上呼吸道与肺部感染性疾病(本科内科护理临床部分).ppt

感谢您下载包图网平台上提供的,PPT,作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！,内科护理学,内科护理学,是认识和研究,内科疾病,病人的生物、心理、社会等方面的特点，按照,护理程序,，实施疾病的预防和治疗，以减轻痛苦、促进康复，增进健康的一门临床护理学科,疾病与护理的关系,内科疾病,病因,病机病理,临床表现,并发症,实验检查,治疗,护理程序要点,病因护理,对症护理,药物护理,并发症护理,病情观察,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但具有一定的传染性，偶可有严重并发症，应积极防治。,【,流行病学,】,全年皆可发病，但冬春季节多发，可通过,含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播,，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并,无交叉免疫,，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。,【,病因和发病机制,】,急性上呼吸道感染约有,70%80%,由病毒引起。,临床表现,根据病因不同，临床表现可有不同的类型。,一、普通感冒（,common cold,）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，,23,天后鼻涕变稠。可伴咽痛、头痛、声嘶等。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，,一般经,57,天痊愈,。,二、急性病毒性咽炎和喉炎 咽部发痒和灼热感，,咽痛不明显,。,当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染,，咳嗽少见。急性喉炎，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。,三、急性疱疹性咽峡炎 由科萨奇病毒,A,引起，表现为,明显咽痛,、发热、病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。,五、急性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达,39,以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。,【,实验室检查,】,一、血象：一般白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染时可有白细胞与中性粒细胞增多。,二、病原学检查：一般无需病原学检查。,并发症,急性鼻窦炎,中耳炎,气管,支气管炎,部分患者也可继发风湿热、,肾小球肾炎、心肌炎,等。,诊断要点,1,、有鼻咽部卡他症状,2,、鼻腔粘膜、咽部充血,3,、可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓,4,、有时咽部、软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及浅表溃疡,5,、血常规正常或偏低，,X,线胸部无异常,治 疗,上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。,一、对症治疗,二、抗菌药物治疗,三、抗病毒药物治疗,四、中药治疗,急性气管,支气管炎,急性气管,支气管炎是由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管,支气管粘膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时。,也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。,病因和发病机制,一、感染 可以由病毒、细菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或细菌蔓延引起本病。近年来,支原体和衣原体,感染明显增加。,二、物理、化学因素 冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入，对气管,支气管粘膜急性刺激和损伤引起。,三、过敏反应 常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管,支气管炎症反应。,临床表现,一、症状：起病急，全身症状较轻，可有发热，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽加剧、痰量增多，偶有痰中带血，伴支气管痉挛时可有胸闷气促。,二、体征：可无明显阳性体征或双肺散在干湿罗音,实验室检查,1,、血常规、痰培养等：合并细菌感染时，白细胞及中性粒细胞可升高，痰培养可有阳性结果。,2,、胸片或胸部,CT,：大多为肺纹理增粗。,诊断要点,1,、有咳嗽、咳痰等呼吸道症状,2,、双肺呼吸音粗或双肺散在于湿罗音,3,、细菌感染时外周血白细胞升高,4,、,X,线胸片检查正常或仅有肺纹理增粗,5,、痰细菌培养如检出病原菌，则确诊病因,治 疗,一、对症治疗：止咳,喷托维林、可待因,化痰,溴已新、沐舒坦,二、抗菌药物治疗：仅在有细菌感染证据时使用，一般推荐口服用药：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。,三、一般治疗：多休息、多喝水、避免劳累。,肺部感染性疾病,第一节 肺炎概述,概述：,指终末气道、肺泡、肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎最常见,临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征,第一节 肺炎概述,吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（,COPD,）、糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病、艾滋病、药瘾、器官移植等）有关,空气污染,发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病,再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（,MDR,）,第一节 肺炎概述,病因分类,细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等,非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等,病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等,肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等,寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等,其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等,肺炎分类,第一节 肺炎概述,患病环境分类,社区获得性肺炎（,CAP,）：,最常见，,20%,需住院治疗，其中,1-2%,为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期（,48h,）内发病的,肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体,第一节 肺炎概述,医院获得性肺炎（,HAP,）,指入院时不存在、不在潜伏期，入院,48,小时后发病（包括老年护理院、康复院等）、出院后,48,小时内发生、包括呼吸机相关肺炎（,VAP,）卫生保健相关肺炎（,HCAP,）,HAP,：,CAP=1,：,4,，,HAP,为医院感染第,1,、,2,位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点,主要致病菌为：铜绿假单胞菌、,大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,第一节 