急性肾衰竭与急性肾损害.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾衰竭与急性肾损害,安徽医科大学第一附属医院肾内科,张伯科,生物及理化损害,题目的矛盾性,图片的奇特性,认识的局限性,病情的复杂性,急性肾衰竭与急性肾损害,概念及认识史,分类方法,实验室检查,诊断,综合防治措施及展望,血液净化技术的应用及评价,急性肾衰竭的预后,急性肾衰竭的概念及认识史,急性肾衰竭是由各种原因所致肾脏组织损伤或功能障碍，导致短期内肾小球滤过率急剧下降，体内代谢产物潴留，出现水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。,急性肾衰竭概念明确，但诊断标准极不统一，目前国内外诊断标准达,30,多种。,急性肾衰竭依据患者尿量多少分为“少尿性”和“非少尿性”急性肾衰竭。,急性肾衰竭的概念及认识史,1802,年：,W Heberden,首次描述,ARF,临床过程。,1941,年：,Bywaters,报道一组挤压综合征伴,ARF,。,1945,年：荷兰医生,William J.Kolff,首创人工肾。,1951,年：,HW Smith,首次引入“急性肾衰竭”术语，为现代研究急性肾衰竭奠定基础。,近年来：学者倡议用新术语“急性肾损伤”取代“急性肾衰竭”。,急性肾衰竭的概念及认识史,急性肾损伤是指不超过,3,个月的肾脏结构或功能异常的肾损伤标志,.,临床表现：症状和体征。,实验室检查：包括血、尿等。,形态学：影像学或,/,和核医学检查异常。,组织病理学异常。,急性肾衰竭的概念及认识史,急性肾损伤的诊断标准,：,时间,:,肾功能在,48h,内突然减退。,实验室检查：血肌酐升高，,绝对值,26.4,mol,L,；,或较基础值升高,50,。,临床表现：尿量减少，,(2.7,L,2,椎体长度,cm),方可考虑经皮肾活检。,开放肾活检 适用于经皮肾活检取材失败或绝对禁忌的,ARF,患者。,经静脉肾活检 适用于有明显出血倾向的,ARF,患者。,四、组织病理学检查,肾活检前准备,实验室及相关辅助检查：出凝血时间、血小板计数、,PT,、,APTT,、,Scr,，及,BUN,、血型、肾脏,B,超。,处理,:,纠正,水电解质及酸碱平衡紊乱，严重氮质血症时给予透析。,纠正严重的,血小板数量与功能异常。,高血压严重升高时控制血压在,160/100mmHg,以下。,严重,贫血者要求纠正,Hb80g/L,。,急性肾衰竭与急性肾损害,概念及认识史,分类方法,实验室检查,诊断,综合防治措施及展望,血液净化技术的应用及评价,急性肾衰竭的预后,诊断,ADQI,关于急性肾损伤的,RIFLE,诊断标准,鉴别诊断,1.,慢性肾功能不全：,病史资料：既往体检及就医资料、肾浓缩稀释功能损害病程，近期有无肾脏缺血性损害史及肾毒性物质接触史等。,客观检查资料：含氮代谢废物分布状况、肾性骨病等。,影象学资料：肾脏数、大小、形态、结构有无改变。,鉴别诊断,2.,肾前性少尿,尿比重和尿渗透浓度,尿,/,血浆渗透浓度、肌酐、,尿素比值,血清尿素氮,/,肌酐比值,滤过钠排泄分数,肾衰指数,=,（尿钠,血浆肌酐）,/,尿肌酐,PRA 0.6,0.1;,少尿型,ATN 10,2;,非少尿型,ATN 17,1,。,鉴别诊断,急进性肾炎,起病类似急性肾小球肾炎，,病变进展快速，短期内,进入,ESRD,，,肾活检可见大量大新月体，,预后恶劣。,鉴别诊断,急性间质性肾炎,有药物及环境因素过敏史，,血、尿嗜酸性细胞增多，,肾活检间质病变较重，,预后相对较好。,急性肾衰竭与急性肾损害,概念及认识史,分类方法,实验室检查,诊断,综合防治措施及展望,血液净化技术的应用及评价,急性肾衰竭的预后,一、病因的预防及纠正,缺血性急性肾小管坏死：,早期识别并纠正各种导致肾血流量不足的因素。,慢性肾血管疾病、充血性心衰、肝功能衰竭及肾病综合征时尽量避免各种可能导致循环血容量或血压下降的因素。,肾脏灌注依赖充足的血管内容量，确保容量充分是任何治疗策略的基础。,一、病因的预防及纠正,肾毒性物质损害,慎用非甾体类抗炎剂、肾毒性抗生素、造影剂及各种可能损害肾脏的生物和理化物质。,对肾毒性物质已经引起的肾损害，应采取有效措施，促进毒物排泄、给予有效解毒剂、避免再次接触相关肾毒性物质。,二、,ATN,预防药物应用：,血管活性药物,小剂量多巴胺,(0.5,2.0,g/(kg,min),能激活肾动脉壁多巴胺受体,-1,，扩张肾动脉，增加肾血流量，导致尿钠排泄增多和尿量增加。