子宫颈肿瘤性病变.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,子宫颈肿瘤性病变,1.,子宫颈的良性肿瘤,鳞状上皮乳头状瘤,多见于阴道宫颈部，占所有宫颈良性肿瘤的,0.24%,。为局限性鳞状上皮乳头状生长物。多为单发，偶见多发，表面呈典型菜花状外观,镜下：鳞状上皮乳头状增生，以纤维血管组织为轴心，乳头表面被覆成熟复层鳞状上皮,鉴别：尖锐湿疣、疣状癌,尖锐湿疣,由,HPV,感染所致的病变，,70-90%,的病例可检出,HPV-6,和,HPV-11,，有时其他病毒亚型如,HPV-16,也可见到。当有,HPV-16,感染时常可见到宫颈上皮呈重度非典型性,特征性病变为乳头瘤样增生、挖空细胞形成和间质不同程度的炎细胞浸润，鳞状上皮常有轻度非典型增生。,“,挖空细胞,”,明显的核周空晕，空晕不规则且周围胞质深染，细胞核增大、深染，且多形性（葡萄干样），有皱襞的核膜，可见双核或多核。,挖空细胞主要分布在上皮的上半部分，其形成主要与病毒,E4,蛋白表达和由此引起的胞质内细胞骨架破坏有关。,有时,HPV,感染的细胞仅表现为细胞核增大，甚至完全没有变化,扁平湿疣,镜下病变的黏膜上皮不形成乳头状增生，只是显示病变的鳞状上皮增厚，主要由缺乏糖原的鳞状上皮组成，其中以棘层的肥厚为主，可伴有角化不全及角化过度，增生上皮中可见特征性的“挖空细胞”,绝经后鳞状上皮中的假挖空细胞,50,岁后妇女的宫颈鳞状上皮常可以看到明显的核旁空晕，形成假挖空细胞表现。这种细胞的核不增大，核染色质细腻，分布均匀，不出现双核及多核细胞，核分裂象少见，,HPV,检测呈阴性,此种假挖空细胞也可见于正常的富于糖原的鳞状上皮以及一些反应性增生上皮中,乳头状纤维腺瘤,罕见，多发生在绝经期和老年妇女。肿瘤由腺上皮和纤维两种成分组成，大体呈息肉状。,镜下：分泌黏液的柱状细胞构成大小不等的分支状腺样腔隙及乳头状突起，后者突入腔隙内，上皮下为密集的梭形或星形纤维细胞构成致密肿瘤间质，腔隙内常见有黏液堆积。,治疗：手术切除或,LEEP,电波刀切除，预后良好,平滑肌瘤、腺肌瘤,非典型息肉样腺肌瘤,多发生在子宫下段，少数发生在宫颈。肿瘤由上皮和间质混合组成，间质成分为平滑肌和纤维组织，上皮成分常为子宫内膜样腺体，也可有子宫颈内膜样腺体，腺体成分可出现异型性，类似于,子宫内膜非典型增生,，易误诊为恶性，但临床经过为良性，少数病例可复发但不转移,腺纤维瘤,少见，属,Mullerian,混合性肿瘤，大体上呈息肉状或分叶状。由良性的上皮和间叶成分组成，上皮成分以子宫内膜和子宫颈管内膜上皮多见，间叶成分为成熟的纤维性间质。,主要与,腺肉瘤,鉴别，有人认为腺肉瘤要较腺纤维瘤多,10,倍。充分取材，寻找核分裂至关重要：间质核分裂,1/10HPF,、间质细胞特别丰富并伴有间质周围的套装聚集，并且,/,或间质的非典型性在轻度以上就应该诊断为诊断为低级别的腺肉瘤,2.,宫颈上皮内瘤变,(,cervical intraepithelial neoplasias,CIN,),定义,：宫颈上皮内肿瘤（,CIN,）是宫颈鳞状细胞癌的癌前病变,宫颈鳞状上皮非典型增生主要来源于柱状上皮下的储备细胞。宫颈移行区的储备细胞最为活跃。