肺炎概述,健康护理相关肺炎（,HCAP,）,其临床表现、病原体介于,CAP,、,HAP,之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议,美国指南界定：,近,3,月住院,2,次,长期居住护理院或慢病护理机构,近,30,天内接受静脉输液、伤口处理,接受透析治疗,补充：,宿主状况因素相关性肺炎,第一节 肺炎概述,免疫低下宿主肺炎（,ICHP,）,HIV/AIDS,流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而,肺是最常见,感染靶器官,ICHP,既可为,CAP,，亦可是,HAP,，但其诊治尤其特殊性,尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等,过度疲劳,免疫低下,补充：,宿主状况因素相关性肺炎,第一节 肺炎概述,解剖或影像学分类,相关解剖,大叶：叶支气管连同其分支至肺泡,小叶：细支气管连同其分支至肺泡,肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡,肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织,肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡,小气道：直径,2mm,的细小支气管,第一节 肺炎概述,大叶性肺炎,病变始于肺泡,，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；,X,线表现为,肺叶或段渗出性,实变阴影；有时,肺泡内充满渗出,液无气体，,唯支,气管清晰可见,，,呈现“支气管充,气征”；,36,37,右中叶肺炎,CT,片纵隔窗,第一节 肺炎概述,小叶性肺炎,又称,支气管肺炎,，,病变常起于支气管或细支气管,，继而累及肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；,大小叶肺炎,X,线鉴别,：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别,39,第一节 肺炎概述,间质性,粟粒状,间质性肺炎,病变位于支气管壁及其周,围组织,，肺泡壁增生、间,质水肿；病变在间质，故,呼吸道症状轻，呼吸困难,重；,X,线双肺下部不规则,玻璃状、网格状、条索状,阴影，期间有高密度小点,粟粒状肺炎,近期有人提出的分类，指,来自血源播散性感染,形成,无数类似粟粒的结节阴影,肺不张,第一节 肺炎概述,临床表现,症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难,体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；,典型表现,为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,第一节 肺炎概述,诊断要点,诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）,确定肺炎诊断,：即,区别肺炎与呼吸道,感染，呼吸道感染无肺实变浸润，根据症状、体征及,X,线诊断。,第一节 肺炎概述,评估严重程度,：,严重性,取决于,局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应,无普认标准，美国感染疾病学会,/,美国胸科学会，,2007,成人,CAP,处理共识指南,：,主要标准：,需有创机械通气休克积极液体复苏后仍需使用血管收缩剂,次要标准：,呼吸,30,次,/,分,氧合指数,250,多肺叶浸润,意识或定向障碍,氮质血症（,BUN 7mmol/L,）,白细胞,4.0,10,9,/L,血小板,10,10,9,/L,T,36,低血压，需强力液体复苏,符合,1,项主要标准或,3,项次要标准即为重症，考虑,ICU,第一节 肺炎概述,确定病原体,痰：,下呼吸道标本最常用；采集后室温下,2,小时,送检；,痰液易为口腔正常菌群所污染,，应在抗生素使用前采集，以免影响结果或,直接采样：受口腔细菌污染机会较小,环甲膜穿刺经气管吸引（,TIA,）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（,ETA,）：,防污染样本毛刷（,PSB,）,:,支气管肺泡灌洗（,BAL,）：,经胸壁穿刺吸引（,LA,）或开胸肺活检：,第一节 肺炎概述,血和胸腔积液培养,血液培养阳性率低，特异性高；无论,CAP,或,HCP,均取两处静脉血标本,胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌,尿抗原试验,军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原,第一节 肺炎概述,血清学（免疫学）检测,用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，进行定性或定量分析，,简便、快速、不受抗生素治疗影响,特异性,IgM,滴度，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，多为回顾性诊断,分子生物学技术,DNA,探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（,PCR,）,标本有液体、分泌物、组织，用于特殊病原体诊断,注：,40-50%,肺炎无法确定病原体，多为经验性治疗,第一节 肺炎概述,治疗,抗微生物化学治疗的一般原则,抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗）,经验治疗,：,抗病原体治疗,：根据,病原学,结果，选择,敏感,的抗生素,第一节 肺炎概述,抗生素使用注意事项,疑似即用，愈早愈好；病情稳定后，可改口服,疗程,7-10,天，或更长，体温正常,48-72,小时，,考虑停用,停用标准：,体温,37,，呼吸频率,24,次,/,分，心率,100,次,/,分,血压,90mmHg,呼吸室内空气条件下,SaO,2,90%,或,PaO,2,60mmHg,能够口服进食,精神状态正常,以上任何一项未达到，继续使用,49,肺炎球菌肺炎,1.,为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列,2.,菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。,3.,生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。,50,肺炎链球菌的特点,该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，,不产,生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞,；,病变可引起通气,/,血流比例失调，导致缺氧,易累及胸膜引起渗出性胸膜炎,51,机制,分期,充血水肿期,红色肝样变期,灰色肝样变期,溶解消散期,病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,52,病理,第,1-2,天,：首先引起肺泡壁充血水肿,少量浆液渗出并经,Cohn,孔向肺小叶的中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜,53,充血期,第,3-4,天,：肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞,第,5-6,天,：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片,灰色肝变期,正常,第,7-12,天,：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气,5,一,10,可并发脓胸,15,一,20,细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症,-,脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。