41例发生漏误诊的骨科医疗事故案例分析（江扬 周琳 许苹 梁庆宇 吴宏 ）.pdf

照螯垦学瞳 垠 2 0 1 2 年第 7 卷第 2 期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d ic a l C o l l e g e ， 2 0 1 2 ， V o 1 7 ， N o 2 骨科 医疗风 险管理研究专题 4 1例发 生漏误诊 的骨科 医疗事故案例分析 江扬 ， 周 琳。 ， 许 苹。 ， 梁庆 宇 ， 吴宏 ( 1 第二军医大学研究生管理 大队， 2 0 0 4 3 3 ； 2 解放 军第 2 1 0医院 ， 1 1 6 0 2 1 ； 3 第二军医大学卫勤系卫生事业管理教研室 ， 2 0 0 4 3 3 ； 4 上海市卫生局卫生监督所 ， 2 0 0 0 3 1 ； 5 上海市卫生局科教处 ， 2 0 0 0 4 0 ) 【 摘要】 应用 R C A方法对某市卫生局卫生监督所存档 的 4 1 例骨 科存在漏诊 误诊 的医疗事 故报告 书进 行分 析处理。对医疗事故 的等级和责任程度 、 医疗 事故在 各级 医院的分布 、 医疗事 故的责任 人职称 分布 、 致 伤原 因、 漏 误诊损伤部位分布和 医疗事故 中患者 的基本情况进行分析 ， 得 出统计结果 ， 并针对结果进行讨论 ， 提出建议 。 【 关键词】 骨科 ； 医疗事故 ； 漏诊误诊 【中图 分 类 号 】 R1 9 7 3 2 【 文 献标 志码 】A 4 1 Ca s e s An a l y s e s o f Or t h o p e d i c s Ma l p r a c t i c e s Ac c o mp a n i e d wi t h Mi s s e d Di a g n o s i s o r Di a g n o s t i c E r r o r s J I ANG Ya n g 。 ZHOU Li n 。 XU Pi n g。 - LI ANG Qi n g y u 。 U Ho n g ( 1 De pa r t me n t o f Gr a d u a t e s Ma n a g e me n t Br i gade，Se c on d M i l i t ar y M e di c al Un i v e r s i t y。Sh an gh ai 2 00 43 3；2 Dal i an PLA 21 0t h ho s pi t al。M e di c al d e p a r t m e n t 。 D a l i a n 1 1 6 0 2 1 ； 3 De p a r t me n t o f h e a l t h Ad mi n i s t r a t i o n ， F a c u l t y o f He a l t h S e r v i c e ， S e c o n d Mi l i t a r y Me d i c a l Un i v e r s i t y， S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3 4 S h a n g h a i Mu n i c i pa l He a l t h Bu r e a u o f h e a l t h s u p e r v i s i o n， S h a n g h a i 2 0 0 0 3 1 ； 5 S h a n g h a i Mu n i c i p a l He a l t h B u r e a u o f s c i e n c e a n d T e c h n o l o g y D e p a r t m e n t 。 