淋巴瘤病理进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,淋巴瘤病理诊断进展,周晓军,南京军区南京总医院,一、淋巴瘤病理分类的变化,WHO,肿瘤新分类（,2000,年,IARC,出版）,世界各国著名病理、肿瘤、遗传学家共同制定,包括发病率、临床特点、分类、诊断标准、基因遗传学改变等,权威性；病理及肿瘤诊断及治疗标准化,已出版神经、消化、淋巴造血、软组织和骨、乳腺和女生殖等，预计,2006,年出齐,一、淋巴瘤病理分类的变化,Rappaport 1966,Kiel/Lennert 1974,Lukes/Collins 1974,WHO 1976,工作分类,1982,REAL,分类,1994,WHO-2000,一、淋巴瘤病理分类的变化,一、淋巴瘤病理分类的变化,总趋势：,简化，易于操作；,按细胞系分类（淋巴细胞、组织细胞与树突状细胞、肥大细胞）；,以往分类主要根据瘤细胞的形态学表现，新分类充分考虑到形态学、免疫类型及遗传学特点；,重复性更强，也有更好的临床相关性（病程发展，预后，疗效）；,一、淋巴瘤病理分类的变化,总趋势：,定义肿瘤时重在强调部位 相同细胞类型的肿瘤在不同部位行为不同：,-,大细胞间变淋巴瘤,(,皮肤,vs,系统性,)-,边缘带,B,细胞淋巴瘤,(,结外,vs,结内,),皮肤和肺脏的鳞癌，生物学行为及临床表现不同,淋巴瘤与淋巴细胞白血病,-,同一疾病的不同发展阶段,二、,Hodgkin,淋巴瘤,结节性淋巴细胞优势型,经典型：,结节硬化性；混合细胞性；,富于淋巴细胞性；淋巴细胞减少性,三、,NHL,淋巴瘤：,B,细胞淋巴瘤,前体淋巴母细胞性淋巴瘤,/,白血病,(B,细胞型,),成熟的,B,细胞肿瘤,B,细胞性,CLL/SLL,结内边缘带,B,细胞性淋巴瘤,B,细胞前淋巴细胞性白血病 脾边缘带,B,细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤 毛细胞白血病套细胞淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞性淋巴瘤,(,包括,纵隔大,B,细胞性淋巴瘤）,滤泡性淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤结外边缘带,B,细胞性淋巴瘤 浆细胞瘤，骨髓瘤,MALT,型,三、,NHL,淋巴瘤：,T,和,NK,细胞淋巴瘤,前体淋巴母细胞性淋巴瘤,/,白血病,(T,细胞型,),成熟的,T,细胞和,NK,细胞淋巴瘤,T,细胞前淋巴细胞性白血病,T,细胞大颗粒淋巴细胞性白血病,非特异性外周,T,细胞淋巴瘤,侵袭性,NK,细胞白血病 成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病 结外,T/NK,细胞淋巴瘤，鼻或鼻型 大细胞间变淋巴瘤,(T/null,细胞,),，蕈样霉菌病，,Sezary,综合征 皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤血管免疫母细胞,T,细胞淋巴瘤 肠病型小肠,T,细胞淋巴瘤 肝脾性,T,细胞淋巴瘤,结内,NHL,发生率（欧美国家）,淋巴瘤病理诊断的重复性：,三、,NHL,淋巴瘤：生物学行为,三、,NHL,淋巴瘤：生物学行为,三、,NHL,淋巴瘤：生物学行为,三、,NHL,淋巴瘤：生物学行为,三、,NHL,淋巴瘤：生物学行为,A conceptual grouping of NHLs by natural history,not survival figures,Indolent lymphoma,(,“,Good,”,),Aggressive lymphoma,(,“,Bad,”,),Highly aggressive lymphoma,(,“,Ugly,”,),Unusual localized indolent lymphoma,三、,NHL,淋巴瘤：生物学行为,惰性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 高度侵袭性,（“,good”,）（”,bad”,）（”,ugly”,）,Comparison of survival curves,%Survival,100%,0%,Years,0,10,Aggressive