,急性肾衰竭患者,“,肾脏剂量,”,多巴胺治疗临床意义不大。,肾组织生成的肾酶是目前所知血清中惟一能催化儿茶酚胺降解的单胺氧化酶。,二、,ATN,预防药物应用：,血管活性药物,二、,ATN,预防药物应用：,血管活性药物,二、,ATN,预防药物应用：,非诺多泮,(Fenoldopam),选择性激动多巴胺受体,-1,，引起,多巴胺受体,-1,介导的血管扩张，对,多巴胺受体,-2,、肾上腺,或,受体无作用。,非诺多泮能够减少肾血管阻力，增加肾血流量，增加钠盐排泄和自由水清除率。,动物实验和临床研究发现,多巴胺受体,-1,可能对预防和治疗急性肾衰竭有益。,二、,ATN,预防药物应用：,非诺多泮,(Fenoldopam),本品用生理盐水或,50,葡萄糖液体稀释后，持续静脉滴注，不用冲击量，一般用药在,48,小时以下。有效剂量范围为每分钟,0.1,1.6,g,kg,。较低的起始剂量,(0.0l,0.1,g,kg),仅可能引起轻度低血压，很少引起反射性心动过速。根据血压情况逐渐增加剂量。每,l5,分钟间期增加量为每分钟,0.05-0.1,g,kg,。一般在,l5,分钟内可出现显著疗效。,二、,ATN,预防药物应用：,呋塞米,袢利尿剂,1.,抑制肾小管重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤并增加尿量。,2.,可促使部分缺血性,ARF,患者由少尿状态转为非少尿状态，减少对透析的需求。,3.,目前尚无研究证实呋塞米能降低,ARF,患者死亡率,。,二、,ATN,预防药物应用：,甘露醇,渗透性利尿剂,动物实验证实甘露醇可通过减轻细胞肿胀和增加肾小管液流量降低肾小管内阻塞程度，以减轻肾脏缺血性损伤。,肾移植时器官保存液中添加甘露醇有助于保存供肾。,肌红蛋白尿肾损伤早期给予甘露醇有助于保护肾功能。,目前尚无证据表明甘露醇对缺血性,ARF,和中毒性急性肾小管坏死有防治作用。,二、,ATN,预防药物应用：,心钠肽（,ANP,）,抑制集合管钠、水重吸收，扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，增加,GFR,而不影响肾血流量。,动物实验证实缺血损伤后给予,ANP,能减轻肾衰竭程度，有助于肾功能恢复。,临床研究初步证实,ANP,能改善,ATN,患者,CCR,，减少对透析需求。,大规模随机对照研究未能证实,ANP,有助于,ARF,患者减少透析或降低死亡率。,二、,ATN,预防药物应用：,生长因子,急性肾衰竭是一种肾脏血管和上皮细胞结构损伤引起的可逆性器官衰竭。,二、,ATN,预防药物应用：,自由基清除剂和抗氧化剂,氧自由基是,ARF,时肾损伤的重要机制之一。,1.,生物抗氧化剂：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化酶、,VitE,、谷胱甘肽、抗坏血酸、锌等。,缺血再灌注前给予抗氧化剂可减轻肾损伤。,N-,乙酰半胱氨酸和还原型谷胱甘肽对肾毒性,ATN,有防治作用。,二、,ATN,预防药物应用：,已酮可可碱,三、,ATN,时,营养支持治疗,营养不良是,ARF,患者高死亡率的重要因素。,肾脏替代治疗对代谢和营养状况有重要影响。,体外循环治疗时水溶性物质如维生素和肉碱丢失增多。,ARF,时蛋白分解代谢增加。,胰岛素抵抗促使血糖升高。,脂肪代谢紊乱，血甘油三酯水平升高，总胆固醇水平降低。,三、,ATN,时,营养支持治疗,ARF,患者能量供应,:,单纯性,104.6,125.5kJ/kg(25,30kcal/kg),，,高分解代谢型,146.4kJ(35kcal)/kg,，,过度营养支持会导致高渗、代谢性酸中毒等严重并发症。,蛋白摄入量：,非高分解代谢：,1.0,1.3g/kg,；,高分解代谢：,1.5,1.8g/kg,；,连续肾脏替代治疗：,2.5g/kg,。,三、,ATN,时,营养支持治疗,维生素,：尚无随机对照试验证明补充维生素能降低,ARF,并发症和死亡率。,-,3,脂肪酸,：改善蛋白质代谢，降低感染率、机械通气时间和住院天数，但对总体死亡率无影响。,葡萄糖,：摄入量,5g/kg,体重。,脂肪,：,摄入量,1,g/kg,体重。,三、,ATN,时,营养支持治疗,ARF,时营养支持方式：首选肠内营养。,安全有效，可使分解代谢反应降至最低。,可采用适合尿毒症代谢改变的特殊肠内营养制剂。,感染机会较肠外营养小。