S h a n g h a i 2 0 0 0 4 0 ) Ab s t r a c t Th e a r t i c l e a p p l i e s RCA( Ro o t Ca u s e An a l y s i s ) t o a n a l y z e 4 1 o r t h o p e d i c s ma l p r a c t i c e s s t a t e me n t s a c c o mp a n i e d wi t h m i s s e d d i a g n o s i s o r d i a g n o s t i c e r r o r s f i l e d i n Ag e n c y f o r P u b l i c He a l t h I n s p e c t i o n o f c e r t a i n M u n i c i p a l He a l t h Bu r e a u W e g e t s o me s t a t i s t i c a l a n a l y s i s r e s u l t s i n t h e g r a d i n g o f m e d i c a l ma l p r a c t i c e s a n d d u t y l e v e l s ， ma l p r a c t i c e s d i s t r i b u t i o n s i n t h e h o s p i t a l ， d o c t o r s p r o f e s s i o n a l t i t l e d i s t r i b u t i o n s 。 v e n e r a t e d c a u s e s a n d i n j u r i e s s i t e s d i s t r i b u t i o n s - a n d t h e p a t i e n t s b a s i c c o n d i t i o n s Th e l a s t we g i v e o u t r e a s o n a b l e s u g g e s t i o n s b a s e d o n t h e r e s ul t s Ke y w o r d s D e p a r t me n t o f o r t h o p e d i c s ； Ma l p r a c t i c e ； Mi s s e d d i a g n o s i s ； D i a g n o s t i c e r r o r s 医疗事故是指 医疗机构及其医务人员在医疗活 动中违反医疗卫生管理法律 、 行政法规 、 部门规章和 诊疗护理规 范、 常规 ， 过失造成患者人身损 害的事 故u 。骨科是医疗事故高发科室， 漏诊误诊是造成 骨科医疗事故的重要原因， 询问病史不仔细、 体格检 查不系统 、 必要的辅助检查有遗漏、 对医技科室报告 的过度依赖 、 未及时请示上级医师或专科会诊 ， 都有 可 能造 成事故 的 发生 2 。 1 资料 和 方法 1 1资料 来源 回顾 性 分 析 某 市 卫 生 局 卫 生 监 督 所 存 档 的 1 9 9 9 2 0 0 9年骨科 医疗 事 故报 告 书 中存 在 漏 误 诊 的 骨科医疗事故 4 1 例 ， 其占所有 1 6 6 例骨科医疗事故 基金项 目： 国家 自然科学基金( NO： 7 0 9 7 3 1 3 5 ) 通讯作者 ： 吴宏 ， E ma i l ： ws j wu h o n g 1 2 6 c o rn 的 2 4 7 9 6 。 1 2方法 医疗事 故案 件资 料 医疗 事故 报告 书 主要为分 类 变量 资料 ， 且其 来源 总体情 况又 难 以全面 掌握 ， 因此 只能运用 描述 性分 析 方 法 ， 从 序列 分 布 变 化 和成 分 构 成方 面进行 统计 分析 。