该处受不同刺激至宫颈上皮层内出现分化较低的细胞，尤以基底层为显著，称为非典型增生。这种非典型增生可持续发展，逐步加重，最后成为原位癌。这一系列发生于表皮内的连续过程统称为,CIN,分级,：,根据未分化的恶性细胞数量及累及上皮的范围，分,CINI,、,II,、,III,级，其中,CINI,相当于轻度非典型增生，,CINII,相当于中度非典型增生，,CINIII,相当于重度非典型增生和原位癌。,近年来国际上逐渐倾向于将子宫颈上皮病变进行两级分法，即低级别鳞状上皮病变（,low-grade squamous intraepithelial lesion,，,LSIL,）和高级别鳞状上皮病变（,HSIL,），前者包括湿疣病变及,CINI,，后者涵盖了,CINII,和,CINIII,。两级分级系统已被广泛的应用于子宫颈细胞学的诊断，并逐渐在宫颈组织学诊断中应用,CIN,组织学形态：,注意三方面的改变,（,1,）上皮细胞的分化成熟度,：即鳞状上皮有无正常的基底层、副基底层、中间层、致密层和浅表层，分化型上皮所占的比例,（,2,）细胞核的异型性,：核浆比例、核染色情况、细胞核的排列极向、核有无多形性、大小是否均匀、核膜是否起皱褶,（,3,）核分裂活性,：核分裂数目、核分裂在上皮中的位置、有无病理性核分裂象出现,CIN,分级：,是,将鳞状上皮三等分并结合上述三方面改变进行综合判断，进行分级,（,1,）,CINI,级,病变集中在上皮的下,1/3,层，即：细胞核的极性轻度紊乱，大小不等，有轻度的异型性，可见核分裂象，且位于上皮的下,1/3,层，很少出现病理核分裂。上皮的上,2/3,层表现为成熟的上皮分化，细胞具有明显的鳞状上皮特征,CINI,级,CIN,病变,大多伴有,HPV,感染的表现,主要形态特征是基底细胞增生和挖空细胞形成。注意挖空细胞主要分布在上皮的上半部分,不能根据这种异型的挖空细胞在上皮中所占的比例和位置来确定,CIN,的级别。,近年已经将具有,高危型,HPV,感染的扁平湿疣归入到,CIN I,级,而且按照两级分类法,将,HPV,相关性病变和,CIN I,级病变统称为,LSIL,这样可以提高诊断的重复性,减少鉴别的困难,并且,二者,的治疗方案是相同的。但近年出版的教科书及宫颈病变诊断指南中仍保留尖锐湿疣的诊断,究其原因,尖锐湿疣更多由低危型,HPV,感染所致,多数病例在治疗后可以消退。,（,2,）,CINII,级,病变范围扩展到下,2/3,，细胞核的异型性比,CINI,级时更加明显，细胞核极向消失，核深染，核膜皱熠，核分裂象和病理性核分裂象增多，而且重要的是位置上升，出现在上皮的中,1/3,层中。上皮上,1/3,层仍有成熟分化，但由于下层病变是向上推进，而不是截然的改变，所以表层成熟度较,CINI,级时低,CINII,：上皮上,1/3,有成熟现象，细胞核异型性比,CINI,级更明显，上层和下层的细胞核异型性均明显，,分裂象一般局限在上皮下,2/3,，可见异常核分裂,3,）,CINIII,级,仅在宫颈上皮上,1/3,层内保留几层分化成熟的鳞状上皮细胞，甚至全层上皮完全被病变细胞替代，成熟细胞完全消失，病变细胞明显增多超过上皮的,2/3,层，细胞核浆比例增大，极向紊乱，异型性明显，核深染，核膜皱熠，核分裂活跃，并且可在上皮各层发现核分裂，常可见病理核分裂,CIN3-,鳞状上皮完全,由非典型性基底样细胞构成，,细胞有中等程度的多形性，,上皮上半部有核分裂,B.Ki-67,染色显示各层细胞 增生,CIN,病变累及腺体,任何级别的,CIN,病变都可以累及腺体，随着,CIN,级别的增高，累及腺体的频率及数量也相应增加。