,肠内营养能增加肾血流量，改善肾功能。,费用相对低廉，有利于合理配置目前有限的医疗卫生资源。,急性肾衰竭与急性肾损害,概念及认识史,分类方法,实验室检查,诊断,综合防治措施及展望,血液净化技术的应用及评价急性,急性肾衰竭的预后,ARF,时血液净化技术的应用与评价,利弊 权衡,ARF,时血液净化技术的应用与评价,ARF,时血液净化技术的应用与评价：,血液净化主要方法,间歇性,血液透析,连续性,肾脏替代,治疗,腹膜,透析,一、腹膜透析,机制,：生物半透膜,原理,：弥散、超滤,方式,：,IPD,CAPD,CCPD,NIPD,TPD,需要,腹透机,一、腹膜透析,优势,安全性高,易于操作,无出血危险,心血管系统耐受性好,透析相关电解质失衡发生率低,费用相对低廉,不足之处,不能充分清除含氮代谢废物和钾,超滤量可能不足,可能导致高糖血症和蛋白丢失,个体差异大,较少用于治疗重症,ARF,二、间歇性血液净化,优势,不足之处,二、间歇性血液净化,二,间歇性血液净化,三、连续性肾脏替代治疗,三、连续性肾脏替代治疗,近年来出现多种形式的连续性肾脏替代治疗,(CRRT),技术，因其具有比,IHD,明显的优越性，而被广泛用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。,CRRT,术语中,C,代表连续，相继两个字母代表血管通路，剩下字母代表操作特征（溶质清除机制）。,三、连续性肾脏替代治疗,过去的十多年中，透析技术不断发展，相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤,(AVSCUF),、连续性动静脉血液滤过,(CAVH),、连续性血液透析滤过,(CAVHDF),、连续性动静脉血液透析,(AVHD),等技术；随着中心静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出静一静脉血液滤过、,(VVH),连续性静,-,静脉血液透析滤过,(CVVHD),静一静脉缓慢连续超滤,(VVSCUF),、连续性静,-,静血液透析,(CVVHD),等技术,。,三、连续性肾脏替代治疗,CRRT,与,IHD,相比具有以下优点,：,血液动力学稳定；,溶质清除率高,；,提供充分的营养支持,。,三、连续性肾脏替代治疗,CRRT,的临床应用,1,败血症和全身炎症反应综合征,(SIRS),；,2,充血性心力衰竭,(CHF),；,3,挤压综合征；,4,肝功能衰竭；,5,水溶性药物和化学物质中毒；,6,急性肾功能衰竭,(ARF),三、连续性肾脏替代治疗,CRRT,的时机,急诊透析指征：,容量过度负荷；,高钾血症；,代谢性酸中毒；,明显的尿毒症症状和体征。,重症,AKI,：倾向于早期开始肾脏替代治疗，越来越多的研究提示早期开始,CRRT,治疗可以改善重危患者的预后。,三、连续性肾脏替代治疗,CRRT,的剂量和强度,研究表明高,CRRT,治疗剂量,/,强度的患者预后更好。,脓毒血症患者血液滤过根据置换液量分类。,置换剂量,35ml/kg/h,：不充分、很低容量的血液滤过；,置换剂量（,35ml,50ml,）,/kg/h,：低容量的血液滤过，即,“,替代肾脏的剂量,”,；,置换剂量,50ml/kg/h,：高容量血液滤过，即,“,治疗脓毒血症的剂量,”,。但在临床实践中，高剂量的,RRT,治疗策略还并没有得到广泛应用。,三、连续性肾脏替代治疗,注意事项,CRRT,技术已日趋成熟和完善，临床应用方便安全，曾有创伤后严重多器官功能衰竭患者连续血液透析滤过,67,天抢救成功的报道。但是仍应注意以下问题：,透析液的选择；,透析膜的选择；,补充氨基酸。,急性肾衰竭与急性肾损害,概念及认识史,分类方法,实验室检查,诊断,综合防治措施及展望,血液净化技术的应用及评价急性,急性肾衰竭的预后,急性肾衰竭的预后,宿主方面,打击,医疗,急性肾衰竭的预后,导致肾脏损害的因素,性质,强度,频次,持续时间,急性肾衰竭的预后,宿主方面,:,引起急性肾衰的原因,:,外科手术和创伤、肾毒性物质、梗阻。,并发症数量：感染和脓毒败血症、出血、多器官衰竭（肺、肝、心）。,年龄,有无基础疾病,尿量：少尿型或非少尿型,急性肾衰竭的预后,医疗方面：,及时性,有效性,科学性,合理性,安全性,致谢,本演示文稿在制作过程阜阳市二院李龙海主任和六安市中医院李传平书记提供了许多宝贵的修改意见,特表谢意,！,请各位同仁多多指教,！,祝大家身体健康,、,家庭幸福、工作顺利！,张伯科,