前列腺癌诊治中的几个热点问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前列腺癌诊治中的几个热点问题,中国医学科学院 肿瘤医院,泌尿外科 李长岭,2010,年,CSCO,年会,2010,年,CSCO,年会,是老年男性常见的恶性肿瘤,美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位,我国抽样调查显示发病率明显上升,北京：,1985,1987,年人口调整发病率,2.41/10,万,1993,1997,年上升至,7.9/10,万,上海：,2002,年市前列腺癌标化发病率,11.5/10,万,成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤,中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡,.,第一卷（,1988,1992,）,2001,年,中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡,.,第二卷（,1993,1997)2006,年,全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡,(1998-2002),第,3,卷北京：人民卫生出版社，,2007.,全国肿瘤防治研究办公室,/,全国肿瘤登记中心,中国肿瘤登记年报,2009,：军事医学科学出版社，,2010.6,前列腺癌流行病学概述,2010,年,CSCO,年会,我国部分主要城市前列腺癌发病率变化,全国肿瘤防治研究办公室,/,全国肿瘤登记中心,中国肿瘤登记年报,2009,：军事医学科学出版社，,2010.6,2010,年,CSCO,年会,前列腺癌筛查有无生存获益,腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展,前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗,间断内分泌治疗与持续内分泌治疗,激素难治性前列腺癌的治疗进展,前列腺癌诊治中的几个热点问题,2010,年,CSCO,年会,前列腺癌筛查有无,生存获益,2010,年,CSCO,年会,美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势,Cancer Statistics,2009.CA Cancer J Clin 2009;59;225,.,2010,年,CSCO,年会,美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势,American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate,Cancer Update 2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70,2010,年,CSCO,年会,筛查方法,血清前列腺特异抗原（,PSA,）,直肠指诊（,DRE),各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致,Canadian Task Force on Preventive,Health Care(CTFPHC),DRE and PSA tests not recommended for,General population,American Academy of Family,Physicians(AAFP),No published guidelines,American College of Physicians-American Society of Internal Medicine(ACP-ASIM),Physicians describe potential benefits and,harms of screening,listen to patient,s concerns,then individualize decision,AAmerican UrologicalAssociation(AUA),Offer annual DRE and PSA screening,at age 50,to men who have 10-y ife,中华医学会泌尿外科分会,50,岁以上有下尿路症状的男性应筛查,前列腺癌筛查现状,2010,年,CSCO,年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究,-PLCO,试验,方法：,76693,名男性,筛查组,38343,例，对照组,38350,例,筛查组每年一次,PSA(6,年,),及,DRE(4,年,),对照组随诊,随诊第,7-10,年,结果：,筛查组,PCa,发生率,116/10,万人年,对照组,95/10,万人年,筛查组,PCa,确诊例数比对照组多,22%,两组,PCa,死亡率都很低，无显著差别,PLCO,：,Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian,肿瘤筛查,-NCI,Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial,Andriole GL,et al.N Engl J Med.2009;360:1310-1319,2010,年,CSCO,年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究,-PLCO,试验,结论：,PSA,联合,DRE,筛查并未降低,Pca,死亡率,2010,年,CSCO,年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究,-ERSPC,试验,方法：,182000,名男性，分为筛查组和对照组,筛查组每年检查,1,次,PSA,，随访,8.8,年,结果：,筛查组,PCa,累积发病率为,8.2%,，对照组为,4.8%,筛查组,214,人死于,PCa,，对照组为,326,人,PSA,筛查可使,PCa,死亡风险降低,20%,筛查,1410,人、治疗,48,个患者才减少一个,PCa,患者死亡,Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study,Schr,der FH,et al.N Engl J Med.2009;360:1320-1328.,2010,年,CSCO,年会,结论：,PSA,筛查可使,Pca,死亡率降低,20%,，但增加了过度诊疗。