直肠癌低位前切除.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,张策，李国新,zhangcett,南方医科大学南方医院,直肠癌低位前切除,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,肿瘤下缘位置,距肛门,10cm,低位直肠癌,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,直肠和部分乙状结肠,近侧：距肿瘤上缘,15cm,远侧：距肿瘤下缘,2cm,直肠系膜,近侧：距肿瘤上缘,15cm,远端：距肿瘤下缘,5cm,肠系膜下血管及其分支,肠系膜下血管根部淋巴结,切除范围,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,高中分化腺癌，未浸透深肌层，环周度,1/2,周，无肠旁淋巴结大，隆起,Borrmann,，,型，距齿状线,1cm,高中分化腺癌，,Borrmann,，,型，环周度,1/2,周，浸透深肌层，距齿状线,3cm,，无盆腔淋巴结肿大,低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度,1/2,周，无肠旁淋巴结大，距齿线,4,5cm,手术适应证,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,绝对禁忌证,全身情况不良，术前治疗不能纠正或改善,严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术,相对禁忌证,肿瘤与周围组织广泛浸润,急症手术（如急性梗阻、穿孔等）,腹部严重粘连,重度肥胖,心肺功能不良,手术禁忌证,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,胃肠术前一般检查,针对性检查,肿瘤标志物,腹盆腔,MRI,或增强,CT,直肠腔内超声（可行时）,肠镜和活检病理,肠道准备和阴道准备,（必要时）,改善全身情况,（纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡）,控制合并症,（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病）,术前准备,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,影像系统,腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器,冷光源,录像和图像储存设备,气腹系统,气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳,腹腔镜器械,气腹针、,5,12mm,穿刺套管（,Trocar,），冲洗吸引装置,分离钳、肠管抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋,特殊设备,超声刀、,Ligasure,、电凝器、肠管切割闭合器和圆形吻合器,设备和器械的准备,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,气管内插管全身麻醉,血流动力学,心输出量,，动脉压,，体（肺）循环血管阻力,通气、呼吸系统,通气改变：顺应性,PaCO,2,(,监测,&,过度通气）,气胸、气肿、气栓,消化系统：胃液返流,麻醉,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,患者体位：,低截石位（右下肢低）,术者站位,术者：患者右侧,助手：患者左侧或两腿之间,镜手：患者右肩部右侧,器械护士：患者右下肢右侧,仪器位置,影像、气腹系统：左下肢左侧,超声刀：患者右侧,位置摆放,术者,护士,镜手,助手,病人,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,穿刺孔位置,镜手,观察孔（,12mm,）：脐下,or,耻骨上,术者,主操作孔（,12cm,）：麦氏点,副操作孔（,5cm,）：脐水平右侧腹直肌外缘,助手,操作孔,1,（,5cm,）：麦氏点的左侧对称点,/,耻骨联合中点上方,5cm,操作孔,2,（,5cm,）：脐水平左侧腹直肌外缘,A,C,B,D,E,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,1,：搭建平台,腹壁戳孔,观察孔：脐下置,12 mm Trocar,，建气腹（,13-15cmH,2,O,）,操作孔：腹壁置,5-12 mm