Brugada波的向量图诊断及产生机制的重新认识ppt课件.ppt

Brugada波的向量图诊断波的向量图诊断 及产生机制的重新认识及产生机制的重新认识 广西医科大学三附院广西医科大学三附院南宁市第二人民医院南宁市第二人民医院 陈有昌陈有昌 随着近十多年来国内对随着近十多年来国内对Brugada综综合征的深入报道，大家对合征的深入报道，大家对Brugada波的诊波的诊断与产生机制有了更进一步的认识。本文断与产生机制有了更进一步的认识。本文在探讨在探讨Brugada波的向量图特征的同时，波的向量图特征的同时，试图从不同层面胸导联心电图与向量图特试图从不同层面胸导联心电图与向量图特征的角度对征的角度对Brugada波的产生机制做出自波的产生机制做出自己的解释。己的解释。1 Brugada波的心电图特征波的心电图特征 早在早在1992年由年由Pedro Brugada和和Joseph Brugada首次报道，首次报道，Brugada波的心电图特征波的心电图特征是右胸前导联是右胸前导联J波和波和ST段抬高及类右束支阻滞，段抬高及类右束支阻滞，随后也有学者定义为：随后也有学者定义为：Brugada波表现为右胸波表现为右胸V1V3导联的类右束支阻滞、导联的类右束支阻滞、ST段抬高和段抬高和T波波倒置三联征。并把倒置三联征。并把Brugada波分为三型：波分为三型：1型特型特征是征是V1V3导联导联ST段下斜型抬高呈三角形，段下斜型抬高呈三角形，T波倒置，或称穹窿型；波倒置，或称穹窿型；2型特征是型特征是V1V3导联导联ST段凹面向上型抬高呈马鞍型段凹面向上型抬高呈马鞍型，T波不倒置或波不倒置或双向，或称马鞍型双向，或称马鞍型；3型特征是型特征是V1V3导联导联ST段中间部分有切迹，段中间部分有切迹，T波不倒置，或称低马鞍或波不倒置，或称低马鞍或低穹窿型。低穹窿型。作作者者“用不同层面的胸部心电图与心电向量用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究（图分析波的研究（中华中华 医学研究杂志（医学研究杂志（2002：2（7）：）：586588）”中把中把V1V3导联出现明显的终末导联出现明显的终末R波，但波，但又与一般右束支阻滞的心电图特征不符、电压又与一般右束支阻滞的心电图特征不符、电压0.3mV的终末的终末R波统称大波统称大J波。并且使用三至四波。并且使用三至四个层面胸导联心电图进行研究后发现：有大个层面胸导联心电图进行研究后发现：有大J波波或或Brugada波者常规心电图右束支样终末波者常规心电图右束支样终末R波可波可出现在出现在V1V3导联中某一个或二个导联，有时导联中某一个或二个导联，有时V1V3导联均可以出现，而上导联均可以出现，而上1、2肋间右束支肋间右束支样终末样终末R波可向两侧扩展到波可向两侧扩展到V4及及V3R导联，导联，包括包括电压电压r。右。右束支样终末束支样终末r波降支大部分不在正常波降支大部分不在正常QRS范围范围内，属于下斜型内，属于下斜型ST段抬高，符合段抬高，符合Brugada波心波心电图特征。其中上电图特征。其中上1肋间肋间V1导联导联T波低平，波低平，V2正正向，符合向，符合III型型Brugada波；而上波；而上2肋间肋间V1、V2导联导联T波浅倒置，符合波浅倒置，符合型型Brugada波。波。这幅常规这幅常规ECG符合符合型型ERS，而上，而上1、2肋间肋间V1V3导联有导联有Brugada波，波，V4V6导联仍符合导联仍符合型型ERS。同一个患者的终末。同一个患者的终末向量在不同层面及同一个层面有两种不同向量在不同层面及同一个层面有两种不同的的ECG表现，需要考虑两者的产生机制是表现，需要考虑两者的产生机制是一致的。一致的。图图8 三个层面的正三个层面的正交交ECG的叠加图的叠加图常规导联与上常规导联与上1肋肋间正交心电图符合间正交心电图符合早期复极综合征，早期复极综合征，划分划分QRS波终点波终点-J点与一般心电图相点与一般心电图相同。