规范化癌痛处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,癌痛规范化治疗,内 容 提 要,癌症疼痛及控制现状,癌痛治疗的基本原则,WHO,三阶梯止痛原则,癌痛治疗的常见误区,世界卫生组织的调查统计：,全世界每年新发癌症患者,1000,万,该类患者中,30%,50%,伴有不同程度的疼痛。,中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布,我国,700,万癌症患者中有,51%,62%,伴有不同程度,的疼痛，其中,30%,是难以忍受的重度疼痛。,合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗的重要组成部分,癌痛,癌症患者普遍存在的症状,癌症疼痛（,Cancer Pain,）,癌症疼痛是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见的症状。,癌症疼痛直接原因可以分为三大类,:,躯体疼痛：骨转移,内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引起疼痛,神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展,影响睡眠,食欲下降,免疫力下降,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛,导致患者自杀的重要原因之一,WHO,将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,美国阿片类镇痛剂的年消耗量,年份,可待因,吗啡,羟考酮,美沙酮,哌替啶,2002,29,792,12,985,24,407,8,735,6,657,2003,28,936,13,594,29,966,10,084,5,855,2004,21,183,14,196,31,456,11,867,5,568,2005,26,062,16,134,35,041,13,312,5,372,2006,22,658,17,355,34,243,14,774,4,440,剂量单位：,kg,摘自,INCB,（国际麻醉品管制局）的,2007,年报告,我国阿片类镇痛剂的年消耗量,年份,可待因,吗啡,羟考酮,美沙酮,哌替啶,2002,3,272,253,1,30,2,525,2003,6,074,281,5,28,2,184,2004,6,931,415,-,72,3,321,2005,7,813,458,46,135,1,751,2006,8,292,548,24,377,1,566,剂量单位：,kg,摘自,INCB,（国际麻醉品管制局）的,2007,年报告,“,消除疼痛是患者的基本人权,”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上疼痛被列入第五大生命指征并达成共识。,呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,癌症疼痛及控制现状,癌痛治疗的基本原则,WHO,三阶梯止痛原则,癌痛治疗的常见误区,癌痛评估的原则,1,、,相信患者的主诉,2,、全面评估疼痛,-,评估的内容,3,、动态评估疼痛,癌痛评估的内容,1,、,疼痛原因及部位,躯体疼痛：骨转移,内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引起疼痛,神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛,2,、疼痛性质,包括影响因素、既往止痛治疗史,3,、疼痛程度,评估的方法,疼痛评估的方法,评估疼痛以患者为主的原则,“,患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛,”,0.,无疼痛,2.,有一点疼痛,4.,明显疼痛,6.,疼痛很明显,8.,疼痛严重,10.,剧烈疼痛,癌痛的治疗,病因治疗,:,1,、手术治疗,2,、放射治疗,3,、化学治疗,4,、介入治疗,药物镇痛治疗,1,、药物镇痛治疗是癌痛的主要治疗方法。