Trocar,改变体位,头低足高,30,右倾,20,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,2,：探查,腹盆腔,肝脏,结肠,直肠肿瘤,肠系膜下动脉根部,肠系膜下静脉根部,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,降乙结肠中线侧游离,张紧乙状结肠系膜,于,骶岬,水平切开,乙状结肠系膜根部,腹膜返折并延伸，头侧至肠系膜下动脉根部，尾侧越过骶岬入盆,进入,新月形间隙,并向左扩展，保护,肾前筋膜,和左输尿管和性腺血管,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,离断肠系膜下动脉并清扫淋巴结,定位,肠系膜下动脉根部,向头侧扩展,Toldts,间隙,至肠系膜下动脉根部,于根部离断肠系膜下动脉,继续向左侧扩展,Toldts,融合筋膜间隙,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,离断肠系膜下静脉并清扫淋巴结,继续向头侧切开主动脉前方腹膜至,胰尾下缘,以,十二指肠空肠襞,定位肠系膜下静脉根部,于根部离断肠系膜下静脉,清扫淋巴结（向尾侧游离血管蒂）,继续向左扩展,Toldts,间隙,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,降乙结肠外侧游离,向中线侧张紧降乙结肠,切断乙状结肠第一曲外侧,粘连带,继续向头侧沿“,黄白交界线,”切开降乙结肠外侧腹膜返折，直至结肠左曲下缘,自外侧进入,Toldts,融合筋膜间隙并与中线侧贯通，向头侧到达结肠左曲下缘,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,直肠侧面游离,延长乙状结肠两侧腹膜返折切口直至直肠膀胱,/,子宫陷凹腹膜返折,紧贴,直肠系膜,于侧面游离,于,S3,水平切断,直肠侧韧带,，向尾侧游离，使侧面的间隙与,直肠后间隙,贯通,两侧交替进行,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,直肠后游离,向尾侧扩展,Toldts,间隙，越过骶岬入盆，至,直肠后间隙,，并使直肠后间隙与两侧腹膜切口贯通,保护,骶前筋膜,和,自主神经,S4,水平切开,骶骨直肠筋膜,，向尾侧进入,骶前间隙,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,直肠前游离,切开直肠膀胱,/,子宫陷凹腹膜返折,在,Denonvilliers,筋膜两叶之间的间隙向尾侧游离（保护前叶和,勃起神经,）,向两侧与直肠侧面、后面的间隙贯通,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,3,：游离,在直肠末段周围形成环形分离间隙,直肠后面、两侧、前面的游离交替进行，使间隙相互贯通，在直肠末段后面形成环形分离间隙,向尾侧直至盆底（,直肠系膜,消失、,直肠纵肌,显露、,盆底肌,显露、,直肠肛管环,出现）,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,4,：切除（腹腔内）,定位肿瘤下缘，,肠钳夹闭后扩肛并冲洗远侧肠管,于肿瘤远侧断肠管，形成远侧待吻合肠管,撤销气腹,经腹取出近侧肠管，切除肿瘤并形成近侧待吻合肠管，还纳腹腔,重建气腹,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,4,：切除（翻转式）,定位肿瘤上缘,于肿瘤近侧断肠管,翻转远侧肠管并经肛门拖出,撤销气腹,于肛门外切除肿瘤并形成远侧待吻合肠管，还纳盆腔,取出近侧肠管，切除肿瘤并形成近侧待吻合肠管后还纳,重建气腹,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,5,：吻合,经肛门置入圆形吻合器,远、近侧肠管对合,检查肠管角度和血运,肠管吻合,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术步骤,6,：清洗、引流,清洗腹盆腔,盆腔放置引流管,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术注意要点,1,：保护输尿管,乙状结肠系膜根部,跨过左侧髂总动脉处,盆侧壁,IMA origin,Gonadal vessel,L.Ureter,Crossover at iliac,L.Ureter,Gonadal vessel,Vessels in mesosigmoid,Ureter,Gonadal vessel,Vessels in mesosigmoid,R.Ureter,Promontory,Rectum,Pelvic cavity,L.Ureter,Promontory,Mesorectum,Presacral fascia,HN,CIA,L.Ureter,Promontory,Rectum,Pelvic wall,HN,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,手术注意要点,2,：保护自主神经,肠系膜下动脉根部：腹主动脉丛,骶岬：上腹下丛,直肠后：腹下神经,直肠侧面：下腹下丛和盆内脏神经,直肠前面：勃起神经,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,一级护理、监护,禁食、胃肠减压、营养支持,预防性抗感染,盆腔引流管持续负压吸引,监测血常规、血生化、肿瘤标志物,术后处理,大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材,呼吸并发症,支气管内插管,气肿、气栓、气胸,误吸,肺部感染,切口感染,吻合口并发症,吻合口出血,吻合口瘘,吻合口梗阻,肠梗阻,排尿、排便、性功能障碍,并发症,