰。,3,、心率增加,20,40%,，妊早、中期明显。,4,、心率从,14,周起增加,10,15bpm,，平均,85,95bpm,。,5,、末梢血管阻力降低，,MAP,到孕,20,26w,达低谷，脉压差增大。,6,、氧耗量从,16w,起增加，至足月增加,15,30%,。,二、分娩期变化,1,、每次宫缩约有,250-500ml,血液进入体循环，使心房压,15%,，每次搏出量,30%,，心排出量,60%,，动脉压,10,20mmHg,。,2,、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力，腹压，使大量内脏血流入心脏。,3,、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心血量急减。胎盘循环停止，大量血液从子宫回到体循环,三、产褥期变化,1,、子宫缩复使部分血液进入体循环；,2,、孕期组织间潴留的液体也回到体循环。,妊娠、分娩对心脏病影响,妊娠期：,前负荷（血容量）增多是主要因素,分娩期：,前后负荷均增加并可出现右向左分流,产褥期：,前负荷（组织间液回流）增多,由此可见，妊娠,32,34,周及以后，分娩期及产后,3,日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护。,风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。,二、妊娠合并心脏病类型,妊娠合并心脏病的种类,1,、先天性心脏病,2,、风湿性心脏病,3,、妊高征心脏病,4,、围生期心肌病,5,、病毒性心肌炎,6,、各种心律失常、贫血性心脏病等,一、先天性心脏病,无紫绀型,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,紫绀型,法洛四联征及艾森曼格综合征等。,二、风湿性心脏病,二尖瓣狭窄特点,左室充盈时间缩短,左房压力增高,诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭,三、妊高征性心脏病,冠状动脉痉挛，心肌缺血,周围小动脉阻力增加,水、钠潴留及血粘度增加,四、围生期心肌病,发生于妊娠期最后,3,个月至产后,6,个月内的扩张型心肌病,。,再次妊娠可能复发,五、病毒性心肌炎,主要表现,:,既往无心瓣膜病、冠心病或先心病,在病毒感染后,1-3,周内出现乏力、心,悸、呼吸困难和心前区不适等,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、胎儿发育迟缓、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息,先天性心脏病与遗传因素有关。,诊 断,级及以上收缩期杂音,舒张期杂音,各种恶性心律失常,心脏扩大,妊娠合并心脏病诊断,有意义的依据：,妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。,出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。,紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。,心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。,心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、,度房室传导阻滞、,ST,段及,T,波异常改变等。,X,线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。,权威,NYHA,心功能分级,级：,无症状,级：,体力活动轻度受限，休息时无症状,级：,体力活动明显受限，休息时好转,级：,即使在安静休息时也有症状,妊娠期心衰诊断,心 衰 概 念,左心衰,右心衰,全心衰,充血性心力衰竭,舒张期心衰,早期心衰的表现,（,1,）体重增加迅速（,0.5kg/w,），下肢水肿。,（,2,）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。,（,3,）休息状态时心率,100,110,次,/,分钟。呼吸,24,28,次,/,分钟。,（,4,）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜空气始能缓解。,（,5,）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失,心衰表现,左心衰,症状：,呼吸困难,；急性肺水肿；紫绀。（气喘比紫绀明显）,体征：,左心增大、,SM,、,DM,、,P2,；肺底湿罗音；肺淤血。,右心衰,症状,：,食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）。,体征,：,颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等。,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,（,1,）可以妊娠,：心脏病变较轻，心功能,-,级，既往无心衰史及其他并发症者,（,2,）不宜妊娠,：心脏病变较重、心功能,级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，均不宜妊娠。,防 治,心脏病孕产妇的主要死亡原因是,心力衰竭,和,严重感染,。