上同。上2肋间肋间Z轴有轴有宽大的终末宽大的终末R波，波，划分划分QRS终点只能终点只能划到划到X、Y轴最后轴最后回到基线处为准。回到基线处为准。这幅图上这幅图上2肋间划肋间划得不够准确。得不够准确。图图8是图是图7患者三个层面的正交心电图的叠加图，患者三个层面的正交心电图的叠加图，该图也显示不同层面的该图也显示不同层面的P-QRS-T波宽度有差别，波宽度有差别，Z轴轴的终末的终末R波电压逐个肋间层面有所增高，时限也逐渐波电压逐个肋间层面有所增高，时限也逐渐增宽。以上增宽。以上2肋间肋间Z轴的终末轴的终末R波电压、时限最宽，波电压、时限最宽，与图与图7在上在上1肋间心电图的肋间心电图的V1V3导联终末导联终末R波电压波电压明显增高、时限增宽相符。明显增高、时限增宽相符。图图9 局限于局限于1、2肋间层面的肋间层面的Brugada波三个层面的向量图波三个层面的向量图 图图9是是7患者三个层面的向量图。该图也显示患者三个层面的向量图。该图也显示出不同层面的出不同层面的P环、环、QRS环及环及T环的形态、面积、环的形态、面积、最大向量的电压与方位都有不小的差别，特别是最大向量的电压与方位都有不小的差别，特别是终末向量的形态、方位与电压有较大差别。终末向量的形态、方位与电压有较大差别。横面横面QRS环终末向量部分均起于左后，跨环终末向量部分均起于左后，跨X轴，止于轴，止于左前。其横面常规导联与上左前。其横面常规导联与上1肋间肋间QRS环终末向环终末向量呈量呈S形，形，S形下凸分别指向左前形下凸分别指向左前+30和和+42。终末向量的前向力分别为终末向量的前向力分别为0.05 mV(2 mm)、0.1 mV(4 mm)；左向力分别为；左向力分别为0.1 mV(4 mm)、0.125 mV(5 mm)。其。其QRS均不闭合，均不闭合，O-J向量分向量分别为别为0.04 mV(1.5 mm)和和0.062 5mV(2.5 mm)，符合符合ERS的心电图特征。这就是常规的心电图特征。这就是常规ECG与下与下1肋间心电图的肋间心电图的V3V5导联有明确的导联有明确的J波的原因所波的原因所在。在。上上2肋间终末向量呈尖角形，向后偏右方肋间终末向量呈尖角形，向后偏右方向接近向接近170度角反折，尖角指向约度角反折，尖角指向约+68，且明，且明显靠前，前向力达到显靠前，前向力达到0.225 mV(9 mm)，左向，左向力仅力仅0.087 5 mV(3.5 mm)，从而使，从而使ECG在上在上1肋间肋间V1V3导联表现出右束支样终末导联表现出右束支样终末R波，波，V4V6导联仍表现出导联仍表现出ERS特征。特征。从右侧面看，从右侧面看，3各面的终末向量由后向前各面的终末向量由后向前稍偏上方运行，与稍偏上方运行，与Z轴走向基本一致。其中上轴走向基本一致。其中上1、2肋间均有肋间均有J向量，以上向量，以上2肋间比较明显。上肋间比较明显。上2肋肋间的间的J向量则由前上向下偏后方向运行，部分向量则由前上向下偏后方向运行，部分跨越前下。跨越前下。其横面其横面T环最大向量均指向左前，但不同层面环最大向量均指向左前，但不同层面T环指向角环指向角度有差别。常规导联与上度有差别。常规导联与上1肋间肋间T环最大向量与环最大向量与X轴夹角轴夹角分别约为分别约为+50与与+30，故下，故下1肋间与常规导联心电图的肋间与常规导联心电图的V1V3导联导联T波正向；而上波正向；而上2肋间肋间T环与环与X轴夹角稍轴夹角稍+30，与，与V1导联轴接近垂直，故上导联轴接近垂直，故上1肋间层面心电图的肋间层面心电图的V1导联导联T波低平。波低平。图图9的上的上2肋间层面向量图横面肋间层面向量图横面QRS环有较明显的环有较明显的终末终末R向量，向量，T环在横面也呈倒置的吊钩样，有明确的环在横面也呈倒置的吊钩样，有明确的J向量，只是电压较低、时限较短而已。