内镜下粘膜剥离术(ESD)护理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内镜下粘膜剥离术（,ESD,）患者的护理,涟水县人民医院消化科,马智慧,2016-11-04,Flex,TT,Knives for ESD,主要内容,ESD术患者病例资料,ESD手术,ESD手术前,、术,后护理,ESD术,患者病例资料,病例资料,患者程某，男性，61岁，退休教师,主诉：“上腹部疼痛五月”于2015-05-04入我院,我院胃镜（2016-10-23）：食管病变,病理：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变,查体：无阳性体征,既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可,内镜检查（,2016-10-23,）,胃镜：食管距门齿,22-25cm,粘膜粗糙，表面糜烂,碘染：病变处花斑样不染色粘膜，占,2/3,周,辅助检查,血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标,超声内镜（,2015-05-04,）：粘膜层增厚，粘膜下层完整，固有肌层完整,胸部,CT,：食管上段管壁稍增厚,食管解剖,内镜诊断,部位：食管上段右后壁,分型：0-IIc+IIa型,深度：EP/LPM(M1或M2),中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014，北京）,早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：,-病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；,-食管黏膜重度异型增生,治疗措施,给予食管病变ESD治疗,由于患者病变范围较大，易出现术后食管狭窄,充分沟通后，签署知情同意书,病理诊断,食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小2.0cm,1.4cm，垂直切缘和水平切缘（,），脉管（,）、,N,（,）,100,200,术后医嘱,术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗,第二天进食流质,第四天出院,术后随访,术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查发现食管狭窄,我科针对,ESD,术后狭窄的处理方法：内镜下小探条扩张,+,支架置入,内镜粘膜下剥离术,（,ESD,）,ESD适应证,2cm 黏膜巨大平坦病变,消化道早癌及癌前病变：包括中度异型增生、原位癌、腺瘤伴中度异型增生、黏膜内癌（有溃疡者，直径应3cm）、十二指肠腺瘤伴重度异型增生,SMT,（起源于,mm，sm,）,部分起源于mp的SMT，采用ESD方法挖除,(Endoscopic submucosal excavation,ESE),EMR术后复发,ESD,适应证,食管早癌,高,/,中分化的鳞,/,腺癌,a,b,c20mm,m1,或者,m2,没有脉管浸润的依据,病变不超过食管周,Barretts,食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌,胃早癌,高中分化腺癌或者乳头状癌,粘膜或者粘膜内癌,a20mm,粘膜或者粘膜内癌,b,，,c10mm,没有脉管或者淋巴浸润依据,没有溃疡者无论多大（增补标准）,有溃疡形成者,30mm,（增补标准）,未分化粘膜内癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡，,20mm,微小粘膜下癌（,sm1,）,30mm,（增补标准）,结直肠早癌,高,/,中分化腺癌,粘膜或者粘膜内癌,a20mm,粘膜或者粘膜内癌,b,，,c10mm,粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层,500,m,）,侧向发育型肿瘤,Evaluation of lesions before ESD,Enoscopy,Biopsy,NBI,Magnifying endoscopy,EUS,ESD操作步骤,染色,标记,黏膜下注射,环形切开,黏膜下剥离,创面处理,Large rectal flat polyp(5.2*4.5cm),Early gastric cancer(3.5*3.2cm),ESD,举例,胃早癌,ESD,手术前后护理,护理诊断/问题,恐惧 与担心手术不成功有关,知识缺乏 缺乏ESD的相关知识,潜在并发症 麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染,舒适的改变 与术后引起的疼痛有关,术前护理,一般护理,术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间,术前给予营养丰富的食物，如富含高蛋白（鱼肉、牛肉），各种维生素（尤其维生素C、B、K等）饮食。术前晚10时后禁食禁水，使胃排空，便于检查,向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服,了解病史，询问病人有无高血压、糖尿病、鼾症、哮喘、心肺功能等全身疾病情况，以及患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周,术前护理,术前准备,检查医嘱是否开立，核对检查单，查看出凝血时间、血常规、胸片、心电图报告，必要时检查病毒八项、血型、配血血型进行备血,备好留置针(22G)，建立静脉通道,遵医嘱备好术中用药（美兰、肾上腺素、甘油果糖、达克罗宁胶浆），通知胃镜室备好氧气、心电监护仪及抢救物品和药品。若在手术室做，需填写（手术安全核查表、手术风险评估表、病房与手术室转运交接单）。术前半小时肌肉注射（鲁米那100mg+阿托品0.5mg），遵医嘱术前半小时使用抗生素,携带病历，护送患者至胃镜室进行手术，去手术室的患者由手术室专人接送,术后护理,1.术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命体征，有无出血休息与活动 ESD术后患者绝对卧床休息，待麻醉完全清醒后可协助床上翻身。,2.食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床头30-40度，以减少胃酸返流对于创面的刺激；肠道ESD后可予以平卧位或半卧位。术后24小时可以下床如厕，动作幅度不可过大；术后48小时可以下床如厕、洗漱，具体根据手术大小、部位而定饮食 禁食禁饮24-48小时，具体要根据手术大小、部位、有无穿孔和钛夹而定,3.可进食后先从流质开始，3天后半流，逐步过渡到软食。避免暴饮暴食，少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉、刺激性的食物，细嚼慢咽,4.遵医嘱给予抑酸护胃、抗感染、补液、营养支持等治疗,术后护理,病情观察,1.严密观察病人生命体征变化，测血压、心率每小时1次，共6次，必要时遵医嘱予以吸氧、心电监护,2.观察有无呕血、黑便；有无腹痛、腹胀，咽部有无疼痛、水肿及皮下气肿。发现病情变化及时汇报医生,3.心理护理 加强健康宣教，消除紧张、焦虑情绪，提高病人情绪的自我调控能力及心理 应急能力,4.嘱病人定期门诊随访，术后6个月应密切内镜随访，尽早发现局部复发病灶,