支气管哮喘定义发病机制诊断.pptx

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,2019/8/23,#,支气管哮喘定义、发病机制、诊断,.,支气管哮喘定义,发病机制,表型,诊断,病例,定义,哮喘是一种,异质性,疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变的呼气气流受限。,哮喘是异质性疾病,异质性,:,随时间变化的症状和可变的呼气气流受限。,2012,版,GINA,指南,哮喘是由多种细胞及细胞组份参与的慢性气道炎症。,2014,版,GINA,指南强调,哮喘是一种,异质性疾病,，通常以慢性气道炎为特征。,随时间变化的症状,慢性气道炎症,气道高反应性,可变的气流受限,哮喘定义的内涵,支气管哮喘,防治,指南,中华,结核和呼吸杂志,2008;31(3):,177-185,GINA Guidelines for Asthma,2014,支气管哮喘定义,发病机制,诊断,病例,慢性气道炎症是哮喘内在机制,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD,2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-,1,PAF,LTD-4,TXA,2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE,2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O,2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-,HETE,IL-2,PAF,0,species,IFN-,IL-1,3,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE,2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0,species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-,LD,SLPI,NEP,COX,2,iNOS,15-,LT5,PGF,2,PGE,2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA,2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13,HODE,15-,HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE,2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE,2,IFN-,RANTES,IL-3,0,species,IL-2,TXA,2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B,细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA,介质释放调节,单核细胞,多种炎症介质,(,100),基底膜纤维化,嗜酸粒细胞,肥大细胞,吸入过敏原,Th2,细胞,中性粒细胞,巨噬细胞,树突状细胞,血管增生,气道壁水肿,粘液高分泌,杯状细胞增生,粘液栓,平滑肌细胞肥大增生,胆碱能反射增加,上皮细胞脱落,神经调节异常,神经介质激活,气道炎症机制,哮喘气道高反应性是基本特征,是哮喘的基本特征之一；,是气道对各种刺激因子如应原、理化因素、药物等呈现的高度敏感状态，表现为接触上述刺激因子时气道,过强或过早,的收缩反应。,气道重构,正常,重构,上皮损伤,粘液高分泌,基底膜增厚,血管生成,平滑肌增生,J Allergy(Cairo).2012;2012:316049.,哮喘发病机制总结,遗传因素,环境因素,气道炎症细胞、炎症介质相互作用,气道神经调节失衡,平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道重构,气道高反应性,支气管哮喘,支气管哮喘定义,发病机制,诊断,病例,诊断标准,（一）可变的症状和体征,(1).,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,(2).,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,(3).,上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,（二）气流可变的客观检查结果,(1).,支气管舒张试验阳性,FEV1,增加,12%,，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,(2).,支气管激发试验或运动激发试验阳性；,(3).,呼气流量峰值（,PEF,）周变异率,10%,；,上述可变的症状和,(,或,),体征,加客观检查中任一条，可以诊断为哮喘。,正,文,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘,：,咳嗽作为唯一,/,主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条,1,胸闷变异性哮喘,胸闷作为唯一,/,主要症状，无喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条,2,Glauser FL,et al.Ann Allergy,1972,30:457-9.,Shen H,，,et al.,Asthma,&Immunology,2013;111(3):226-7.,临床工作中如何诊断哮喘,正,文,确定具有特征性的呼吸道症状特点,确认有呼气气流受限,存在肺功能变化（当前或既往）异常,哮喘典型,的,症状,、不支持诊断的症状,下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性：,超过,1,个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者,夜间,或早晨症状常常,加重,症状,表现和强度随时间,变化,症状,是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发,下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低：,无其他呼吸道症状的单独,咳嗽,长期咳痰,气短,伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（或感觉异常等,),胸痛,运动,性呼吸困难伴吸气,噪音,.,2014 GINA,哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义,2015GINA update,和,2014 GINA,2012年加拿大哮喘指南,2015年,英国,NICE指南中提到,Asthma