,CIN,病变累及腺体要与,早期浸润癌,鉴别：,CIN,累及腺体时病灶呈圆形或卵圆形，边缘光滑，周围间质正常，没有促结缔组织增生性反应,。,在宫颈活检组织中如果看到,CINIII,级广泛累及腺体，应警惕早期浸润癌的可能性,-,连续切片，仔细寻找；如病变与周围结构的关系不清，难以判断有无浸润时，可作出“不除外浸润性病变”的诊断,CIN,累及腺体的病理分级,把腺腔缘当作鳞状上皮的表面，腺体的基底膜侧当作鳞状上皮的基底，分级原则同上,注,：如宫颈活检或锥切标本中只看到腺体的,CIN,改变，此时,CIN,分级比宫颈鳞状上皮的,CIN,分级略低，如,CIN3 CIN2/CIN2,3,子宫颈,HPV,相关性病变的分类,免疫组化在诊断,CIN,病变中的应用,Ki-67,和,p16,是最常用的辅助指标，两者表达都会随着,CIN,级别的增加而增加；,p63,也是一个有用标记，它与鳞状上皮的分化程度有关，在正常子宫颈鳞状上皮的基底层和副基底层有表达，当出现,CIN,时，,p63,的表达增加，出现在病变上皮的中上层，并且其表达率及上移的程度与,CIN,的级别具有正相关性,3.,子宫颈微小浸润癌,定义,：指处于最早期的浸润性宫颈癌，其转移的概率非常小，故预后也好很多，治疗上也可采用较为保守的措施,分期,：,（,1,）,国际妇产科联合会（,FIGO,）分期,：将,I A,期（早期间质浸润）进一步分为,I A1,和,I A2,期。,I A1,期定义为浸润,深度,3mm,，宽度,7mm,；,I A2,期肿瘤深度,3,5 mm,，宽度,7mm,（没有直接采用微小浸润性癌这一名称）,（,2,）,妇科肿瘤医师学会（,SGO,）分期,：（明确给出了微小浸润癌的命名）浸润间质的,深度,3mm,，并且没有淋巴管或血管的受累。,1996,年修订版时还关注到浸润的组织形态，将出现,融合性舌状浸润,的肿瘤也排除在微小浸润癌之外,FIGO,分期和,SGO,分期的比较,FIGO,分期除了浸润深度的限定外，还限定了肿瘤的宽度不超过,7mm,，并且指出出现“血管,-,淋巴管受累”不改变其分期级别,SGO,分期没有限定肿瘤的宽度，但强调不能有血管或淋巴管受累,一般来说,合并淋巴管受累的浸润癌很有可能有淋巴结的转移,也就意味着预后较差。相同的浸润深度,有淋巴管受累比无淋巴管受累的患者,复发和淋巴结转移的概率都明显增加。淋巴管受累的发生率随着肿瘤的浸润深度的增加而升高。,有下述特点的高级别,CIN,提示早期浸润的可能性大，包括：弥漫性,CIN3,；宫颈隐窝腺体广泛性、膨胀性、深部受累；腺腔内有坏死，有上皮内鳞状细胞成熟现象。,浸润首先表现为早期间质浸润，浸润深度,1mm,，处理方式与高级别,CIN,相同。早期间质浸润灶的分化经常比表面,CIN,的分化好。