基本符合向量，只是电压较低、时限较短而已。基本符合Brugada波的波的VCG特征。特征。4 Brugada波产生机制的重新认识波产生机制的重新认识 从以上有关从以上有关Brugada波的波的VCG特征分析及作特征分析及作者既往对者既往对J波研究有关资料可以看到，波研究有关资料可以看到，Brugada波波向量图的横面向量图的横面QRS环之后有明确与正常环之后有明确与正常T环（环（T波波对应部分）构成吊钩样的对应部分）构成吊钩样的J向量（图向量（图5、图、图6）。该）。该J向量与向量与ECG的的V1、V2导联右束支样终末导联右束支样终末R波降波降支支J点后部分向对应，多数在左前上，少数在左前点后部分向对应，多数在左前上，少数在左前下。不同患者的下。不同患者的J向量形态、时限长短不同，时限向量形态、时限长短不同，时限长者可达到长者可达到60100 ms，约占正常，约占正常ST段时程段时程80%左右（图左右（图4、图、图5），个别时限明显长，个别时限明显长，右束右束支样终末支样终末R波降支终点超越波降支终点超越ST段时程接近段时程接近T波的波的顶点或超越顶点或超越T波顶点，占据了正常波顶点，占据了正常T波升支全部至波升支全部至降支小部分（图降支小部分（图1-上、图上、图2）。）。J向量一般由前上向后向下方向运行，部分向量一般由前上向后向下方向运行，部分在前下为主。在前下为主。J向量之前终末向量部分，不论这向量之前终末向量部分，不论这部分向量是在右前上为主（图部分向量是在右前上为主（图5右右-可能伴右束支可能伴右束支传导阻滞），还是在左前上为主（图传导阻滞），还是在左前上为主（图5左左-不伴右不伴右束支传导阻滞），其运行基本上呈向前、向下、束支传导阻滞），其运行基本上呈向前、向下、向后（反折）方向运行。没有向后反折向量，即向后（反折）方向运行。没有向后反折向量，即使有明显的前向力在对应层面使有明显的前向力在对应层面ECG上上V1V3导导联只能表现为联只能表现为J点抬高，而不形成终末点抬高，而不形成终末R波，如波，如后面图后面图10-III型左束支阻滞患者型左束支阻滞患者常规常规VCG横面横面QRS环前向力达到环前向力达到0.4mV（8mm/20mm/1mV-如做上如做上1肋间前向力会更大），其肋间前向力会更大），其V1V3导联仅导联仅表现为表现为J点抬高点抬高0.3-0.4mV，无右束支样终末，无右束支样终末R波。波。图10 左束支阻滞ECG与VCG 一般一般Brugada波右束支样终末波右束支样终末R波的顶点，波的顶点，即正交心电图的即正交心电图的Z轴轴R波的顶点不是波的顶点不是QRS波（环）波（环）的终点，约有的终点，约有83.3%在在QRS波（环）终点（波（环）终点（J点）点）在终末在终末R波的顶点之后波的顶点之后，这就是说明这就是说明大部分大部分Brugada波患者正交心电图的波患者正交心电图的Z轴终末轴终末R波全部波全部升支与降支初始部分是心室基底部正常除极所形升支与降支初始部分是心室基底部正常除极所形成终末向量。成终末向量。没有这部分指向前上的终末向量没有这部分指向前上的终末向量也没有右束支样终末也没有右束支样终末R波或波或Brugada波。波。心电向量图指向前上的终末心电向量图指向前上的终末R向量与向量与RBBB指向右前的终末向量有所不同，作者观察到符合指向右前的终末向量有所不同，作者观察到符合Brugada波向量图诊断的患者波向量图诊断的患者QRS环有一半多环有一半多终末传导延缓终末传导延缓30ms，而且终末，而且终末R向量主要分布向量主要分布在左前为主，不符合在左前为主，不符合RBBB的向量图特征的向量图特征。仅有。仅有约一小半患者约一小半患者QRS环在右前部分终末传导延缓达环在右前部分终末传导延缓达到到30-40ms，考虑伴，考虑伴RBBB，但也不像，但也不像RBBB那那样在右前形成典型的终末附加环（图样在右前形成典型的终末附加环（图5-右）。故右）。