,2,、癌痛的理想控制需要遵循,WHO,三阶梯止痛原则,WHO,三阶梯止痛原则,口服用药 ,口服、直肠、口腔黏膜,按时用药 ,q8h,q12h,按阶梯用药,个体化用药 不同剂型，剂量准确,注意细节 ,原则一,:,口服给药,简单，经济，方便,药物吸收规律，医生易于控制剂量,疗效确切，安全性高,便于剂量调整,口服阿片类药物时，吸收慢、特别是口服控释吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性,WHO,呼吁癌痛治疗不宜使用度冷丁,度冷丁的止痛强度仅为吗啡的,1/10,长期使用,造成毒性代谢产物累积,严重产生癫痫抽搐发作,.,止痛时间短,只能维持,4-6,小时,不按时给药,患者癌痛不能完全缓解,频繁使用,可能导致过高血药峰值,产生欣快感,造成精神依赖,美施康定与度冷丁针剂的血药浓度图,美施康定,MS Contins,30mg q12h,有效血药浓度,欣快感血,药浓度,哌替啶与吗啡控释片比较表,药名,剂型,作用,时间,镇痛强度,副作用,代谢产物副作用,日诊疗费,成瘾性,病人顺从性,哌替啶,针剂,2.5-,3.5,1/8,-1/10,+,+,15-20元/天,较高,反复肌注痛苦,吗啡控释片,控释片,12,1/3,+,+,19.5,元/天,极低,一日两次方便无痛,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。,目的是使疼痛得到持续的缓解,除非在剂量滴定或处理爆发痛时，切忌按需给药(,prn.),医嘱,原则二、按 时 给 药,原则三：按阶梯给药,.,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时已经是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始,-,跨阶梯治疗。,第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。,第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有,“,天花板效应,”,，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止，而不是几种药物轮换使用或增加另一个同类药物。,切忌无计划用药及错误的处方搭配,吗啡是最经典的强效阿片类镇痛药，,WHO,推荐它为治疗重度癌痛的金标准用药,欧洲姑息治疗学会（,EAPC）,也推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药,其镇痛效果优于其它任何类的镇痛药物,它是成本效益比最佳的镇痛药,1,Ref:1,，,colum ba Quigley,英国医学杂志中文版，,2006,Feb;9(1):29-34,吗啡,中重度癌痛治疗中的主力军,原则四、剂量个体化,成功控制癌痛的关键,不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大；,同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量；,临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。,癌痛未理想控制的原因,阿片类药物理想控制癌痛，要求：,既要达到足够的镇痛剂量而又没有不可接受的不良反应,在用口服吗啡治疗的患者中有10-30%未达理想镇痛,原因：患者在缓解疼痛与副作用之间难以获得满意的平衡,出现了不可接受的不良反应,剂量不足,前两者的结合,J,快速滴定,-,最低有效剂量,J,常备速释吗啡解决病人的,爆发痛,阿片类药物的合理应用：,个体化,J,不良反应的处理,J,配合必要的姑息治疗,美施康定的剂量个体化方案,初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般,10,30mg,开始，每,12,小时服药,1,次。,疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解,TIME,原则。,如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，按,30,50,剂量递减。