,预后相关的病理因素,（,1,）,深度与宽度,浸润深度,1mm,时，基本上没有转移潜能；浸润深度不超过,3mm,时，转移的发生率极低（,1-2%,）；浸润深度,3-5mm,时，淋巴结转移率明显上升,在同样浸润深度不超过,5mm,的病例中，发生转移的病例其浸润宽度都超过,7mm,测量肿瘤侵犯的宽度和深度对预后判断都十分重要,（,2,）浸润方式,最常见的浸润方式：芽状浸润、迷芽状浸润、舌状浸润,（,3,）淋巴管是否受累,FIGO,分期和,SGO,分期在诊断微小浸润癌时规定不同,（,4,）切缘情况,检查宫颈锥切标本的切缘状况对于临床分期及确定下一步的治疗有帮助,注：切缘阴性并不能确保在随后的子宫切除标本中无残留病变,微小浸润癌的测量,深度的测量,：从浸润灶旁的,CIN,病变的基底膜处开始，向下测量,基底膜距离实际浸润灶最深处之间,的垂直距离；对于浸润仅限于几个子宫内膜腺体周围，并不累及表层上皮的病变，测量从腺体的基底到浸润的最深点；出现多灶微小浸润时，以浸润最深病灶作为此例的浸润深度,多灶浸润病灶宽度的测量：,1.,浸润灶与,CIN,病变相延续（芽状浸润）,-,分别测量浸润灶的宽度，然后累加得出浸润宽度，病灶间的正常间质成分不计算在内,2.,既有芽状浸润造，也有迷芽状浸润灶出现在间质中,-,从最边缘一侧的浸润灶开始至另一边缘的浸润灶结束，其中包括浸润癌巢和其正常的间质,3.,浸润灶出现在多张切片中,-,每张切片上的浸润灶都要分别测量，同时需测量切片间的距离，过程相当复杂，有专家指出当浸润灶见于,3,个或更多个切片时，其侵犯宽度有可能已超过,7mm,4.,子宫颈浸润性鳞状细胞癌,疣状癌,多见于外阴,偶可发生在子宫颈。大体上,肿瘤呈外生乳头状结构,肿瘤生长较缓慢。显微镜下,肿瘤由多个乳头组成,乳头表面被覆分化很好的角化型鳞状上皮,细胞胞质丰富,具有良性外观。肿瘤以推进式方式向下浸润间质,但不形成孤立的细胞巢,活检时与乳头状瘤及尖锐湿疣鉴别困难。完整切除后,仔细检查基底部,发现间质浸润性病变有助诊断。疣状癌预后很好,很少出现转移,故广泛切除即可,无需进行淋巴结清扫,因此,不要将其与普通的角化型鳞状细胞癌相混淆。,湿疣状癌,/,湿疣状鳞状细胞癌,指表面呈湿疣状、肿瘤细胞有,HPV,感染特点的鳞状细胞癌。可检测到高危型,HPV-DNA,图,A,鳞状细胞癌中见典型挖空细胞；图,B,鳞状上皮融合成片,浸润性生长,乳头状鳞状细胞癌,这一肿瘤好发于生育后期以及绝经后妇女,临床表现为阴道出血。肉眼检查,子官颈可以看到大的外生性肿物,发现时,多为临床,期或更高分期。,显微镜下,肿瘤由粗细不等的乳头组成,乳头中心为纤维血管轴心,表面被覆异型增生鳞状上皮,核分裂象多见,肿瘤基底部有时可以看到肿瘤侵犯间质,有时并不能找到明确的间质浸润,此时肿瘤呈高级别鳞状上皮内瘤变表现。超过一半的病例可以检测出,HPV DNA,。,主要要与疣状癌和湿疣状癌鉴别：这些肿瘤都呈乳头状生长,疣状癌的细胞分化很好,几乎没有异型,而湿疣状癌有明显的,HPV,感染特征,-,出现明显的挖空细胞,这些特征都是乳头状癌所不具各的,。,梭形细胞鳞状细胞癌,/,肉瘤样鳞状细胞癌,较罕见,淋巴上皮瘤样癌,这一肿瘤与发生在鼻咽部的淋巴上皮样癌相似,发生在子宫颈者少见。临床表现与大体改变与普通型鳞状细胞癌相似。