,定期产前检查,每日睡眠,10,小时以上,防治引起心衰的各种诱因,多不主张预防性应用洋地黄,按高危妊娠转诊,预防心衰,发生是降低心脏病人死亡的关键,五、心衰预防,治 疗 原 则,强心为主，利尿扩管等降低心脏前后负荷为辅,对一部份舒张期心衰，先降低心脏前后负荷，再使用强心药,四、妊娠合并心脏病心衰的处理,心衰基本原因,心肌收缩力,压力负荷,容量负荷,心衰诱因,常见类型心脏病合并妊娠处理,风心 二尖瓣狭窄,心衰时慎用洋地黄类,可先降低前负荷再强心,妊高征性心脏病,过快输液扩容是诱因,血浆蛋白低，易发生肺水肿,治疗以扩管为主，强心为辅,围产期心肌病,与其他心肌病相鉴别,强调卧床休息,心衰时利尿扩管为主,洋地黄易中毒,心律失常,室上性阵发性心动过速,功能性居多,室性心动过速,多为器质性,窦性心动过缓,先 心,无紫绀型：,均能较好耐受分娩,紫 绀 型：,不宜妊娠,艾生曼格综合征：,母胎死亡率高达,85%,妊娠合并心脏病的产科处理,一、妊期处理,1,、充分休息，避免过劳、刺激。,2,、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过,10,12kg,，每周,0.5kg,。,3,、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；,4,、应在内、产科共同监护下继续妊娠，,20,周后每,2,周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在,24,26,周、,28,34,周二次心功能高峰期；,6,、手术治疗后心功未改善或需手术者；,7,、有活动性风湿热者；,8,、青紫型心脏病；,9,、联合瓣膜病变；,10,、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；,11,、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血压、肾病等。,二、分娩期处理,心功能,级，无阴道分娩不适指征可试产,尽量缩短第,产程,心功能,级以上，宜剖宫产终止妊娠,分娩期：,终止妊娠指征,1,、心功能,级或以上；,2,、有心衰史；,3,、房颤、心室肥大、心肌明显损害者；,4,、心功能差，射血分数,60,分；,5,、心脏扩大，心胸比例,55%,，合并肺淤血、肺水肿；,1,、心功能,级及以上者,-,洋地黄预防。,2,、胎儿监测,-,生长发育及胎盘功能,3,、实验室监测,-,判断心功能。,产程中处理原则,1,、剖宫产：,心功,级及以上或有产科并发症。,2,、阴道分娩,：,减轻产痛，缩短二程，胎儿娩出后防心衰。,3,、预防产后出血：出血多时可用子宫按摩，催产素,5u,肌注过宫底注射,4,、预防感染,分娩方式的选择,（,1,）阴道分娩：心功能,-,级、胎位正常、胎儿不大、宫颈条件良好者。,（,2,）剖宫产：产道条件不佳、胎儿偏大及心功能,级者,第一产程,消除产妇紧张情绪,密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。,预防心衰,预防感染。,第二产程,避免屏气加腹压，行会阴后,-,斜切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程。,第三产程,*,腹部放置砂袋。,*防止产后出血,*禁用麦角新碱，以防静脉压增高。,三、产褥期处理,1,、产后观察；,2,、监测心功能、警惕心衰；,3,、抗生素预防感染；,4,、心功能,级以上不哺乳。,急性心衰处理,治疗原则,减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量,减少血容量，减轻水钠潴留,增加心搏量,减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅,第一步,减轻心脏后负荷扩张血管 减轻心脏前负荷利尿,第二步,强心,减低心脏负荷：,1,、体位,2,、供氧,-,使,Pao280mmHg,；,3,、镇静,-,吗啡,8,10mg,肌注；,4,、利尿、降低肺动脉压力；,洋地黄的应用,*对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵发性室上性动过速、房颤效果好。*对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌炎，严重心肌劳损效果不好；*低排高阻型可在扩血管药基础上应用强心剂利尿剂，选用快速洋地黄。,血管扩张药物的应用：,*扩张动脉：酚妥拉明,10mg,，心痛定,30,60mg/d,，分次舌下含服。*扩张静脉：消心痛,5,10mg/,次，口服或舌下，硝酸甘油舌下,1,3#,。,妊娠晚期心衰的治疗原则,心衰控制后再行产科处理，应放宽剖腹产指征。,心脏病手术后妊娠,1,、先心手术后心功良好，无紫绀。,2,、风心术后心功良好，,级在五年内妊娠好。,3,、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。,产前检查不常规听心脏,对心脏病缺乏常识,处理时消极等待心内外科会诊,对疑难危重心脏病人失去信心,加强监护措施，如,ICU,、,CCU,八、目前存在的问题,急性病毒性肝炎,妊娠对病毒性肝炎的影响,易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重,重症肝炎的发生率较非孕时明显增加。,发生重症肝炎的原因,妊娠期新陈代谢明显增加,妊娠期产生多量雌激素,胎儿代谢产物需在母体肝内解毒,并发妊高征,分娩时体力消耗,病毒性肝炎对妊娠的影响,对母体的影响,妊娠早期,-,加重早孕反应,妊娠晚期,-,易患妊娠高血压综合征,分娩时,-,产后出血率增高,对胎儿的影响,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达,46,发生儿畸形,母婴传播,甲型肝炎病毒（,HAV,）,主要经粪,-,口传播,分娩期前后对胎儿有威胁。,乙型肝炎病毒（,HBV,）,母婴垂直传播,子宫内经胎盘传播,分娩时经软产道接触母血及羊水传播,产后接触母亲唾液或母乳传播,妊娠晚期,-,胎儿感染率高，,孕妇,HBeAg,阳性,-,胎儿感染率高。