,羟考酮（,Oxycodone,）是从阿片类生物碱蒂巴因内提取合成的半合成阿片类药物,是阿片受体的纯激动剂,镇痛疗效确切可靠，被,SFDA,批准用于治疗癌痛和非癌痛,盐酸羟考酮控释片,奥施康定,：,奥施康定,即释与控释的双重优势,小时,盐酸羟考酮控释片,奥施康定,：,治疗中至重度慢性疼痛的口服强阿片药，覆盖第二、三阶梯，无天花板效应，无需中途换药,可以,1,小时内快速起效，又可持续小时强效镇痛,对各种性质癌痛和非癌性疼痛均有效（如：躯体痛，内脏痛，神经病理性疼痛）,不良反应更少,每日两次（,q12h）,疼痛评分 5-6分者，起始剂量为,10mg/12h,疼痛评分 7-10分者，起始剂量为,20mg/12h,奥施康定,的个体化方案,每日使用即释药物控制间断性疼痛超过,2,次时,需要增加每次剂量,当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是,12,小时控释剂量的,1/4-1/3,如需增加剂量，按原来剂量,25%-50%,增加，无需增加次数,每,24,小时调整剂量,1,次，,每日使用即释药物控制爆发痛超过,2,次时,需要增加每次剂量,TIME,原则,E,levate,M,anage,I,ncrease,T,itrate,数字评分法的疼痛强度,3,或达到0；,24小时内爆发痛 次数,3,；,将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天,无痛睡眠,-,无痛休息,-,无痛活动,理想控制疼痛的标准是：,三三原则,原则五：注意具体细节,对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因,注重预防,从小剂量用起,合用对症药物，如缓泻剂等,恰当处理不良反应,密切观察病情变化：对少见的严重不良反应，要及时发现并处理,改变给药途径,阿片类药物治疗的不良反应,不良反应发生率,74.6%,9.1%,1.8%,0%,41.8%,36.3%,便秘的处理原则,发生率,80-100%,，缓泻剂使用原则：,提前给予：,缓泻剂：麻仁润肠丸、果导片、大黄苏打、乳果糖、便乃通等。,全程伴随,间断冲击：,番泻叶,恶心呕吐的处理原则,处理原则：从小剂量开始,如使用美施康定推荐首次,10mg q12h,使用阿片类药物前,提前给予止吐剂，推荐使用胃复安。,对患者耐心解释,:30-50%,患者开始两三天可能有恶心呕吐,但,3-5,天之后就会耐受,让患者有心理准备,用药两个星期之后的严重恶心呕吐,应与美施康定等阿片类药物无关,.,尿滁留处理方法,流水诱导,会阴部冲灌热水,膀胱区按摩,留置导尿,适量使用,A,1,受体阻滞剂特拉唑嗪,(,高特灵,),等药物,过度镇静,表现：思睡、嗜睡,小剂量开始，逐步增加剂量,减少药物剂量,加用兴奋剂,咖啡因,100,200mg q6h po,浓茶,必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮,发生率,50%,，一段时间后可耐受,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生,口服給药，必要时可洗胃,解救治疗,建立通畅呼吸道，辅助或控制通气,呼吸复苏,使用阿片拮抗剂,纳络酮,0.4,mgNS10ml,IV,慢,(呼吸次数：,8次/分）,WHO,三阶梯止痛方案的疗效,可使,90%,的癌症患者的疼痛得到有效缓解，,75%,以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除,。,癌症疼痛及控制现状,癌痛治疗的基本原则,WHO,三阶梯止痛原则,癌痛治疗的常见误区,:,癌痛,一个沉重的话题,让癌症患者无疼痛,一个急迫的目标,三阶梯止痛,一个行之有效的止痛措施,阿片类控缓释制剂,一个可靠止痛的有力武器,癌痛治疗的新进展情况,药物治疗,疼痛是癌症患者特别是中晚期癌症患者的主要症状，它比死亡更令患者恐惧和不安。疼痛对健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能等均可产生不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量。在新近诊断的癌症患者中，约有,25,30,有不同程度的疼痛，晚期癌症患者有疼痛发作者高达,70,80,，约有,30,的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解。因此，如何解决癌痛，提高癌症患者的生活质量成为临床医生关注的焦点。和慢性疼痛治疗一样，癌痛的治疗可分为药物治疗和非药物治疗。,非药物治疗,部分癌痛患者的疼痛非常顽固，即使进行了三阶梯的镇痛，疼痛仍不能有效控制，还有部分患者因无法耐受阿片类药物的副作用而不能按三阶梯镇痛方案进行有效的镇痛，对这部分患者提倡使用第四阶梯镇痛,有创治疗。其主要包括神经阻滞、电刺激治疗、神经外科手术治疗及上面所述的可编程吗啡泵植入技术。,1,、神经毁损,目前临床上多用的是周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体毁损。