有研究发现,这一肿瘤中超过,73.3%,的病例可以检出,EBV,而,HPV,的检出率仅为,20%,远远低于普通型的鳞状细胞癌,表明这一肿瘤与,EBV,感染的关系更为密切。这一肿瘤的预后要好于普通型的鳞状细胞癌，因而有必要将其单独列出,鳞状移行细胞癌,极罕见，与泌尿系统移行细胞癌无法鉴别。可完全为移行细胞癌结构，也可含有鳞癌成分。,该肿瘤,HPV16,型阳性，免疫表型（肿瘤只表达,CK7,，不表达,CK20,）与移行上皮相差较远。提示此类肿瘤与宫颈鳞癌更接近，与原发性泌尿上皮肿瘤关系较小,基底样鳞状细胞癌,原位腺癌（,adenocarcinoma in situ,，,AIS,）,指正常位置上的宫颈腺体部分或完全被细胞学恶性的上皮所取代,依据组织学形态分宫颈型、肠型、子宫内膜样型、输卵管型、原位腺鳞癌,5,种亚型,腺体非典型增生（,EGD,）,指腺上皮细胞核有明显异型，异型性比腺体炎症性或刺激反应性增生明显，但不足以诊断原位腺癌。腺上皮细胞轻至中度异型，胞质黏液减少，核中等增大，深染、复层、有核分裂象，可见调亡小体，,不出现筛状及乳头状结构,宫颈,AIS,与非典型增生常很难区别，将组织结构与细胞学特征结合起来观察，其中结构改变中包括腺体的拥挤程度、分枝状况、腺体的出芽、腺腔内的乳头状突起以及是否出现筛状结构等；细胞学改变包括细胞核的复层及极向的丢失、细胞核的增大、分裂象的增加、非典型性及胞质内的黏液丢失等,有学者认为，仅出现一个具有,AIS,组织学特征的腺体仍应该归为,EGD,浸润性腺癌,腺癌，非特殊类型,黏液腺癌,子宫颈内膜型,肠型,印戒细胞型,微偏型,绒毛管状型,子宫内膜样腺癌,透明细胞腺癌,浆液性腺癌,中肾腺癌,微小偏离型腺癌,定义：一种少见的高分化黏液腺癌，大多数腺体与正常腺体无法区别，与,恶性腺瘤,是同义词。平均发病年龄为,42,岁，临床表现为异常阴道出血，偶尔出现阴道排黏液性液体。大体上，宫颈质硬韧，子宫颈黏膜表面呈现出血、质脆及黏液状。预后很差，即使临床,I,期病人，,2,年存活和无病生存期也仅为,50%,因腺体的浸润深度是关键，,大多数病例宫颈活检不能诊断,。,组织病理学：,大多数腺体由貌似善良的含有黏液的柱状上皮细胞构成，腺体呈角形或间质有硬化表现。,最可靠的诊断标准,是腺体的大小及形状不规整，排列也杂乱无章，一些腺体可以呈囊性或在囊腔内有折叠的乳头形成，浸润深度超过正常宫颈腺体的深度（超过,8mm,），偶尔有分裂象，而分裂象一般不见于正常宫颈上皮。可出现在深部血管和神经周围，有时可见侵犯血管和神经。,40%,病例有肌层和,/,或肌层外，和,/,或子宫肌层扩散。,子宫颈内膜型腺癌,最常见,大多中到高度分化,类似于子宫颈腺体,由中等大小的腺腔构成,腺体排列密集,腺腔不规则,常有复杂的分支,并有乳头突人腺腔,局部区域可形成筛状结构。肿瘤细胞胞质,黏液卡红染色阳性,间质中可以出现多少不等的黏液,并可以形成黏液湖。细胞大多复层,细胞核多位于基底,排列拥挤,极向紊乱,异型性明显,核分裂象活跃。低分化时细胞胞质几乎消失,但仍可辨认出腺样结构。,肠型腺癌,由类似于结肠腺癌的肿瘤细胞构成,通常具有腺样结构。杯状细胞是其特征性的表现,偶有神经内分泌细胞和,Paneth,细胞。可以通过,AB-PAS,染色和,HIK1083,抗体免疫组织化学染色,后者是一种针对幽门腺的抗体,确定肠型及幽门腺黏液成分。