NHL,Indolent NHL,Paradoxically better outcome in the long run,Indolent lymphomas,*,Most aggressive of the group,滤泡性淋巴瘤,B,细胞,CLL/,小淋巴细胞性淋巴瘤,淋巴浆细胞性淋巴瘤,脾边缘区,B,细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤*,惰性淋巴瘤,常见于老年患者,生长缓慢,;,偶尔时长时消,通常发现时已晚期,(III/IV);,常见外周血及骨髓累及,不治疗病人可存活多年,增殖分数低,:,常不能治愈,治疗中反复复发,以往多数治疗常不改变最终结局，部分病例可随访观察,滤泡性淋巴瘤（,follicular lymphoma,FL,）,美国约占成人非霍奇金淋巴瘤的,35%,，占低度恶性淋巴瘤的比例可高达,70%,。,FL,的发病率在欧洲、亚洲及不发达国家要低一些。,平均年龄,59,岁，男：女为,1,：,1.7,，,20,岁以下的人罕见。儿童病例多数是男性。,淋巴结无痛性逐渐增大（颈、腹股沟、腋窝）,脾脏，骨髓，外周血和口咽环常累及,胃肠道、皮肤和软组织也可累及,滤泡性淋巴瘤（,follicular lymphoma,FL,）,多数,FL,以滤泡结构为主。由中心细胞（有裂,FCC,）及中心母细胞（无裂,FCC,）组成。,瘤细胞通常表达,sIg+,（,M+/-G,）及,B,细胞相关抗原（,CD19,，,CD20,，,CD22,，,CD79a,）,bcl-2+,，,bcl-6+,，,CD10+,，,FDC+,，,CD5-,，,CD23-,，,CD43-,，,cyclinD1-,滤泡性淋巴瘤（,follicular lymphoma,FL,）,大多数病例有,Bcl-2,表达，皮肤,FLBcl-2,常常阴性。其强度从,FL1,级的近,100%,到,FL3,级的,75%,。,Bcl-2,仅在鉴别肿瘤性和反应性滤泡方面有用。,遗传学,t(14;18)(q32;q21),最常见，占,7095%,的病例，影响到,Bcl-2,基因重排。很少的病例存在,t(2;18)(p12;q21),等。,Bcl-2,Bcl-2,FL,形态学分级,按肿瘤性滤泡多少分为：,滤泡为主（滤泡,75%,）,滤泡和弥漫（滤泡,25-75%,）,弥漫为主（滤泡,25%,）,FL,形态学分级,按肿瘤性滤泡内,CB,数目分级,(Mann&Berard),：,1,级,0-5CB/HPF,2,级,6-15CB/HPF,3,级 ,15 CB/HPF,3a,（,15 CB/HPF,，但仍存在,CC,）,3b,（,CB,形成实性片状,）,FL,形态学变型,皮肤滤泡中心淋巴瘤,(,常常局限，预后极好，常常,bcl-2,阴性，,57%,）,弥漫性滤泡中心淋巴瘤（预后差）,FL,病理诊断报告,肿瘤的滤泡多少：,滤泡为主，滤泡弥漫混合，弥漫为主,组织学分级：,1,，,2,，,3,级,有无弥漫性大细胞区域,FL,淋巴瘤：预后指数,套细胞淋巴瘤（,Mantle Cell Lymphoma,）,起自滤泡周套细胞内层,CD5+,，,CD23-B,细胞,肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细胞,惰性淋巴瘤中最具侵袭性,MCL,临床特点,中老年人，中位年龄,60,岁,男：女,=24,：,1,全身淋巴结肿大,胃肠道和口咽环常累及,80%,患者为临床,-,期,5,年生存率,27%,MCL,形态学,组织结构：套区生长,结节状生长,弥漫性生长,肿瘤细胞：套细胞,MCL,形态学变型,母细胞变型,典型,多形性,其它变型,小细胞,边缘区细胞,MCL,免疫表型和遗传学特征,免疫表型：,sIg+,（,M+/-G,）,CD5+,，,CD43+,，,cyclinD1+,CD23-,，,bcl-6-,，,CD10-,，,FDC+,遗传学特征：,t,（,11,；,14,）（,q13,；,q32,）,BCL1,基因重排,小淋巴细胞性淋巴瘤（,Small Lymphocytic Lymphoma,）,慢性淋巴细胞性白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤（,chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma,CLL/SLL,）,起自循环中,CD5+,，,CD23+B,细胞,肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡）组成,只有组织证据而没有骨髓和外周血受累时才做出,SLL,的诊断。