周围神经毁损多用于局限性癌痛，应用不同浓度的毁损药物或射频仪进行周围神经阻滞，可望获得满意效果。常用的神经毁损主要包括：上颌神经毁损、下颌神经毁损、枕大神经毁损、肩胛上神经毁损等。主要副作用为穿刺注射部位肿胀、麻木及乏力。,神经根毁损主要用于癌症引起的躯干部位的疼痛。主要在颈、胸、腰椎椎间孔附近操作，多在,X,线引导下进行，由于化学毁损药的扩散可能进入椎管，目前多采用射频毁损。蛛网膜下隙神经损毁主要用于癌症引起的较为局限的躯体疼痛、鞍区疼痛。常用阻滞药为酚甘油、无水乙醇。注射部位可为脊柱各个阶段，把毁损药注射到蛛网膜下间隙的脑脊液中，通过调节体位达到毁损脊神经背根的目的。,腹腔神经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛，并且用其他方法效果不佳者，效果最好的是治疗胰腺癌引起的疼痛。另外，脑垂体破坏术通过将乙醇注入脑垂体从而激活垂体的疼痛抑制系统，主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤其是乳腺癌和前列腺癌。射频毁损还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团来治疗某些顽固性癌痛。,2,、电刺激治疗,脊髓电刺激（,SCS,），对普通疼痛治疗效果不佳的神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果。,SCS,经皮植入于硬膜外间隙，少数需切开椎板放置电极。,SCS,需住院进行几天的测试，疼痛有效控制后可植入脉冲发生器持续刺激。,SCS,对于神经病理性疼痛较伤害感受性疼痛效果好。大约,80,患者在测试阶段效果良好，这样可进一步植入永久电极，追踪观察研究表明，约,70,的神经病理性疼痛患者置入永久电极后取得满意效果。,此外尚有深部脑刺激（,DBS,）和运动皮层刺激等刺激方式，可用于痛性残疾或其他各种手段治疗无效的顽固性疼痛患者。先将测试电极通过立体定向植入导水管周围灰质和脑室周围灰质区或运动皮层，当影像学确定无颅内出血、电极位置正确后，经过几天的测试，若疼痛缓解可植入脉冲发生器进行长期刺激。,3,、神经外科的手术治疗,癌痛的神经外科手术治疗主要包括周围神经切断术、背根神经节切除术、背进入区毁损术、脊髓前外侧柱切断术、脊髓正中切开术、丘脑内侧毁损术、扣带回毁损术、中脑毁损术及垂体摘除术等,8,。其中大多数术式，因为副作用过大目前很少使用。,目前背根入髓区毁损术使用较多，主要是破坏由背根分支外侧部分和后外侧束的兴奋性内侧部分组成的痛觉传导神经纤维，同时部分保留背根入髓区中的抑制性神经结构，并减弱感受痛性刺激传入纤维的局部兴奋性及抑制来源于脊髓网状丘脑路径的伤害性神经冲动的感受。对恶性肿瘤引起的神经源性疼痛效果较好，但可引起同侧的感觉减退。,其他治疗,1,、癌肿的放射治疗,有些癌痛则必须考虑包括放疗在内的特殊治疗方法。可单独用也可配合用。骨浸润的癌痛较常见，对常见的乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤所致的疼痛缓解率可达,80,以上。骨转移癌发生病理性骨折大多伴有疼痛，条件允许应行手术内固定，术后局部再行放疗。放疗是头颈部癌症的主要根治方法，即使是相当晚期仍可采用大剂量放疗，因为若不控制肿瘤的增长，癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。,2,、细胞水平的治疗,目前细胞水平的疼痛治疗主要有细胞植入治疗和基因治疗，但它们大多还处在动物实验阶段。细胞植入治疗是将体外培养的自体细胞或细胞株移植入体内,通过类似生物微泵的作用让这些移植细胞持续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子,从而增强抗痛蛋白的表达,达到镇痛的效果。国外已将肾上腺嗜铬细胞、交感神经节细胞和一些神经肿瘤细胞用于细胞镇痛的研究,虽然在动物实验方面取得了一些成功的经验,但临床应用上仍处于探索阶段。基因治疗通过改变人体内的基因表达、特异地干预疼痛的生物行为、以达到治疗目的，在疼痛研究中基因疗法有两个方向：即上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，从而控制疼痛。,此外，许多癌症患者由于疾病和癌痛折磨常感痛苦、绝望，面对这些患者，心理治疗尤为重要。可根据患者的不同病情、不同性格特征采取适宜的心理治疗方法，如精神支持疗法、认知疗法、催眠暗示疗法、生物反馈疗法和行为疗法等。通过综合治疗，尽可能地控制疼痛，并减少副作用，提高患者的生活质量。,谢谢,!,