儿童感染后咳嗽.ppt

儿童感染后咳嗽儿童感染后咳嗽n急性咳嗽：p感冒p过敏性鼻炎、COPD急性加重等n亚急性咳嗽：p感染后感染后*p细菌性鼻窦炎、哮喘哮喘等n慢性咳嗽:pUCAS(PNDS)UCAS(PNDS)p哮喘哮喘pNAEB(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎）pGERDMelvin R,et al,“Overview of common causes of chronic cough”,Chest,06;129(S1):59-62咳嗽的病因学咳嗽的病因学 不明原因慢性咳嗽的定义不明原因慢性咳嗽的定义咳嗽症状持咳嗽症状持续4周以上周以上咳嗽是咳嗽是现有的主要症状有的主要症状无咯血无咯血有痰或无痰有痰或无痰胸部影像学正常胸部影像学正常无反复呼吸道感染疾病史无反复呼吸道感染疾病史儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断与治断与治疗指南（指南（试行）行）中中华儿科儿科杂志志2008年年2月第月第46卷第卷第2期期儿童慢性咳嗽病因分布的特点儿童慢性咳嗽病因分布的特点n病因随年病因随年龄而而发生生变化化n感染因素相感染因素相对较为常常见n异物吸入相异物吸入相对成人多成人多见n各地区各地区间可能存在差异可能存在差异Marchant,J.M.et al.Chest 2006;129:1132-1141儿童慢性咳嗽病因分布儿童慢性咳嗽病因分布自然缓解哮喘,GER,UACS迁延性细菌性支气管炎支 扩108n,3周平均年龄2.6岁湿咳:96.89%儿童咳嗽的病因学儿童咳嗽的病因学 袁大华，”儿童慢性咳嗽194例病因分析“，临床误诊误治，2006；19（11）：3031不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期年龄年龄病因病因婴儿期（婴儿期（3周的约占周的约占57和和28感染后咳嗽的机制感染后咳嗽的机制n感染后咳嗽的发病机制尚不清楚，可能是由于气道炎症所致。n机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）（或）纤毛柱状上皮毛柱状上皮细胞的胞的鳞状化生和（或）状化生和（或）持持续的气道炎症伴有的气道炎症伴有暂时的气道高反的气道高反应性。性。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期持续性气道炎症持续性气道炎症气道上皮受损气道上皮受损气道炎症气道炎症短暂性气道高反应性短暂性气道高反应性咳嗽受体高敏感状态咳嗽受体高敏感状态病原体感染后病原体感染后咳嗽咳嗽病毒感染对呼吸道的影响 急性炎症反应 支气管反应性增加（BHR）小气道功能改变 水肿和气道壁增厚 气道阻塞 神经支配异常 干扰M2受体功能 感觉C纤维 上皮屏障受损 中性内肽酶减少 中性粒细胞招募和激活 产生IL-8和LTB4 单核细胞和巨噬细胞 释放急性期细胞因子，如TNF-a 介质 LTC4和PGF2 肾上腺素能敏感性降低 粒细胞对异丙肾上腺素反应降低 ICAM-1受体上调 肺功能降低 气道壁改变 支气管缩窄 胆碱能反应增加 BHR受阿托品阻断 调节物质P 诱发神经源性炎症反应 促进胆碱能神经传递 对收缩剂的反应增强 最大反应增强 与气道炎症反应的相互作用 对过敏原反应增强 放大早期反应 增强晚期反应 增强过敏原穿透性 增强炎症反应瀑布 嗜酸粒细胞招募等 病毒粘附力增加 2型T细胞细胞因子强势分泌所致的抗病毒反应减弱 Nicola M et al;Pediatric respiratory Reviews;2003:184-192 呼吸道合胞病毒感染后低亲和力呼吸道合胞病毒感染后低亲和力M M受体密度及亲受体密度及亲和力显著增加，此过程持续至少和力显著增加，此过程持续至少3 3周周肺组织M受体在感染RSV后3天即出现受体最大结合容量(Bmax)增高，第7天达高峰。第21天仍与对照组差异显著肺组织M 受体在感染RSV后3天即出现受体平衡解离常数(Kd)值降低，第5天时达最低值。第21天仍与对照组差异显著平衡解离平衡解离（pmol/L）在接种）在接种后的变化后的变化*受体最大结合容量（受体最大结合容量（fmol/g pro）在接种后的变化在接种后的变化*病毒感染组与安慰剂组相比，P0.01田曼，赵德育，葛传生等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.MPMP感染与感染与cysLTscysLTs的关系的关系nMP感染患儿外周血嗜酸性粒细胞增多。