故在体表心电图上多数在体表心电图上多数Brugada波没有像波没有像RBBB那那样除右胸导联外的其他导联样除右胸导联外的其他导联QRS终末部分明显宽终末部分明显宽钝的情况钝的情况，常常是常常是I、V5导联连导联连S波都没有。波都没有。这部分明显指向前上的终末这部分明显指向前上的终末R向量来自哪里？向量来自哪里？正常人心室除极形成的正常人心室除极形成的QRS环或没有前向力，或环或没有前向力，或虽有前向力而没有向后反折终末向量或虽有前向力而没有向后反折终末向量或J向量，向量，QRS环环终末向量走向与终末向量走向与T环的离心支走向一致，所以右胸导联环的离心支走向一致，所以右胸导联没有终末没有终末R波而呈波而呈rS型伴型伴J点抬高点抬高(如图如图14）。而有明）。而有明显终末显终末R波的右束支阻滞患者，由于右束支传导延缓，波的右束支阻滞患者，由于右束支传导延缓，右心室主体部分除极尚未结束左心室就已经结束除极，右心室主体部分除极尚未结束左心室就已经结束除极，由于无对抗向量，加上右心室位于左心室右前，其除极由于无对抗向量，加上右心室位于左心室右前，其除极自然产生明显指向右前为主的前向力。当右室除极结束自然产生明显指向右前为主的前向力。当右室除极结束后，心室其它部位早已除极结束，右室心肌与其它心肌后，心室其它部位早已除极结束，右室心肌与其它心肌间的电位差迅速消失，指向右前的前向力自然消失，因间的电位差迅速消失，指向右前的前向力自然消失，因而也在而也在Z轴形成明显的终末轴形成明显的终末 R向量向量，X轴有明显增宽的轴有明显增宽的S向量，体现在向量，体现在ECG则表现为右胸导联明显的终末则表现为右胸导联明显的终末R波，波，I、V5导联明显增宽的导联明显增宽的S波，其它导联波，其它导联QRS也表现出终也表现出终末部分明显增宽挫折。末部分明显增宽挫折。图图11 右束支阻右束支阻滞心电图、正交滞心电图、正交心电图叠加图心电图叠加图与与心电向量图。心电向量图。Brugada波或大波或大J波患者的心室除极为何会出现波患者的心室除极为何会出现明显向前力并有反折向量呢？作者认为心室除极终末明显向前力并有反折向量呢？作者认为心室除极终末传导延缓的部位在心室基底部传导延缓的部位在心室基底部，特别是包括室上嵴在，特别是包括室上嵴在内的右心室基底部，而不是右束支主干及分支部分。内的右心室基底部，而不是右束支主干及分支部分。包括室上嵴在内的右心室基底除极延缓，当其除极时包括室上嵴在内的右心室基底除极延缓，当其除极时没有与其它向量相对抗，从而产生明显指向前上的终没有与其它向量相对抗，从而产生明显指向前上的终末末R向量。由于右心室基底室上嵴等最后除极处位于向量。由于右心室基底室上嵴等最后除极处位于人体中轴线（人体中轴线（V1、V2之间）偏左之间）偏左偏前偏前，其除极产生，其除极产生的向量自然由右后下指向左前上，主要反映在的向量自然由右后下指向左前上，主要反映在Z轴终轴终末部分，使正交心电图在末部分，使正交心电图在Z轴出现终末轴出现终末R波，横面波，横面QRS环的终末环的终末R向量出现在左前向量出现在左前、常规心电图主要在常规心电图主要在中线以左的中线以左的V2导联导联J波波最最明显明显。所以，我认为目前一。所以，我认为目前一些学者提出的些学者提出的Brugada波的形成与右室传导延缓密切波的形成与右室传导延缓密切相关而非早期复极的观点是正确的。相关而非早期复极的观点是正确的。Brugada波心电向量图横面波心电向量图横面QRS环的终末环的终末R向向量反折前部分向量就开始偏下运行，量反折前部分向量就开始偏下运行，J点后部分终末点后部分终末向量与向量与J向量运行方向也向后偏下方向运行向量运行方向也向后偏下方向运行，为何多，为何多数数Brugada波患者波患者VCG的横面的横面QRS环在上环在上1或或2肋间肋间终末终末R向量反而比下向量反而比下1肋间增高？这也是与终末肋间增高？这也是与终末R向向量的形成机制有关的问题。量的形成机制有关的问题。