,SLL,临床特点,老年人，中位年龄,65,岁,男：女,=2,：,1,淋巴结肿大，伴周围血和骨髓累及,90%,以上患者临床,-,期,5%,进展为大,B,细胞淋巴瘤（,Richter,综合征）,5,年生存率,51%,SLL,形态学,组织结构：弥漫生长,假滤泡（增殖中心）,肿瘤细胞：小圆形淋巴细胞,幼淋巴细胞（,prolymphocyte),副免疫母细胞,(paraimmunoblast),SLL,免疫表型和遗传学特征,免疫表型：,sIg+,（,M+/-D,）反应弱,CD5+,，,CD23+,，,CD43+,bcl-6-,，,CD10-,，,cyclinD1-,，,FDC-,遗传学特征：,12,号染色体出现三倍体,(20%),del 13q14(50%),，,del 11q22-23(20%),淋巴浆细胞性淋巴瘤（,Lymphoplasmacytic Lymphoma,）,比较少见，约占结内淋巴瘤的,1.5%,排除性诊断,起自能分化成浆细胞的,B,细胞或体细胞突变而无重链转化的生发中心后,B,细胞,肿瘤由小淋巴细胞，淋巴浆细胞样细胞和浆细胞组成,LPL,一般不易治愈，少数患者可能转化为弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,LPL,临床特点,老年人，中位年龄,67,岁,男：女,=1.1,：,1,主要累及骨髓，淋巴结和脾脏,结外也可发生,(,肺、胃肠道、皮肤,),许多以前诊断为,LPL,的病例其实是,MALT,淋巴瘤。,血清单克隆,IgM,血液高粘滞综合征，冷凝球蛋白血症，出血倾向，神经系统异常和淀粉样物沉积,80%,患者临床,-,期,5,年生存率,59%,LPL,形态学,组织结构：弥漫性生长,无滤泡或假滤泡,肿瘤细胞：小淋巴细胞,淋巴浆细胞样细胞,浆细胞,LPL,免疫表型和遗传学特征,免疫表型：,sIg+,（,M,），,cIg+,（,M,）,CD38+,，,CD43+/-,CD5-,，,CD10-,，,CD23-,，,cyclinD1-,遗传学特征：,50%,病例,t(9;14,）,(p13;q32,）,淋巴结边缘区,B,细胞淋巴瘤（,Nodal Marginal Zone Lymphoma,）,起自淋巴结边缘区,B,细胞,肿瘤由边缘区,/,单核细胞样,B,细胞组成,NMZL,临床特点,中老年人，中位年龄,58,岁,男：女,=1,：,1.5,局部或全身淋巴结肿大,约,1/3,结外累及,80%,患者临床,-,期,5,年生存率,57%,NMZL,形态学,组织结构：边缘区,/,滤泡旁生长,肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样,B,细胞（常为主要细胞成分）,NMZL,免疫表型和遗传学特征,免疫表型：,IgM,、,IgA,，,IgG,，单一型轻链（克隆性轻链）。,CD20,，,CD79a,，,CD5,，,CD10,，,CD23,，,CD43,，,CD11c,（弱）。瘤细胞表达边缘带细胞相关抗原,CD21,和,CD35,。,遗传学特征：,第,3,号染色体三倍体可见于,6,的病例，,t(11;18)(q21;q21),见于,25,50,病例。,脾边缘区,B,细胞淋巴瘤（,Splenic Marginal Zone Lymphoma,）,起自分化阶段未明的生发中心后细胞,肿瘤由形态学相似于脾边缘区,B,细胞组成,SMZL,临床特点,中老年人，中位年龄,72,岁,男：女,=1.9,：,1,脾明显肿大，常累及骨髓和外周血,贫血，,1/3,患者血清单克隆,IgM,轻度增高,5,年生存率,80%,SMZL,形态学,组织结构：脾脏白髓累及，可有残留生,发中心和套区，红髓也可累及,肿瘤细胞：边缘区,B,细胞,小淋巴细胞,浆细胞，转化大细胞,SMZL,形态学,外周血常可见绒毛状淋巴细胞,骨髓间质和脾门淋巴结结节性浸润,SMZL,免疫表型和遗传学特征,免疫表型：,sIg+,（,M+/-D,）,DBA.44-/+,CD5-,，,CD10-,，,CD23-,，,CD43-,，,CD103-,，,cyclinD1-,遗传学特征：,del 