其他组织学表现与子宫颈型相似。,此型黏液腺癌应该与结肠腺癌转移到子宫颈相鉴别。首先要注意了解临床病史,其次,结肠转移性腺癌对,CDX2,呈阳性表达,对,CK7,呈阴性表达,而子宫颈肠型黏液腺癌恰好与之相反,绒毛管状亚型,此类肿瘤呈树叶状结构，类似,结肠绒毛管状腺瘤,。患者一般是年轻女性，可能与口服避孕药有关。,上皮一般为中分化或高分化。乳头表面或腺体的柱状细胞排列成单层或数层，某些细胞内含有黏液。如细胞内无黏液，应为子宫内膜样亚型。散在分布的分裂象是一特征性表现。基层无浸润或有微小浸润，少数可有深部浸润。,浆液性腺癌,有两个发病年龄高峰：年龄,40,岁,65,岁。临床表现包括阴道流血或排水样液体,一旦出现症状,病人多已经是临床的,期或,III,期。,组织形态学,:,可由腺腔及乳头状结构构成,乳头较为纤细,轴心不明显,腺腔内常可以见到脱落的肿瘤细胞簇,肿瘤细胞异型性明显。有时可以在间质及腺腔内见到沙粒体。,由于原发于子宫颈的浆液性腺癌非常少见,因此诊断时一定要除外卵巢、输卵管及子宫原发浆液性腺癌播散至宫颈,实际工作中,子宫颈的浆液性癌更多是来自上述部位肿瘤的转移和播散。,透明细胞腺癌,部分病人有,DES,(,己烯雌酚,),的接触史,这部分病人的年龄较轻,平均年龄,19,岁。而与,DES,无关的透明细胞腺癌的病人,发病年龄明显要较前者高,平均年龄在,40,岁。,与,DES,相关型的透明细胞腺癌,多发生在子宫颈的外口,病人可同时伴有阴道的腺病和生殖道的畸形。通常在肿瘤的早期即可被发现,故其预后较好,与,DES,无关的透明细胞腺癌,其大体、临床表现及预后情况与普通型子宫颈腺癌相似。,两型子宫颈透明细胞腺癌与女性生殖道其他部位发生的透明细胞腺癌的组织学表现相似,中肾腺癌,非常少见，起源于宫颈壁深部的中肾残件,常常发生于宫颈后壁两侧。大体上,肿瘤常常形成明确的肿块,侵犯深层子宫颈管壁,并且常常向上累及子宫下段。,文献报道大约,40%,的中肾腺癌具有恶性生物学行为,可以局部复发。混合有肉瘤成分时,预后差。,镜下肿瘤形态多样。最常见的形态是形成背靠背的小管状结构,小管被覆立方上皮,管腔内可见,嗜酸性或玻璃样的分泌物,。此外,还可出现实性、乳头状、裂隙状或筛状结构。肿瘤细胞,不含有黏液或糖原,细胞具有一定的异型,核分裂象多少不等。一些肿瘤局灶可以类似子官内膜样腺癌或浆液性腺癌。少部分病例可以混合有肉瘤样成分。在肿瘤周围常常能找到增生的中肾残件,有时可见到两者的相互移行。,IHC,：中肾腺癌,100%,上皮性标记物阳性，,88%calretinin,阳性，,70%,波纹蛋白阳性。,ER,、,PR,阴性有助于将子宫内膜样亚型和子宫内膜样腺癌鉴别。,CD10,阳性是另一项有帮助的标记物，,CD10,阳性着色位于细胞的顶浆部或腔缘面。,鉴别诊断,：,需与中肾残件及良性增生相鉴别,后者腺管排列没有如此紧密,细胞也缺乏异型性。由于肿瘤中局灶可以出现子宫内膜样腺癌或浆液性腺癌样表现,因而应与之鉴别,而含有肉瘤样成分的病例,还需与恶性,Mullerian,混合瘤相鉴别,后述的这些肿瘤中均不会出现含有嗜酸性小管状结构,并且免疫组织化学染色这些肿瘤的上皮成分,CD10,均为阴性。,谢谢！,