所得 数 据在 Ex c e l 下 建 立 数据库 ， 分别计算被鉴定 为医疗事故 的等级和责任 程 度 、 医疗事 故在 各级 医院 的分布 、 医疗 事故 的责 任 人职称分布 、 致伤原因、 漏误诊损伤部位分布和医疗 事故中患者的基本情况。用根本原 因分析 3 j ( R o o t C a u s e An a l y s i s ， RC A) 方 法 进行 深 入 的 原 因分 析 及 对策 研究 ( 见 图 1 ) 。 I 收 集相关 资料1 一 I 归纳 近端原因1 1 发掘 根本原因1 1 制定改进 计划1 图 1 R C A实 施流 程 图 成都医学院学报 2 0 1 2年第 7卷第 2期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d i c a l C o l l e g e ， 2 0 1 2 ， Vo 1 7 ， N o 2 2结果 与分 析 2 1 医疗事 故等 级和 责任 程度 从表 1 可 以看 出 ， 定 性 为三级 、 四级 医疗 事 故 的 各 2 0例 ， 两者 在 4 1例 医 疗 事 故 中 占 9 7 6 ； 不 存 在一 级 医疗 事 故 ， 而 二级 医疗 事 故 只 有 1例 ， 占 2 4 ， 显示 骨科 医疗 事 故 中漏 诊误 诊 发 生 比例 高 、 等 级低 ， 符 合骨 科 医疗事 故致 死率 低 、 致 残率 高 的临床 特点 。此外 ， 事故责任中次要责任最多， 有 2 2例 ， 占 5 3 7 ； 其次 为 主要责 任 ， 有 1 1例 ， 占 2 6 8 ， 反 映 出医疗事 故 主要 由医生 的 医疗 过 失导致 。 表 1 医疗事故等级和责任程度 事故等级完全责任主要 责任次要 责任轻微责任 合计 一级事故0 0 0 0 0 二 级 事 故0 0 1 0 l 三级事故 1 3 l 4 2 2 0 四级事故0 8 7 5 2 0 合计 1 1 1 2 2 7 4 1 2 2 医疗事 故在 各级 医 院的分 布 4 1 例 医疗 事故 涉及 的 医 院等级 如 下 ： 三 级 医 院 1 4例 ， 占 3 4 1 ； 二 级 医 院 2 7例 ， 占 6 5 9 ； 一 级 医院 0例 。二 级 和 三 级 医 院 发 生 了 全 部 的 医疗 事 故 ， 其 中二级 医 院发生 大部 分 的医疗事 故 ， 三级 医 院 发 生 了唯一 的二 级 医疗 事故 ( 见 表 2 ) 。 表 2 医疗事故在各级 医院的分布 2 3 医疗事 故 的责任 人职 称分 布 从表 3 看 ， 4 1 例医疗事故报告书中的责任人主 要 为主 治 医师 和 副 主任 医师 ， 二 者 都 为 1 6例 ， 占全 部案例 的 7 8 0 ； 住院医师为责任人 的占 1 9 5 ； 主任 医师 占 2 5 。这主要 是 因为 主治 医师 和副 主 任 医师 大多 为骨科 手 术 的主 刀 医 师 ， 承 担 了 临床 主 要诊 疗任 务 ， 而住 院医 师很少 能独 立操 刀 。 表 3 医疗 事 故 的 责 任 人 职 称 分 布 责任人 教授 主任医师 副主任医师 主治医师住院医师 合计 一级事故0 0 0 0 0 0 二级事故0 0 1 0 0 1 三级事故0 1 8 8 3 2 0 四级事故0 0 7 8 5 2 0 合计0 1 1 6 1 6 8 4 1 2 4 致伤 原 因及漏 误诊 损伤 部位 分布 患 者致 伤 原 因 ： 车祸 伤 是 发 生漏 误 诊 最 多 的致 伤原 因， 占 3 1 7 ( 见表 4 ) 。漏误诊损 伤部位 ： 3 2 例 为 四肢骨 骨折 、 脱 位 及 神 经损 伤 和 软 组 织损 伤 的 漏 误诊 ， 占 7 8 0 ； 单 部 位 中 以股 骨 发 生 漏 误 诊 的 例数最 多 ， 为 9例 ， 占 2 2 0 ( 见表 5 ) 。 2 5 医疗 事故 中患者 的基本情 况 4 1例事 故 中 ， 男 性 患 者 3 3例 ， 占 8 0 5 ； 女 性 患者 8例 ， 占 1 9 5 ， 男 性 要 明 显 多 于 女 性 。