感染患儿外周血嗜酸性粒细胞增多。nMP感染与尿感染与尿LTE4的关系的关系:MP感染组显著增高。感染组显著增高。因为检测尿因为检测尿LTE4水平可以用来反映人体水平可以用来反映人体cysLTs的产生水平。的产生水平。ncysLTs在在MP感染的发病机制中起一定作用，引感染的发病机制中起一定作用，引起气道的炎症反应。起气道的炎症反应。MPMP感染与感染与cysLTscysLTs的关系的关系小儿支原体肺炎白三烯水平及肺功能的变化.郭红.吉林大学硕士毕业论文感染后咳嗽的诊断感染后咳嗽的诊断n临床特征和床特征和诊断断线索索p近期有明确的呼吸道感染史近期有明确的呼吸道感染史p咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰p胸胸X线片片检查无异常无异常p肺通气功能正常（可出肺通气功能正常（可出现暂时性气道高反性气道高反应）p咳嗽通常具有自限性咳嗽通常具有自限性p排除其他原因引起慢性咳嗽排除其他原因引起慢性咳嗽 如果咳嗽如果咳嗽时间超超过8周，周，应注意排除其他注意排除其他诊断断儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期感染后咳嗽治疗感染后咳嗽治疗n n常为自限性常为自限性常为自限性常为自限性（症状持（症状持续38周甚至更周甚至更长最最终自愈）自愈）n n白三稀受体拮抗剂预防与治疗有效白三稀受体拮抗剂预防与治疗有效白三稀受体拮抗剂预防与治疗有效白三稀受体拮抗剂预防与治疗有效n n支气管扩张剂：支气管扩张剂：支气管扩张剂：支气管扩张剂：2 2 2 2受体激动剂或受体激动剂或受体激动剂或受体激动剂或MM受体阻滞剂可以应受体阻滞剂可以应受体阻滞剂可以应受体阻滞剂可以应用用用用n短期用抗短期用抗组胺胺H1n n对于有感染指证者，可使用适当抗生素对于有感染指证者，可使用适当抗生素对于有感染指证者，可使用适当抗生素对于有感染指证者，可使用适当抗生素n n糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素pp疗效尚未确定疗效尚未确定疗效尚未确定疗效尚未确定pp部分迁延性感染后咳嗽可短期口服或吸入糖皮质部分迁延性感染后咳嗽可短期口服或吸入糖皮质部分迁延性感染后咳嗽可短期口服或吸入糖皮质部分迁延性感染后咳嗽可短期口服或吸入糖皮质激素激素激素激素儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期MPMP感染后短暂性气道高反应性的治疗感染后短暂性气道高反应性的治疗n常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至12周周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈；急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈；n冷凝集试验阳性和冷凝集试验阳性和/或或MP-IgM滴度滴度1:160；或双份血清抗；或双份血清抗体滴度体滴度4倍升高；但滴度高低不是是否停大环内酯类抗生素倍升高；但滴度高低不是是否停大环内酯类抗生素的指标；的指标；n急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感染症状急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感染症状有效；有效；n慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素、支气慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素、支气管扩张剂、白三烯受体调节剂有效；管扩张剂、白三烯受体调节剂有效；n症状缓解后停药咳嗽不再反复发作。症状缓解后停药咳嗽不再反复发作。白三烯在感染后咳嗽的研究白三烯在感染后咳嗽的研究n白三白三烯烯被被证实证实在在调节调节支气管平滑肌支气管平滑肌紧张紧张和和产产生气道炎症方生气道炎症方面扮演重要角色。默克面扮演重要角色。默克实验实验室着重研究白三室着重研究白三烯烯在在调节调节气道气道平滑肌（平滑肌（ASM）细细胞功能方面的作用。胞功能方面的作用。应应用培养出的人用培养出的人ASM细细胞，胞，证实证实白三白三烯单烯单独存在独存在时对时对ASM细细胞的生胞的生长长影影响甚微，但当与生响甚微，但当与生长长因子因子联联合合时时，LTD4可可显显著增加促著增加促细细胞分裂胞分裂剂剂介介导导的的细细胞增殖。白三胞增殖。