is diagnosed by the combination of a compatible clinical history(see asthma definition)and objective measures of lung function in individuals 6 years of age and over.,Do not use symptoms alone without an objective test to diagnose asthma,.,2015 GINA update,2014 GINA,2012 CTS guideline update,2015 NICE guideline,如何选择呼气气流受限的客观检查,激发试验,-,通气功能正常,舒张试验,-,通气功能下降,PEF,日变率,-,以上二者均阴性,有条件的单位，可以进行运动激发试验,气道激发试验,阳性标准：,给予标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺后，,FEV1,自基线 下降,20,禁忌：,对诱发剂过敏、通气功能受限、哮喘急性发作、心功能不稳、妊娠等,2025/1/12 周日,支气管舒张试验,FEV,1,/FVC7,0,%,可选择做舒张试验,吸入支气管舒张剂后评价,计算方法：,阳性标准：,FEV,1,改善率12%，并且,FEV,1,绝对值增加200,ml,；,FEV,1,改善率,=,吸药后,FEV,1,-,吸药前,FEV,1,吸药前,FEV,1,100%,PEF,变异率,所需设备简便、便于携带、价格便宜,检测方式相对安全,患者可以随机选择检测地点而不是局限于医院或实验室,还可以每日监测观察昼夜气道阻塞程度的变化。,PEF,变异率的计算和阳性标准,检测方法,：,每日两次,PEF,检查,2,周，每次吹,3,遍取最高值,计算方法：,每日,PEF,昼夜变异率,=,（高值,-,低值）,1/2,（高值,+,低值）,平均每日,PEF,昼夜变异率,=,连续,7,天每日,PEF,变异之和,7,阳性标准：,成人：,平均每日,PEF,昼夜变异率,10%,鉴别,诊断,年龄,疾病,611,慢性上气道咳嗽综合征,异物吸入,支气管扩张,原发性纤毛运动障碍,先天性心脏病,支气管肺发育不全,囊性纤维化,1239,慢性上气道咳嗽综合征,声带功能障碍,过度换气，呼吸功能障碍,支气管扩张,囊性纤维化,先天性心脏病,1-,抗胰蛋白酶缺乏,异物吸入,40,岁,声带功能障碍,过度换气，呼吸功能障碍,COPD,支气管扩张,心脏衰竭,药物相关的咳嗽,肺实质性疾病,肺栓塞,中央气道阻塞,GINA Guidelines for Asthma 2014.,并发症,气胸,纵膈气肿,肺不张,COPD,肺源性心脏病,分期和严重程度分级,完整的诊断应包括,疾病诊断 如：支气管哮喘,分期 急性发作期,严重程度分级 重度持续,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容,分期,急性发作期,哮喘急性发作,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,非急性发作期,病情严重程度的分级,分级,临床特点,间歇,状态,(,第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV1,占预计值,80,或,PEF,80,个人最佳值，,PEF,或,FEV1,变异率,20,轻度,持续,（第,2,级）,症状每周,1,次，但,每月,2,次，但,30,重度,持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,经常出现夜间哮喘症状,体力活动受艰,FEV1,占预计值,60,或,PEF30,病情严重程度的分级注意事项,白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗,一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗,询问病人使用短效,2,激动剂次数有助于正确分级,肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,pH,降低,支气管哮喘定义,发病机制,诊断,病例,病例,1,客观检查在哮喘诊断中的作用,患者，,68,岁，女性，家务,主诉：胸闷气促,1,周。,既往史：有高血压病13年，最高血压180/110mmHg,长期服用“引达帕胺”片，血压控制可。有胆囊结石史17年，未手术。否认药物过敏史，否认禽类接触史及近期外出旅游史。,现病史,1,周前无明显诱因下自觉咽部紧缩，呼吸不畅，胸闷气促明显，活动后加重，持续较长时间后自行缓解，并有少许流涕。,4,天前出现，咳嗽咳痰，痰黄白，咳嗽及深呼吸后有左侧胸痛，并自觉发热（体温未测）。无盗汗，无咯血，一直在当地医院输液,6,日无好转（具体药物不详），胸闷气促有进行性加重，今来本院急诊，测体温,37.9,，听诊肺部两肺哮鸣音，拟“肺部感染、支气管哮喘？”收入住院。,入院查体,T,：,37.0,，,P:60,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP:123/83mmHg;,神清，精神可，形体肥胖。浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点及皮疹；咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音粗，,闻及,两肺,哮鸣音，肺底部湿性啰音,。心界不大，,HR,：,68,次,/,分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性浮肿，双肾区无叩痛。神经系统查体无殊。,入院时辅助检查,血常规、,CRP,无明显异常。,胸部,CT,平扫：左肺上叶、左肺舌叶斑片影，考虑感染性病变，建议治疗后复查。纵膈稍大淋巴结，左侧少量胸腔积液。,初步诊断：,1.肺部感染,2.支气管哮喘？,3.高血压,4.,低钾血症,5.胆囊结石,入院第二天肺功能,肺功能：重度混合性通气功能能障碍，限制性为主，弥散功能中度降低。,支气管扩张实验：阴性。,诊断经过,因患者肺功能结果与支气管哮喘发作诊断不符，提示,支气管哮喘诊断依据不足，主治医师十分警觉，严密观察病情。,次日下午出现痰中带血丝，遂行急诊行肺动脉造影：左肺动脉（下叶肺动脉为著）、右肺动脉主干及右上、下肺动脉部分栓塞。,病例,2,一例胸闷变异性哮喘诊断经过,兰某，16岁，男性，辍学学生，丽水。,主诉：反复胸闷数年。,现病史：数年前无明显诱因下出现反复胸闷，无咳嗽咳痰，无喘息，无心慌心悸。反复就医未果。病情不断加重，辍学，卧床，严重营养不良，由母亲搓胸稍缓解。求助钱江晚报后入住我院精神卫生科。,医院多学科会诊,心脏大内科、血液科、内分泌科、神经内科、营养科等，均排除本学科相关疾病,心理卫生科：躯体形式障碍,呼吸科：？,诊断经过,详细的病史询问：一次打篮球后出现胸闷,肺功能：,激发,实验阳性。气道反应性：重度增高,诊断,：胸闷变异性哮喘,2025/1/12 周日,Thanks,.,封底,谢谢！,