,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究,-ERSPC,试验,2010,年,CSCO,年会,方法,：,20000,名男，筛查组每,2,年查,1,次,PSA,、对照组随访,结果：,14,年时筛查组,PCa,累积发病率,12.7%,，对照组,8.2%,筛查组死亡风险为,0.5%,，对照组,0.9%,，降低,0.4%,结论：,筛查降低,Pca,死亡率约,50,，但增加了过度诊疗及,社会医疗成本,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究,-,瑞典,Gteborg,试验,Mortality results from the Gteborg randomised populationbased prostate-cancer screening trial.Lancet Oncol.2010.7,2010,年,CSCO,年会,American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70.,2010,年,ACS,前列腺癌早期筛查指南,建议：,要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定,是否接受筛查,应用,PSA,联合或不联合,DRE,进行筛查,PSA2.5ng/ml,时，应每年进行,1,次筛查,PSA,2.5ng/ml,时，筛查的时间间隔可延长到每,2,年一次,PSA4ng/ml,时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检,2.5ng/mlPSA,4ng/ml,，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检,2010,年,CSCO,年会,三项研究的结论不同,各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较,PLCO,试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差,ERSPC,试验各中心标准不统一，统计学显示筛查,组的死亡风险仅轻度降低（,RR=0.8,P=0.04,）,需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益,理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极,应探索符合我国国情的筛查方式,小 结,2010,年,CSCO,年会,腹腔镜技术在前列腺,外科治疗中的迅速发展,2010,年,CSCO,年会,腹腔镜技术是,20,世纪医学史上的里程碑,过去十余年中在外科各个领域迅速发展,切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细,主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统,腹腔镜技术简介,2010,年,CSCO,年会,腹腔镜在前列腺癌手术中的应用,1992,年,Schuessler,开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术,(LRP),2000,年,Binder,完成了第一例机器人辅助,LRP,欧美国家,LRP,已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展,LRP,随着外科医生技艺的提高，,LRP,的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别,LRP,对前列腺尖部的切除、,性神经保留及尿道吻合,等更具有优势,LRP,：,laparoscopic radical prostatectomy,Bove P,et al.J Urol J.2009,，,35(2):125-137,2010,年,CSCO,年会,适应症与开放性手术相同：,肿瘤局限于前列腺包膜内（,T1,T2,期）,PSA20ng/ml,Gleason,评分,7,前列腺重量,7,，,PSA20ng/mL),，而局部早期前列腺癌患者无明显受益,辅助内分泌治疗,Lancet Oncol,2006,7:472.Cancer Prostatic is,2007,10,87,2010,年,CSCO,年会,高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低,部分研究显示联合治疗能降低,PSA,复发率，延长生存时间，但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合治疗较其他方式更好,辅助放疗联合内分泌治疗,Long term results of adjuvant hormonal therapy plus radiotherapy following radical,prostatectomy for patients with pT3N0 or pT3N1 prostate cancer.Int J Urol,2004,11:397.,2010,年,CSCO,年会,外科医生应努力降低切缘阳性的发生率,正确诊断和评价切缘阳性,切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后,切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索,小 结,2010,年,CSCO,年会,间断内分泌治疗与,持续内分泌治疗,2010,年,CSCO,年会,内分泌治疗一段,时间睾酮降至去势水平、,PSA,降至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。,间断内分泌治疗的概念,2010,年,CSCO,年会,主要目的：,延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激,素依赖性的时间，希望延长患者生存期,次要目的：,减少内分泌治疗的副作用,减少治疗费用,为什么进行间断性内分泌治疗,2010,年,CSCO,年会,LUCaP23.12,肿瘤模型,1,人前列腺癌细胞移植小鼠,阉割后小鼠的生存期,IHT,组,239,天,CHT,组,185,天,Dunning R3327,肿瘤模型,2,雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠,乙烯雌酚治疗大鼠生存期,IHT,组,359,天,CHT,组,331,天,1,、,Russo P,et al.Cancer Res.1987;47:5967-5971,2,、,Buhler KR,et al.Prostate,2000,43;63-68,IHT:,间歇内分泌治疗,CHT:,持续内分泌治疗,间断内分泌治疗的动物模型研究,间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究,研究对象：,766,例局部晚期或转移前列腺癌患者,治疗方法：,所有患者均接受,3,个月的诱导治疗,626,例,PSA,下降,4ng/ml,或低于初始水平,80%,的患者被随机分为,ITH,和,CTH,组,两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗,Fernando E,et al.Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer:results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol.2009,，,55(6):1269-1277.,间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究,研究结果：,IHT,组与,CHT,组分别有,127,及,107,例进展，分别有,170,及,169,例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异,(p=0.11,及,p=0.21),IHT,组因肿瘤死亡的患者多于,CHT,组（分别为,106,及,84,例,),CHT,组因心血管死亡患者多于,IHT,组（分别为,52,及,41,例,),IHT,组患者的性功能障碍低于,CHT,组,研究结论：,间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量,相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗,Fernando E,et al.Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer:results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol.2009,，,55(6):1269-1277.,2010,年,CSCO,年会,停止治疗的标准不统一,PSA0.2ng/ml,、,PSA4ng/ml,、,PSA,升至,10-20ng/ml,、,PSA20ng/ml,、,PSA,升至治疗前的,1/2,高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展,与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期,间断内分泌治疗治疗存在的问题,2010,年,CSCO,年会,间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比,：,患者的生存率无显著差别,生活质量更好,治疗费用更低,停药及重新治疗的标准尚待研究,高危患者是否可接受间断内分泌治疗,小 结,2010,年,CSCO,年会,激素难治性前列腺癌的治疗进展,2010,年,CSCO,年会,AIPC,：,androgen-independent prostate cancer,HRPC,：,hormone refractory prostate cancer,前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性,激素非依赖性前列腺癌,(AIPC),激素难治性前列腺癌,(HRPC),激素非依赖性前列腺癌,平均,16,个月,一线激素治疗,二线激素治疗,前列腺癌内分泌治疗的转归,2010,年,CSCO,年会,HRPC,的诊断须具备以下几个方面：,血清睾酮值为去势水平,间隔,2,周连续,3,次,PSA,升高,抗雄激素撤退治疗,4,周以上,二线内分泌治疗期间,PSA,进展,骨或软组织转移病变进展,激素难治性前列腺癌的诊断标准,2010,年,CSCO,年会,以内分泌治疗为基础的综合治疗,内分泌治疗,应用,LHRH,或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平,化疗,泰索帝、米托蒽醌,生物学治疗及其它治疗,生物靶向治疗、肿瘤疫苗,激素难治性前列腺癌的治疗,2010,年,CSCO,年会,激素难治性前列腺癌的化疗,1,、,Tannock et al.N Engl J Med.2004.,2,、,Petrylak et al.N Engl J Med.2004.,一线化疗方案：,以泰索帝为基础的联合化疗方案,TAX327 临床试验,1,SWOG99-16,临床试验,2,二线化疗方案：,米托蒽醌,三线化疗方案：,吉西他滨,延长患者生存期,2-2.5,个月,肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌,PAP,具有高度的前列腺组织特异性,将,PAP,基因与,GM-CSF,基因融合,转录出高免疫原性融合蛋白,PAP2024,自体树突细胞负载,PAP2024,制成瘤苗,Provenge,TM,(APC8015),将肿瘤疫苗接种于患者,PAP:,前列腺酸性磷酸酶,GM-CSF:,粒细胞,-,巨噬细胞集落刺激因子,2010,年,CSCO,年会,Small.Presented at 2006 ASCO Meeting,Provenge,TM,（,APC8015,）,的作用机理,2010,年,CSCO,年会,APC8015,治疗,HRPC,的,期临床试验,(D9910,）,与安慰剂相比，,APC8015,延长患者生存期,3.9,个月,Small.Presented at 2006 ASCO Meeting,2010,年,CSCO,年会,APC8015,治疗,HRPC,的,期临床试验,(D9910,）,毒副反应较轻，所有患者均可良好耐受治疗,2010,年,CSCO,年会,2010,年,5,月美国,FDA,批准了,Provenge,用于激素难治性前列腺癌的临床治疗,为,HRPC,提供了一种新的治疗方法，疗效较传统的疗法有所提高，副作用明显降低,成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗,APC8015,治疗激素难治性前列腺癌,2010,年,CSCO,年会,治疗靶点,靶向药物,临床试验,疗效评价,内皮素受体,ABT-627(Atrasentan,TM,),-,降低临床进展率,生长因子受体,T,rastuzumab(Herceptin,TM,),2C4,（,Pertuzumab,TM,）,/,无显著疗效,ZD1839,（,Iressa,TM,）,-,PSA,上升速率减慢,Imatinib(Gleevec,TM,),/,部分患者,PSA,稳定,PTEN/Akt,通路,PS341(Bortezomib,TM,),少数患者,PSA,下降,VEGF,Bevacizumab(Avastin,TM,),/,联合多西紫杉醇,RR 50%,Thalidomide(,反应停,TM,),-,联合多西紫杉醇延长生存期,2,个月,BAY43-9006(Sorafenib,TM,),RR4.8%SD35%,个别患者骨转移消失,诱导分化凋亡,DN-101,-,联合多西紫杉醇,疗效不,显著,GM-CSF,疫苗,GVAX,TM,/,骨转移稳定、好转率,43%,前列腺癌分子靶向治疗的临床研究现状,前列腺癌分子靶向治疗仍处于探索阶段,2010,年,CSCO,年会,激素难治性前列腺癌的治疗困难,以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者生存率,肿瘤疫苗,成为,HRPC,新的、有前景的治疗手段,靶向治疗需要发展新的治疗策略,小 结,2010,年,CSCO,年会,结 语,2010,年,CSCO,年会,随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌,患者的数量将显著增加,加强研究，提高对本病的认识水平,泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共,同努力，探索更有效的治疗模式,2010,年,CSCO,年会,