7q21-23,小,B,细胞淋巴瘤的组织学特征,肿瘤,组织结构,小细胞,转化大细胞,FL,滤泡,+/-,弥漫性区域,中心细胞,中心母细胞,MCL,套区、模糊结节、弥漫,套细胞,无,SLL,弥漫伴假滤泡,小淋巴细胞,幼淋巴细胞、副免疫母细胞,LPL,弥漫无假滤泡,小淋巴细胞、淋巴浆细胞样细胞、浆细胞,免疫母细胞、中心母细胞,MALT/NMZL/SMZL,边缘区或滤泡旁分布,边缘区,B,细胞、单核细胞样,B,细胞、小淋巴细胞、浆细胞,中心母细胞样细胞、免疫母细胞样细胞,小,B,细胞淋巴瘤的免疫表型,肿瘤,sIg,cIg,CD5,CD10,CD23,CD43,bcl6,cyclinD1,FDC,FL,M+/-G,-,-,+/-,-,-,+,-,+,MCL,M+/-D,-,+,-,-,+,-,+,+,SLL,M+/-D,-/+,+,-,+,+,-,-,-,LPL,M,+,-,-,-,-,-,-,-,MALTL,M,-/+,-,-,-,-/+,-,-,-,NMZL,M,-/+,-,-,-/+,-,-,-,-,SMZL,M+/-D,-/+,-,-,-,-,-,-,-,小,B,细胞淋巴瘤的遗传学特征,肿瘤,遗传学异常,IgV,区基因,FL,t(14;18)(q32;q21),BCL2R,正在进行突变,MCL,t(11;14)(q13;q32),BCL1R,未突变,SLL,+12,del 13q,40%,未突变，,60%,已突变,LPL,t(9;14)(p13;q32),PAX5R,已突变,MALTL,+3,t(11;18)(q21;q21),已突变，正在进行？,NMZL,无,已突变,SMZL,-7q21-23,偶,+3,已突变,Aggressive lymphomas,弥漫大,B,细胞性淋巴瘤,各种外周,T&NK,细胞性淋巴瘤,(,包括,ALCL),除外,:Mycosis fungoides,原发性皮肤,ALCL,T,细胞,LGL,白血病,Aggressive lymphomas,任何年龄,常为成人,肿块生长快,各期都有,;,外周血及骨髓累及不常见,(,如果累及预后不好,;,但即使累及，滤泡性淋巴瘤并不那么差,),如不治疗,病人,1-2,年死亡,增殖分数高,:,化疗,+/-,放疗可能治愈,80%CR;2/3,无复发,Highly aggressive lymphomas,淋巴母细胞性淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,Highly aggressive lymphomas,儿童,年轻人,生长非常快,:,肿瘤科急症,常临床晚期,;,常累及骨髓,;CNS,累及也可发生,如不治疗,病人 几周或几月死亡,增殖分数非常高,:,对治疗高度反应,.,常规化疗无效,;,高,aggressive,化疗许多病人可治愈,要考虑,CNS,预防（,prophylaxis,）,Localized indolent lymphomas,结外边缘区,MALT B,细胞淋巴瘤,原发性皮肤,ALCL,Localized indolent lymphomas,惰性肿瘤,可见于任何年龄,发病常局限,多数病人可治愈，但后期可能复发,(there is a suggestion of plateau in survival curve),可消退,(,原发性皮肤,ALCL,自发消退,胃,MZL,在抗,HP,治疗后,),四、组织细胞和树突状细胞肿瘤,组织细胞肉瘤,Langerhans,细胞组织细胞增生症,Langerhans,细胞肉瘤,指突状树突状细胞肉瘤,/,肿瘤,滤泡树突状细胞肉瘤,/,肿瘤,四、组织细胞和树突状细胞肿瘤,郎格罕细胞组织细胞增生性疾病,1.,良性,/,潜在恶性：郎格罕细胞增生症,(,孤立性嗜酸性肉芽肿），多发性，,Hand-Schuler-Christien,综合征,),；皮病性淋巴结炎；淋巴结内外,Langerhans,细胞增生。,2.,恶性：系统性（,Letterer-Siwe,病？）；郎格罕细胞肉瘤；,FDC/IDC,来源肉瘤,四、组织细胞和树突状细胞肿瘤,恶性组织细胞增生症（？）,慎用，不用,!,T,细胞淋巴瘤；,大,B,细胞淋巴瘤；,嗜血细胞综合征；,Hodgkin,淋巴瘤；,Langerhans cell histiocytosis,；,真性组织细胞性淋巴瘤。,临床,HE,形态,免疫组化,分子病理学（？）,