图图12 四例常规心电向量四例常规心电向量图或上图或上1肋间向量图放大图，肋间向量图放大图，其终末向量后面部分均表现其终末向量后面部分均表现为向下偏后方向运行。为向下偏后方向运行。作者认为作者认为QRS环最终末部分运行方向向前环最终末部分运行方向向前向下，对于高向下，对于高1个肋间记录部位来说，远离了该个肋间记录部位来说，远离了该向量或与该向量夹角加大了，即使是同样大的向量或与该向量夹角加大了，即使是同样大的向量，投影在高向量，投影在高1肋间导联轴上的向量必然减小。肋间导联轴上的向量必然减小。而实际上而实际上Brugada波几乎每一例向量图横面波几乎每一例向量图横面QRS环环終終末末R波上波上1肋间层面（第四肋间）比肋间层面（第四肋间）比常规常规Frank导联（第五肋间）高，上导联（第五肋间）高，上2肋间层面肋间层面（第三肋间）又（第三肋间）又比上比上1肋间层面高。如果没有上肋间层面高。如果没有上1肋间电极相应部位心肌除极产生新的向前向量肋间电极相应部位心肌除极产生新的向前向量补充与叠加补充与叠加，其向前向量的电压只会减小，不，其向前向量的电压只会减小，不会增大。会增大。记录常规胸导联心电图时记录常规胸导联心电图时V1、V2导联的电导联的电极放置在第四肋间层面，极放置在第四肋间层面，V2导联下面正对心室导联下面正对心室主体近基底部位，上主体近基底部位，上1肋间层面胸导联心电图的肋间层面胸导联心电图的V2下面正对心室基底部室间隔及室上嵴及肺动下面正对心室基底部室间隔及室上嵴及肺动脉圆锥附近，而上脉圆锥附近，而上2肋间胸导联心电图的肋间胸导联心电图的V2下面下面则正对肺动脉根部。所以，上则正对肺动脉根部。所以，上1、2肋间右束支样肋间右束支样R波电压明显增高的原因必然与心室基底部室上波电压明显增高的原因必然与心室基底部室上嵴及肺动脉圆锥，甚至还有肺动脉根部等心肌参嵴及肺动脉圆锥，甚至还有肺动脉根部等心肌参与的除极伴明显传导延缓产生的前向力有关。与的除极伴明显传导延缓产生的前向力有关。图图13 胸导联心电图电极与心脏部位关系图胸导联心电图电极与心脏部位关系图 Brugada波的右束支样终末波的右束支样终末R波降支终点超越了正波降支终点超越了正常的常的ST段，到达段，到达T波顶峰附近而与波顶峰附近而与T波重叠（图波重叠（图1、2及附及附加图加图3），而该），而该ECG的的T波并没有明显异常，也是不好用波并没有明显异常，也是不好用2相早期复极来解释右束支样相早期复极来解释右束支样R波形成机制理由之一。因波形成机制理由之一。因为为2相早期复极能产生电压这么高、时限这么长的复极向相早期复极能产生电压这么高、时限这么长的复极向量，起码有相当大一部分心肌发生量，起码有相当大一部分心肌发生2相早期复极。这么多相早期复极。这么多心肌在心肌在2相提早复极后必然出现这部分心肌的相提早复极后必然出现这部分心肌的3相复极也相复极也提前；这样整个心室复极不同步，其心电图的提前；这样整个心室复极不同步，其心电图的T波必然有波必然有显著的切迹或畸形，而事实上绝大多数显著的切迹或畸形，而事实上绝大多数Brugada波的波的T波波并没有明显的切迹与畸形。并没有明显的切迹与畸形。Brugada波的右束支样终末波的右束支样终末R波能超越了正常的波能超越了正常的ST段，也说明向量图上的段，也说明向量图上的J向量并向量并不完全是心电图上的不完全是心电图上的ST段对应的向量，而是段对应的向量，而是ST向量与心向量与心室基底部除极延迟伴显著除极延缓产生的指向前上的向室基底部除极延迟伴显著除极延缓产生的指向前上的向量的综合。量的综合。近年童鸿近年童鸿在在“第第43课课J波综合征由复极还是除极机制所致波综合征由复极还是除极机制所致一个争论的问题一个争论的问题.