放射性脑病学习笔记(鼻咽癌)ppt课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,放射性脑病学习笔记,2016年3月,Page,2,病例回顾,李某，女，61岁，主因,“,反复头晕1年余,”,于2016-03-08以,“,颅内病变、椎动脉,”,收入神内3组。,现病史：1年多来反复出现头晕，头部昏蒙感，不伴视物旋转、耳鸣及听力下降、恶心呕吐、肢体麻木无力、视物成双或黑蒙、言语不清等。每日发作数次，持续数小时至数天。近1月头晕频繁，持续头部昏蒙感。,既往史：2011年出现听力下降，2012年查明为鼻咽癌所致，2012年5月在中国科学院肿瘤医院行放疗术，诊断P鼻咽低分化鳞癌T3N0M0期侵犯左鼻腔、翼内板、翼突根部、翼腭窗、蝶窦底。2013年、2014年行双耳置管术。高脂血症6年。,Page,3,神经系统查体：神清，精神好，高级皮层功能正常，粗测双耳听力下降，余颅神经正常。四肢肌张力正常，右上肢近端肌力5-级，余肢体肌力正常，四肢腱反射正常，左侧Russep征（+），右侧Babinski征（+），四肢针刺觉对称，共济检查正常。,头颅MRI(仁博医院，2016-02-16）：左侧颞叶异常信号。,入院诊断：颅内病变,脑转移瘤？,颅内原发肿瘤？,放射性脑病？,鼻咽癌放疗术后,Page,4,病例回顾,脑脊液：清亮透明，压力145mmH2O,常规：细胞总数2*106/L,白细胞2*106/L（-）,生化：蛋白，糖，氯（-）,涂片：新型隐球菌、抗酸染色、革兰氏染色（-）,免疫球蛋白：免疫球蛋白A0.42mg/dl,TORCH：(-),Hu,Ri,Yo：(-),OB+24h IgG合成率：（-）,MBP（协和）：(-),NMDA（协和）：(-),病理：镜下见少量淋巴细胞、单核细胞，个别红细胞。,细胞学（协和）：未回,Page,5,头颅,MRI+,增强,+DIW,（我院，,2016-03-10,）：左侧颞叶异常信号；左侧咽隐窝变浅、两侧乳突炎。,PET-CT,（我院，,2016-03-18,）,:MRI,所示左侧颞叶异常信号区葡萄糖代谢减低，放疗后改变可能,Page,6,头颅,MRI+DWI+,增强,Page,7,头颅,MRI+DWI+,增强,片子T1,T2,FLAIR,DWI,增强，矢状位，冠,Page,8,Page,9,Page,10,头颅MRI+DWI+增强,Page,11,全身PET-CT,Page,12,病例回顾,出院诊断：左颞叶病变,放射性脑病可能性大,鼻咽癌放疗后,文献学习,放射性脑病,Radiation encephalopathy,内容,概述,1,2,治疗,3,预后,4,诊断,概述概念,1,放射性脑病(radiation encephalopathy REP),是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。,脑部肿瘤所致的脑实质内局灶性损伤可与放射性坏死于脑水肿并存。,放射性坏死有其独特的时间顺序和病理生理特点。,概述分期及病理生理特点,1,急性期：,1,月，放射线破坏血脑屏障,早期延迟型：,1,月,-6,月，白质损伤为特征，伴脱髓鞘和血管炎性水肿,晚期延迟型：,6,月,-2,年，放射性坏死和弥漫性脑萎缩,放射性坏死主要在白质，病理表现为凝固性坏死（小动脉损伤和血栓形成造成血管闭塞）,颞叶型,脑干型,小脑型,混合型,REP,发病部位,概述分型,1,概述病因,1,REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。,放射剂量越大，照射面积越广，越易发病。目前认为，常规分割照射：全脑TD5/5 5500cGY，25%脑TD5/5 6500cGY，超过此限值可能引发REP。,REP 发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。