,55,若未及时使用抗生素,56,临床表现,受凉、劳累等,大多有上呼吸道感染的前驱症状,57,诱因,起病多急骤,寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,发热：高热、伴寒战，可呈稽留热,全身肌肉酸痛,咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰,胃肠道反应可类似急腹症,感染严重时可出现休克、,ARDS,及神经症状,58,症状,早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低,中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音,后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音,59,肺部体征：,高热后出现口唇疱疹,60,Typical Symptom,血常规：,WBC,升高，,N80%,，,并有核左移或中毒颗粒,痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性,痰培养及血培养（可以确定病原体）,PCR,和荧光标记抗体检测,61,实验室检查,1,、,胸腔积液,；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革兰染色和细菌培养均阴性，不作特殊处理可自行吸收。,2,、,感染性休克；,严重败血症或毒血症患者可并发，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。,3,、,中毒性心肌炎,时心动过速可出现心律系乱，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。,4,、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎,并发症,1,、根据典型症状、体征及胸部,X,线检查,病原学,不难诊断。,2,、肺炎病变早期体征不明显。,年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混,63,诊 断,64,治 疗,首选：青霉素,对青霉素过敏者：氟喹诺酮,对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等,疗程：通常为,10-14,天或在退热后,3,天停药或改为口服，维持数日,65,抗菌药物治疗,卧床休息,补充热量、水分、蛋白质及维生素等,66,支持疗法,若体温降而复升或,3,天内仍不下降者，可能有,:,细菌耐药,肺炎球菌的肺外感染,混合感染,药物热,并存其他疾病,脓胸者，应积极排脓引流,并发症的处理,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等,血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压,90 mmHg,，以保证重要器官的血液供应,68,感染性休克的治疗,控制感染：,抗生素的应用：早、足、敏，静滴,对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整,69,糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素,纠正水、电解质和酸碱紊乱,处理心衰,70,一般良好,如由下列因素则较差,年老，有心、肺等基础疾病者,有免疫缺陷者,病变广泛、多叶受累者,有严重并发症者,71,预后,72,葡萄球菌肺炎,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血,病菌可来源于呼吸道或血液,分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类,致病物质主要是毒素与酶,致病力可用血浆凝固酶来测定,耐甲氧西林金葡菌株（,MRSA,）的出现,73,病因及发病机制,多处肺实变、化脓及组织破坏,形成单个或多发性脓肿,气囊肿,74,病理,起病急骤,寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重,痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状,严重者可早期出现休克,75,临床表现,76,X,线,:,肺叶或小叶浸润,多变,早期空洞,脓胸,肺气囊,脓气胸,77,葡萄,球菌,耐甲氧西林,葡萄球菌,（,MRSA,）,对甲氧西林,敏感葡萄球菌,（,MSSA,）,表皮,葡萄球菌,金黄色,葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用,万古霉素,新青,II,一代头孢可,联合氨基糖苷,病情相对较轻,但容易耐药,78,第三节 其他病原体所致肺炎,79,肺炎支原体肺炎,最小微生物之一；,通过呼吸道传播；儿童及青年居多。,吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，不侵入肺实质；,致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关,80,病因及发病机制,起病较缓慢，,2-3,周,乏力、咽痛、纳差、肌痛,发热：可持续,2-3,周,咳嗽：阵发性、刺激性呛咳,咳少量粘液,肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结炎,肺体征不明显,81,临床表现,首选大环内酯类抗生素：,红霉素、罗红霉素、阿齐霉素,疗程：,2,3,周；,自限性,82,治疗,无特异性表现,起病缓（,2,3,周）,呼吸道症状,肺外表现,治疗方案与疗程：,用,内酰胺类抗生素治疗无效,干咳明显,83,临床与支原体肺炎相似,肺炎衣原体肺炎,常见病毒：,甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒,免疫抑制宿主：,疱疹病毒、麻疹病毒,移植患者：,疱疹病毒、巨细胞病毒,84,病因和发病机制,病毒性肺炎,与支原体肺炎相似,全身症状,小儿、老年人易致重症肺炎,85,临床表现,对症,支持：营养，呼吸,继发细菌：抗生素,避免二重感染,抗病毒,86,治疗,87,真菌性肺炎,真菌是具有真核细胞的一大类微生物，广泛存在于自然界，有些真菌也可以寄生于人体的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃肠道等处。,88,病原学特点,真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：,一般不在人与人之间传播；,常见的有两种情况：,第,1,类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；,第,2,类：继发性感染,（免疫功能低下）,，由口腔或上呼吸道的条件致病性真菌侵入肺部引起；或为体内其他部位真菌病经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起,89,发 病 机 制,即通常所谓经验性治疗,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物,90,拟诊治疗,白念珠菌感染应用氟康唑,亦可选择伊曲康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净伏立康唑。,目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。,疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。,91,支气管,-,肺念珠菌病,传统治疗为两性霉素,B,但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。,必要时可联合,2,种不同类型的抗真菌药物治疗。,92,侵袭性肺曲霉病,