心电图学杂志心电图学杂志 2011:30（4）：）：367”报道用心电图、报道用心电图、心电心电向量图向量图和体表电位标测和体表电位标测3种无创方法结合缓脉灵试验的资料种无创方法结合缓脉灵试验的资料也显示也显示出出Brugada波的形成与复极异常无关，支持与右室终末波的形成与复极异常无关，支持与右室终末传导延缓相关，心室复极还是一致的。所以笔者认为，用室上传导延缓相关，心室复极还是一致的。所以笔者认为，用室上嵴、肺动脉圆锥等心室基底部最后除极处出现除极延迟，并伴嵴、肺动脉圆锥等心室基底部最后除极处出现除极延迟，并伴明显终末传导延缓，来解释明显终末传导延缓，来解释Brugada波的产生机制符合实际情波的产生机制符合实际情况。这种观点并不影响用况。这种观点并不影响用2相期心外膜心肌瞬间外向钾电流相期心外膜心肌瞬间外向钾电流（Ito）增强、形成）增强、形成2相折返来解释相折返来解释BRS患者及所谓缺血型患者及所谓缺血型J波患波患者产生室速、室颤的机制。心室基底部室上嵴等处最后除极生者产生室速、室颤的机制。心室基底部室上嵴等处最后除极生成成J向量时心室其它部位早已除极结束，局部形成明显电位差，向量时心室其它部位早已除极结束，局部形成明显电位差，可以诱发室速、室颤的发生。可以诱发室速、室颤的发生。也有学者认为早复极综合征的电生理机制也有学者认为早复极综合征的电生理机制是心室壁三层心肌问存在电压梯度，而不是动作是心室壁三层心肌问存在电压梯度，而不是动作电位时限的离散。电位时限的离散。Brugada综合征和急性冠脉综合征和急性冠脉综合征的综合征的ST段抬高，不能用经典的损伤电流概段抬高，不能用经典的损伤电流概念来解释。某个早复极综合征和念来解释。某个早复极综合征和 Brugada综合综合征患者是否发生室速、室颤取决于它们对动作电征患者是否发生室速、室颤取决于它们对动作电位时限的影响，对于位时限的影响，对于 Brugada综合征，动作电综合征，动作电位时限明显缩短，可经位时限明显缩短，可经2相折返机制介导相折返机制介导R on T室早而诱发室颤。室早而诱发室颤。总之，早复极综合征和总之，早复极综合征和Brugada波的产生机波的产生机理还没有完全明确，是否会诱发室速、室颤，何理还没有完全明确，是否会诱发室速、室颤，何种情况下会出现室速、室颤还是不清楚。种情况下会出现室速、室颤还是不清楚。5、Brugada波分型问题波分型问题 据一些文献报道据一些文献报道型型Brugada波有诊断意波有诊断意义，义，、型型Brugada波没有特殊意义，但使波没有特殊意义，但使用钠通道阻滞剂能诱发出用钠通道阻滞剂能诱发出型型Brugada波改变波改变的有意义，好像还没有具体的研究资料佐证。的有意义，好像还没有具体的研究资料佐证。其实，看似其实，看似型或型或型的型的Brugada波，其上波，其上1、2肋间肋间ECG却又符合却又符合型型Brugada波（图波（图3）。）。因此分型的意义与如何分法值得进一步研究。因此分型的意义与如何分法值得进一步研究。6 CP、ERS与与Brugada波之间的关系波之间的关系 目前很多学者认为心电图具有目前很多学者认为心电图具有J波特征的临波特征的临床症候群包括床症候群包括 Brugada综合征、特发性室颤、综合征、特发性室颤、急性冠脉综合征的超急期和急性冠脉综合征的超急期和早期早期复极综合征复极综合征，统，统称为称为J 波综合征。笔者认为室上嵴图形也应该包波综合征。笔者认为室上嵴图形也应该包括在内括在内。通过本文对。通过本文对室上嵴图形与室上嵴图形与J波相关心电波相关心电图图与与向量图向量图特征讨论分析，不难得出特征讨论分析，不难得出室上嵴图形室上嵴图形的的r(R)波与波与J波综合征的波综合征的J波的形成机制是相同波的形成机制是相同或相似的。或相似的。此外，作者在此外，作者在“用不同层面的胸部心电图与用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究心电向量图分析波的研究.