,概述发病机制,1,、放射线直接损伤。,、脑血管系统的继发损伤。,、免疫损伤机制。,由症状及临床表现分析，急性期REP、早期延迟型REP 的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切；对晚期延迟型REP 而言，血管因素可能是其发生的首要机制。,放射性脑病可以是致命的，它可引起占位效应，出现癫痫、局灶性神经功能缺损、颅内压增高和脑疝等综合征。,急性期：以急性颅高压表现为主：头痛、头晕，严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等。,早期：（儿童）嗜睡综合症、学习、记忆力下降，部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状。,晚期：放射性坏死-局灶性病变,弥漫性脑萎缩-认知下降、人格改变、步态不穏,2,诊断临床表现,额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍，甚至出现痴呆、癫痫发作；脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失，如偏瘫、失语、失认等。,脑干损伤可有颅神经和锥体束损害症状，如复视、呛咳等；,小脑受损导致共济失调、肌张力异常。,2,诊断晚期临床表现,精神状况：颅内压增高者、幕上损伤者,皮层功能：失语、失用、注意力、忽视、空间视觉、计算力、记忆力等,颅内压增高者：眼底,放射性坏死往往是局灶性病变，因此应仔细检查有无局部、单侧或不对称的感觉、运动、共济障碍。,2,诊断体征,2,诊断检查,首选MRI检查，早期表现为脑水肿，T1w1上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1w1上呈低信号，T2W1高信号。,尽管如此，放射性脑坏死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI上常不能区别。,灌注加权成像、MRS、MRP等方法可进一步确诊。PET 在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI。,2,诊断MR检查,CT,对诊断放射性坏死并没有太大的帮助。只是在放射性脑病的急性期用于鉴别脑出血、梗阻性脑积水等病变时有用,.,常规的,MRI,、,CT,、,ECT,和,PET,FDG,、,SPECT,对鉴别放射性脑病和肿瘤复发还有一定的困难。,MRT1,T1,增强,T2,T2FLAIR,质子密度相都没有足够的证据鉴别放射性坏死和肿瘤复发,Page,25,PET-FDG,PET-FDG/SPECT:肿瘤代谢较正常脑实质和放射性坏死代谢快。,PET-FDG鉴别肿瘤与卒中、脱髓鞘、脑脓肿等疾病；但对于肿瘤复发与放射性脑病的鉴别仍然有一定的困难。,PET-FDG的缺点：在鉴别放射性脑病时，它的特异性和敏感性与多种不同因素相关。,颞叶和脑干部位的分辨率下降。,放射性脑病区的炎细胞可显示代谢活动增强，误将此改变认为是瘤复发，瘤细胞也可表现为低代谢活动。,Page,26,磁共振波谱分析（,MRS,）,MRS为鉴别放射性脑病和肿瘤复发提供了一个新的、定量检测手段。组织学检查证实了这一点。,MRS 可测量脑部不同的代谢值：,肌酸表示细胞生物学能量,胆碱(Cho)复合物反映膜代谢状况。,N-乙酰天冬胺酸是神经元氨基酸代谢的标记。,乳酸(Lac)反映无氧代谢,Page,27,磁共振波谱分析（,MRS,）,胶质瘤时，波谱峰值位于,Cho,处，与正常脑组织比较，肌酸波谱峰值更高。,放射性坏死时，,Cho,NAA,and creatine,处波谱较正常脑组织峰值下降。,综上所述，影像学为临床提供了更多的信息，但并不能最终确诊，活检和手术从某种意义上讲是不可替代的。