白三烯诱导烯诱导的肌的肌细细胞生胞生长长依依赖赖于白三于白三烯烯受体的活化。在受体的活化。在类类似的研究中，默克似的研究中，默克实验实验室室证实证实了了 和和干干扰扰素素选择选择性增加白三性增加白三烯诱导烯诱导的的ASM钙钙代代谢谢并促并促使使ASM生成。白三生成。白三烯烯受体拮抗受体拮抗剂剂（LTRAs）抑制）抑制LTD4介介导导的促生的促生长长。n1.Panettieri Jr RA,Tan EML,Ciocca V,Luttmann MA,Leonard TB,Hay DWP:Effects of LTD4 on human airway smooth muscle cell proliferation,matrix expression,and contraction in vitro:Differential sensitivity to cysteinyl leukotriene receptor antagonists.Am J Respir Cell Mol Biol 19:453-461,1998.n2.Amrani Y,Moore PE,Hoffman R,Shore SA,Panettieri Jr RA:IFN gamma modulates cysteinyl leukotriene receptor-1 expression and function in human airway myocytes.Am J Respir Crit Care Med 164:2098-2101,2001.白三烯在感染后咳嗽的研究白三烯在感染后咳嗽的研究n显显示白三示白三烯调节剂烯调节剂在减少干在减少干扰扰素介素介导导的气的气道平滑肌（道平滑肌（ASM）高反）高反应应性方面扮演非常性方面扮演非常重要的角色。由于病毒感染与干重要的角色。由于病毒感染与干扰扰素分泌素分泌相关，相关，LTRA可能可减少病毒可能可减少病毒诱发诱发的气道高的气道高反反应应性，以及病毒感染后的咳嗽性，以及病毒感染后的咳嗽综综合症方合症方面起作用。面起作用。n1.Panettieri Jr RA,Tan EML,Ciocca V,Luttmann MA,Leonard TB,Hay DWP:Effects of LTD4 on human airway smooth muscle cell proliferation,matrix expression,and contraction in vitro:Differential sensitivity to cysteinyl leukotriene receptor antagonists.Am J Respir Cell Mol Biol 19:453-461,1998.n2.Amrani Y,Moore PE,Hoffman R,Shore SA,Panettieri Jr RA:IFN gamma modulates cysteinyl leukotriene receptor-1 expression and function in human airway myocytes.Am J Respir Crit Care Med 164:2098-2101,2001.感染后咳嗽感染后咳嗽n感染后咳嗽是婴幼儿反复咳嗽最常见原因之一；n n咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起；咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起；咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起；咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起；n n对于感染后咳嗽可对症治疗；最终可以自愈；对于感染后咳嗽可对症治疗；最终可以自愈；对于感染后咳嗽可对症治疗；最终可以自愈；对于感染后咳嗽可对症治疗；最终可以自愈；n对于因病毒及支原体等感染引起的反复咳嗽，白三烯受体拮抗剂可以作为一个理想的选择；n对于超过12周咳嗽症状仍然仍不能缓解者，要注意排除其他疾病。儿童慢性咳嗽的规范化治疗儿童慢性咳嗽的规范化治疗n慢性咳嗽的治疗原则是病因治疗慢性咳嗽的治疗原则是病因治疗n如病因不明，则对症治疗如病因不明，则对症治疗n如治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估如治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期