中华中华 医学研究杂志，医学研究杂志，2002：2（7）：）：586588”J波研究资料提到的波研究资料提到的5例慢性支气管例慢性支气管炎急性发作及急性阑尾炎伴发热患者，在心率较炎急性发作及急性阑尾炎伴发热患者，在心率较快时出现典型快时出现典型Brugada波，而炎症消失、术后、波，而炎症消失、术后、或退热后心律减慢转为或退热后心律减慢转为CP或正常或正常ECG（图（图1），），以及本文图以及本文图10常规导联常规导联ECG表现为表现为II型型ERS，而，而上上1、2肋间肋间V1V3导联出现典型的导联出现典型的Brugada波，波，均说明均说明CP、ERS与与Brugada波的产生机制也是波的产生机制也是相似的，都与心室基底部最后除极或存在局部除相似的，都与心室基底部最后除极或存在局部除极延迟有关。只是，心室基底部最后除极部位、极延迟有关。只是，心室基底部最后除极部位、除极延缓程度不同而已。除极延缓程度不同而已。室上嵴图形主要是室上嵴（可能还包括肺室上嵴图形主要是室上嵴（可能还包括肺动脉圆锥）除极延迟产生的指向前上的终末向量动脉圆锥）除极延迟产生的指向前上的终末向量所形成有关；早复征是整个心室基底部除极产生所形成有关；早复征是整个心室基底部除极产生的指向左前上或左前下的终末向量所形成，可能的指向左前上或左前下的终末向量所形成，可能无除极延迟与除极延缓。如无除极延迟与除极延缓。如II型型ERS同时伴同时伴V1V3导联明显终末导联明显终末R波，则考虑同时合并室上嵴波，则考虑同时合并室上嵴除极延迟；而除极延迟；而Brugada波的形成，除与室上嵴、波的形成，除与室上嵴、肺动脉圆锥处局部明显除极延缓有关肺动脉圆锥处局部明显除极延缓有关外外，可能与，可能与附近大血管根部（肺动脉、主动脉等）也同时出附近大血管根部（肺动脉、主动脉等）也同时出现除极向量有关现除极向量有关，所以其终末延缓时限很长，部，所以其终末延缓时限很长，部分达到分达到100ms，远远大过一般右束支传导阻滞的，远远大过一般右束支传导阻滞的终末传导延缓时间。终末传导延缓时间。至于冠心病、心肌梗死患者早期复极综合至于冠心病、心肌梗死患者早期复极综合征检出率增加（有所谓缺血性征检出率增加（有所谓缺血性J波之说），炎症波之说），炎症发热患者、低温患者可以出现典型发热患者、低温患者可以出现典型Brugada波。波。笔者认为可能与心肌梗死、缺血、炎症毒素和低笔者认为可能与心肌梗死、缺血、炎症毒素和低温都使浦氏纤维本来就稀疏的室上嵴与肺动脉圆温都使浦氏纤维本来就稀疏的室上嵴与肺动脉圆锥等处心肌更容易出现除极延迟或伴明显除极延锥等处心肌更容易出现除极延迟或伴明显除极延缓有关缓有关，从而使其，从而使其J波发生率增加，甚至出现波发生率增加，甚至出现Brugada波。波。室上嵴图形、早期复极综合征及室上嵴图形、早期复极综合征及Brugada波波的产生机理与临床意义目前上还不是很明确，但的产生机理与临床意义目前上还不是很明确，但是早期复极综合征及是早期复极综合征及Brugada波作为恶性心律失波作为恶性心律失常高危因素已为临床所重视常高危因素已为临床所重视，需要进一步深入研，需要进一步深入研究。其次，究。其次，Brugada波不等于波不等于 Brugada综合征，综合征，有资料有资料显示两者比例为显示两者比例为1:14 13，确诊，确诊Brugada综综合征患者也仅合征患者也仅60%有典型有典型Brugada波波13。也许。也许Brugada波就像临床波就像临床“发热发热”一样，是很多疾病一样，是很多疾病都可能出现的临床都可能出现的临床ECG表现之一。表现之一。不是所有早期复极综合征、不是所有早期复极综合征、Brugada波患波患者都会有室速、室颤等恶性心律失常发生。很多者都会有室速、室颤等恶性心律失常发生。很多年轻的医师，特别是基层医院的医师，看到年轻的医师，特别是基层医院的医师，看到V1V3导联有右束支样终末导联有右束支样终末R波就诊断波就诊断 Brugada综合征是不恰当的。有条件并在病人合作的情况综合征是不恰当的。