患 者 的年龄结构方 面， 5 0 5 9岁患 者最 多， 占 2 9 3 ， 其 次为 4 O 一 4 9岁 ， 占 1 7 1 ( 见 图 2 ) 。 表 4致 伤原 因 漏 误 诊 部 位 吾 厩 面 _ 案 合 计 腕 关节 肘关节 肩关 节 髋关 节 膝关节 踝 关 节 股 骨 胫腓 骨 足部 肋骨 脊 柱 其他 合 计 3 O 2 5 2 0 1 5 1 O 5 0 ：叵至圃 _ _ I _ I l_ l_ 、 q q ， 图 2 医 I厅 事 故 中 恿 者 的 基本 情 况 3讨 论与 建议 3 1漏误 诊 的原 因分析 3 1 1 患者 因素 高能 量损 伤 。因致 伤暴 力大 ， 常造 成多 发伤 ， 一处或 多处 骨折 明 显 ， 而 容 易 导致 某 处 不 明显 骨 折 的漏诊 。在 4 1例事故 中， 致伤原因为车祸伤的高能 量损伤更易发生骨折 、 脱位 ， 神经损伤 ， 软组织损 伤 的漏误诊。同一解剖单元的多处骨折。如案例中 存在股骨干骨折合并股骨颈骨折 ， 股骨骨折的疼痛 和畸 形症状 掩 盖 了髋 部 骨 折 的症 状 和 体 征 ， 易发 生 成都医学 院学报 2 0 1 2年第 7卷第 2期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d i c a l C o l l e g e 。 2 0 1 2 ， V o 1 7 ， N o 2 漏诊。脊柱骨折合并截瘫。就诊时患者家属和医 师 注意 力往往 只集 中在 造 成截 瘫 的骨 折部 位 ， 忽视 了其他 不易 觉察 到的骨 折损伤 【 4 。 3 1 2 医师 因素 医师 自身 粗 心大 意 ， 没 有按 照 常 规 的骨 科 视 触 动量 来查 体 、 询 问病 史 。当多 发伤发 生时 ， 患者 不 易清楚 主诉 每一 损 伤部 位 ， 医师 往 往 只重 视 患 者 主 诉 明显 的外 伤部 位 ， 注意力 集 中于显 而易见 的损 伤 ， 忽视 系统全 面 的物理 体检 ， 因而 使一些 症状 较轻 、 体 征不明显的骨折、 损伤被漏诊 。治疗过程 中未及 时修 正诊 断 。在多数 情况 下治疗 的开始并 不表示 诊 断的结束 ， 相反开始意味着诊断正在被验证 ， 正在被 继续 探索 修正 和 补 充 。 对某 些 损 伤 的认 识 不 足 。 例 如 腕 部 外 伤 漏 诊 月 骨 周 围 脱 位 及 月 骨 脱 位 病例 。 3 1 3 影像 学检查 因素 未按常规进行 X片检查。常规 X线检查 应 包括正 、 侧位和邻近的关节 ， 特别是多发性股骨骨折 患 者更 应该 全面 检查股 骨 干骨折 是否合 并 同侧股 骨 颈 骨折 。 常 规 x线 片 难 以 明确 诊 断 。如 胫 骨 平 台骨折是一种复杂的关节 内骨折， 其诊断治疗原则 通常 以 X线平 片为 依据 ， 但 由于局部 解剖 复杂 ， X线 平片 常不 能准 确 、 立 体 、 全 面地 显示 骨折类 型及 移位 情况 l_ 。 骨折 处多块 骨重 叠致 骨折 不易识 别 。如 腕骨 大 多不规 则并相 互 关节 ， 在 不 同 X线 位 置均 有 重叠 ， 这 给诊 断带来 了一 定 困难 。 3 2 预 防措 施及 建议 3 2 1 严格按照医疗常规进行体格检查 4 1 例医疗事故中有 2 8例是因为医师的粗心造 成的， 医师没有按常规的骨科视触动量来查体、 询问 病 史等 是造 成事 故 的重要 原 因。这提 示只 要 医师 严 格遵守诊 查常规 ， 认 真询 问外 伤史 、 查体 、 阅读 x 片 ， 依 靠 目前 的检查 手段 ， 多数 骨科 的漏误 诊是 可 以 避免 的 。笔者 建议 ： 在合 适 的情 况下 ， 对骨 科骨 折外 伤患者施行“ 两次检查法” ， 即首先判断并处理致命 损伤， 然后再进行全身系统的检查 ， 以求发现所有的 损 伤 。 