,丙型肝炎病毒（,HCV,）,母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝炎时，约,2/3,发生母婴传播,丁型肝炎病毒（,HDV,）,是一种缺陷性负链,RNA,病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见。,戊型肝炎病毒（,HEV,）,传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高。,存在母婴间垂直传播的病毒,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,诊 断,1.,病史,2.,病毒性肝炎的潜伏期,甲型肝炎为,2,7,周（平均,30,日）；,乙型肝炎为,1.5,5,个月（平均,60,日）；,丙型肝炎为,2,26,周（平均,7.4,周）；,丁型肝炎为,4,20,周；,戊型肝炎为,2,8,周（平均,6,周）。,3,、临床表现,消化系统症状,皮肤巩膜黄染、尿色深黄,肝肿大，肝区有叩击痛,4,、辅助检查,1,、肝功能检查 血清,ALT,增高。血清胆红素在,17mol/L,（,1mg/dl,）以上，尿胆红素阳性。,2,、病原学检查 相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,（,1,）消化道症状严重,（,2,）黄疸迅速加深，血清总胆红素值,171mol/L,（,10mg/dl,）。,（,3,）出现肝臭气味，呈进行性缩小，肝 功能明显异常，酶胆分离，白,/,球蛋白倒置。,（,4,）凝血功能障碍，全身出血倾向。（,5,）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。（,6,）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。,乙型肝炎血清学抗原抗体及其临床意义,HBsAg,HBV,感染标志，见于乙型肝炎患 者或携带者,HBsAb,曾感染,HBV,，已产生自动免疫,HBeAg,血中有大量,HBV,存在，传染性较强,HBeAb,血中,HBV,减少，传染性较弱,HBcAb-IgM,HBV,复制阶段，出现于肝炎早期,HBcAb-IgG,慢性持续性肝炎或既往感染,鉴别诊断,妊娠剧吐引起的肝损害,黄疸较轻，,ALT,轻度升高，尿酮体阳性。,纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。,肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。,妊高征引起的肝损害,*,在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度,ALT,、,AKP,升高，,*胃肠道症状不明显,*结束妊娠后迅速恢复。,妊娠期肝内胆汁淤积症,intrahepatic cholestasis of pregnancy,，,ICP,临床表现,全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。,常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。,易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。,辅助检查,血清胆酸明显升高是本病的特征,。,妊娠期急性脂肪肝,acute fatty liver of pregnancy,，,AFLP,*,为妊娠晚期特有的疾病,*初产妇及妊高征居多，病因不明。,*临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重症肝炎。,*黄疸明显，但尿胆红素多为阴性,*,B,型超声显示强回声的,“,亮肝,”,*肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性,处 理,妊娠期,妊娠早期,-,行人工流产。,妊娠中、晚期给予维生素,C,、,K,，并积极治疗妊高征。,有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。,对重症肝炎，经积极控制,24,小时后迅速终止妊娠。,分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担。,DIC,是妊娠期重症肝炎的主要死因。,分娩期,分娩前,准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染。,第二产程,胎头吸引术助产缩短产程。,第三产程,防止产道损伤、胎盘残留及产后出血。,产褥期,1,、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。,2,、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染,避免应用损害肝脏的药物,3,、产后哺乳对,HBeAg,阳性产妇一般不主张哺乳,退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。,预 防,加强围生期保健,孕期监护,减少垂直传播,乙型肝炎的免疫预防,主动免疫,新生儿出生后,24,小时内肌内注射乙型肝炎疫苗,30g,，生后,1,个月、,6,个月再分别注射,10g,。,被动免疫,新生儿出生后立即肌内注射,HBIG 0.5ml,，生后,1,个月、,3,个月再各肌内注射,0.16ml/kg,，可减少或阻止,HBV,进入肝脏。,联合免疫,乙型肝炎疫苗按上述方法进行，,HBIG,改为出生后,48,小时肌注,0.5 ml,一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达,94%,。,Thank you!,