有条件并在病人合作的情况下，建议做基因检测、药物和电生理诱发检查，下，建议做基因检测、药物和电生理诱发检查，以明确诊断，并及采用有效的预防或治疗手段，以明确诊断，并及采用有效的预防或治疗手段，这样对改善预后有着重要意义意义。这样对改善预后有着重要意义意义。参参 考考 文文 献献1 刘子文主编刘子文主编.临床心电学辞典临床心电学辞典.第第1版版.武汉武汉.湖北科学技术出版社湖北科学技术出版社.1998；3，181，346，413，4222 陈琪陈琪.室上嵴图型室上嵴图型.临床心电学杂志，临床心电学杂志，2007：3（16）；）；2383.宁英奇，孙淑煤，宁国贤，等宁英奇，孙淑煤，宁国贤，等.室上嵴图型在心电向量图的表现及意义室上嵴图型在心电向量图的表现及意义.黑龙江医药科学，黑龙江医药科学，2008；4（31）：）：464 陈有昌陈有昌,陈汉华陈汉华,陈青萍陈青萍,等等.用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究.中华中华 医学医学研究杂志，研究杂志，2002：2（7）：）：5865885 陈有昌，陈汉华陈有昌，陈汉华,陈青萍陈青萍,等等.胸导联心电图终末胸导联心电图终末R产生机理的研究产生机理的研究.实用心电学杂志，实用心电学杂志，2002：2（11）；）；89,906 苏哲坦苏哲坦.早期复极综合征临床研究进展早期复极综合征临床研究进展.心血管病学进展，心血管病学进展，1990,11（4）：）：307 刘元生刘元生.早复极综合征与早复极综合征与Brugada综合征综合征.临床心电学杂志，临床心电学杂志，2010：19(5)；3338 王现青，王现青，严干新，崔长琮严干新，崔长琮.J波综合征波综合征.实用诊断与治疗杂志，实用诊断与治疗杂志，2008：22（5）：）：360-3629 童鸿童鸿.第第43课课J波综合征由复极还是除极机制所致波综合征由复极还是除极机制所致一个争论的问题一个争论的问题.心电图学杂志，心电图学杂志，2011:30（4）：）：36710 邱丕凡，赵兴洲，徐金鹏，等邱丕凡，赵兴洲，徐金鹏，等.临床心电向量学临床心电向量学.第第1版版.石家庄：河北科学技术出版社，石家庄：河北科学技术出版社，2009：134 11 郭继鸿郭继鸿.郭继红郭继红.Brugada波与波与Brugada综合征（上、下）综合征（上、下）.中国医学论坛报中国医学论坛报,2009；11月月 ,16-19日日12 陶物华，刘国平，胡大一，等陶物华，刘国平，胡大一，等.Brugada综合征的心电图改变、诊断、鉴别诊断及机制综合征的心电图改变、诊断、鉴别诊断及机制，心，心电学杂志，电学杂志，2012:4（21）：）：21113 方丕华，张澍主编方丕华，张澍主编.中国心电图经典与进展中国心电图经典与进展.北京：人民军出版社北京：人民军出版社.第一版第一版.2010:；442 这课就讲到这里这课就讲到这里 谢谢大家谢谢大家 附加附加图图1-Brugada波波-30导联心电图与上导联心电图与上1肋间层面向量图肋间层面向量图附加附加图图2-Brugada波波-36导联心电图与上导联心电图与上2肋间层面向量图肋间层面向量图附加附加图图3-Brugada波波-常规导联与上常规导联与上1、2肋间肋间V1-V3导联，导联，终末终末R波降支达到或超越波降支达到或超越T波顶峰，心肌波顶峰，心肌2相、相、3相复极相复极都提早？都提早？附加附加图图4-I型早复征型早复征36导联心电图与上导联心电图与上2肋间层面向量图肋间层面向量图 上上1、2肋间肋间J点后仍然有下斜型点后仍然有下斜型ST段段-诊断诊断Brugada吗吗？附加附加图图5 -30导联心电图与上导联心电图与上2肋间层面向量图肋间层面向量图 网友文善村提供网友文善村提供-算什么？算什么？附加附加图图6-三个层面三个层面18导联心电图与常规导联向量图导联心电图与常规导联向量图-算什么？算什么？