,Page,28,文献回顾-鼻咽癌放疗后放射性脑病的MRI表现,谢艺才，李耀志，高健全.鼻咽癌放射性脑病57例的MRI诊断.广西医学杂志，2009,(31):50,回顾,57,例，共,79,个病灶（,2009,年）,REP,部位：颞叶底部（,81%,），脑干（,11.4%,），小脑（,1.3%,），多叶（,6.3%,）,信号：,T1,低，,T2,高（,89.9%,），,T1,等，,T2,等（,3.8%,），,T1T2,与脑脊液相仿完全囊变（,6.3%,）,强化：无强化（,19%,），脑回强化（,25.3%,），花环（,26.5%,），环状（,22.8%,），结节团块（,6.3%,）,随访,31,例（随访时间不详）：,6,例水肿吸收，强化灶缩小；,9,例无改变；,8,例增大；,4,例原病灶缩小但出现新病灶，强化病灶消失而出现囊性病灶（,21-32,个月）,本例患者头颅MRI:T1,T2,2,诊断MR检查,2,诊断诊断标准,有头颈部放射治疗史，TD50GY；,临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合症，晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍；,影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致，病灶主要分布在颞叶、脑干、小脑；,有典型的影像学(CT、MRI、PET)或MRS 表现；,除外新生肿瘤或肿瘤复发。,一般而言，明显的影像学异常和较轻的临床表现常是早期REP 最突出的特征。,2,诊断鉴别诊断,脑转移瘤,鼻咽癌颅内侵犯,颅内胶质瘤,脑脓肿,(5),病毒性脑炎,(6)变态反应性脑炎,药物,高压氧,三氧,其他,手术,3-D Pie Chart,治疗,3,Block Diagram,药物,激素,营养神经,维生素,脱水,改善循环,治疗药物,3,Diagram,稳定细胞膜、溶酶体膜，抑制变态反应,改善与维护血脑屏障完整的功能,稳定脑血管壁的通透性，改善水肿,REP,治疗激素,3,Diagram,提高组织的氧合能力,加速侧支循环的建立,降低血管通透性,REP,治疗高压氧,3,Diagram,手术治疗,治疗手术,3,指征：,1、进行性神经功能障碍。,2、颅内压增高。,3、长期依赖激素。,4、影像学提示广泛脑水肿和占位效应、病灶已液化坏死 囊性变者。,术式：,1、病灶局部切除术。,2、去骨瓣外减压术。,Block Diagram,痊愈,显效,有效,无效,症状完全消失，生活完全自理，CT或MR1复查病灶基本消失。,症状大部分消失，肢体肌力提高级或以上，生活基本自理，CT或MRI复查病灶明显缩小。,病情有一定改善，肢体肌力提高I级，CT或MRI复查病灶较治疗前缩小。,症状和体征无变化或加重。,治疗疗效标准,3,REP 虽经系统治疗，多数患者仍会后遗认知、定向力、智能及记忆力障碍，并因此丧失劳动能力和社会交往能力。,因此，一定要重视REP 的预防，正确使用TDF(时间、剂量、分割)，注重CRE(累积放射效应)是预防REP 的关键。放射治疗前正确射野，治疗时正确摆位、保证摆位的重复性是预防REP 的基础。,预后,4,Page,41,转移瘤和胶质瘤,转移瘤,胶质瘤,病史,急、亚急、慢，病史短,病史长,特点,肿瘤不大症状重,肿瘤大而症状轻,病灶,皮质下，圆形类圆形,脑内任何部位,MRI强化,明显水肿，环形强化,脑水肿轻，很少强化,Page,42,学习体会,有放疗病史不能武断诊断放射性脑病，一定要仔细排除其他疾病。同时还应观察有无放射性脊髓病、周围神经病。,脑脊液检查不具有特异性，一般作为除外其他疾病的检查。此患者CSF中蛋白不高。CSF所检测的蛋白为血脑屏障破坏后血浆蛋白及脱髓鞘的免疫球蛋白。推测该患者放射性损伤未破坏血脑屏障以及引起大量髓鞘的脱失。,应查眼底、脑电图、头颅MRS。,应随访，观察症状及影像学变化。,43,Thank You!,