3 2 2 认 真阅读 X线 片 仔细查体是减少漏诊的关键 ， 认真准确 的读片 更是 每 个 骨 科 医 师 必 备 的 素 养 。通 过 对 案 例 的 分 析 ， 6例医疗事故是 由于放射科医师读 片不准确而 临 床 医师 自己没 有 读 片 导致 的 。为此 ， 医 师应 当科 学认真地进行影像学分析 ， 落实读片制度。在 x线 片 阅读 中要 按 照顺 序 ， 兼 顾 到 骨 和组 织 、 中 间 和 四 周 ， 还要 将 X 线 片 置于 不 同距 离 进 行 观 察 ， 对放 射 科报告可以作为参 考， 但是诊断一定要结合患者临 床的病史以及体征开展分析_ 6 。 3 2 3 提高医师素养 ， 合理应用先进的诊查手段 骨科 的专业 性强 ， 亚学 科分 支较 多 ， 目前 仅少 数 医 院进行 了详 细 的亚 专业 分 科 或 分组 ， 而大 多数 医 院的骨科 医师 需兼 顾 各 亚专 业 的 工作 ， 这 大 大增 加 了对骨科医师临床技 能的要求。所以， 骨科 医师必 须经过专科系统培训和临床实践 ， 在 自身的业务技 能 方面 不能有 丝 毫 的 松懈 。另一 方 面 ， 由于 创伤 骨 科 病人 大多先 在急 诊 室 就诊 ， 急 诊 医师 的诊 断 就显 得 非 常重要 ， 所 以急诊 骨科 的医师 ， 必须 要 由经验 丰 富 、 技 术可 靠 的医师担 当 。在 检查 方 面 ， 对 怀疑有 骨 折、 韧带损伤的部位， 如常规 x线片 、 查体等不能显 示 ， 则需采 用 C T、 MR I 或 骨扫 描等 其 它先 进 的诊 查 方法 ， 以发 现一 些常规 手段难 以发现 的损伤 。 3 2 4 关 注事 故高 发层 面 从结 果 可 以看 出 ， 二 级 医疗 机 构 发生 漏误 诊 骨 科医疗事故的概率高于其他等级医疗 机构 ， 同时二 级医疗机构发生医疗事故的严重程度也高于其他级 别 的 医疗 机 构 ； 主 治 医师 和 副 主任 医师 承 担 了 绝 大 部分的事故责任 ； 车祸伤、 外伤、 跌 倒伤是三大最主 要 的致 伤原 因 ； 漏 误诊 的部 位 以中 股 骨骨 折 发 生 的 漏 误 诊 事故 最 多 ； 患者 在 5 0 5 9年 龄段 的 医疗 事 故 案例最多。为此 ， 医疗卫生监管部门应加强对二级 医 院的监 管力度 ， 医院 自身也 要 重 视 对 骨科 主治 和 副主任医师的技能培训和进修学 习。同时， 医院在 收治病患时应对车祸伤、 外伤、 跌倒伤的骨科患者重 点关注 ， 诊疗要更加仔细 ， 加强护理， 以避免医疗事 故 的发 生 。 参 考文献 1 孔繁增 ， 白 日荣 ， 崔 志强 ， 等 2 5 4例 医疗 纠纷 鉴 定结 果分 析 J 中国医院管理 ， 2 0 1 1 ， 3 1 ( 2 ) ： 1 7 - 1 8 2 杨波 ， 杨兰馥 ， 董迎新 上海 市 6 5例骨科 医疗事故分 析 J 中 国医院管理报 ， 2 0 0 5 ， 2 5 ( 8 ) ： 3 9 4 1 3 连斌 ， 郭 雯琼 ， 杨志平 ， 等 医疗 风险 管理 方法 的现状 及 思考 J 现代 预防医学 ， 2 0 0 7 ， 3 4 ( 2 ) ： 3 8 9 3 9 4 4 胡广 刨伤骨科诊治失误 对策 M 北 京： 人 民生 出版社 ， 2 0 0 2 ： 2 7 0 - 2 7 1 5 黄安林 C T扫描并三维重建 在创伤骨科 中的应用 J 中国实 用医药 ， 2 0 0 9 ， 4 ( 1 ) ： 1 1 2 1 1 3 6 仲晓建 对急诊骨科漏诊 的分析 和应对 J 求 医问药 ： 下半 月 刊 ， 2 0 1 2 ， 1 0 ( 1 ) ： 1 7 0 1 7 0 ( 2 0 1 2 0 6 1 0 收 稿 ， 2 0 1 2 一 O 6 l 2 修 回 )