危重患者的转运.ppt

危重患者的安全转运背景医院发生过医院发生过医院：门诊量医院：门诊量4545万、住院万、住院1.81.8万；急、内、外、儿；万；急、内、外、儿；转送转送1 1人人/天以上、（急天以上、（急2 2、内、内1 1、儿）、儿）聂鑫聂鑫-(2013.01.06-(2013.01.06，19:2019:20工贸新城，工贸新城，120-120-呼吸心呼吸心跳停止、跳停止、19:5319:53复苏，无自主呼吸复苏，无自主呼吸-呼吸囊、四肢瘫，呼吸囊、四肢瘫，CTCT（呼吸机）：（呼吸机）：C2C2、3 3骨折、移位；手术、骨折、移位；手术、01.1501.15双车双车-连成机场连成机场北京北京)提示：提示：院前院前-院内院内-院际转运；科间协作（专业：龙岩、院际转运；科间协作（专业：龙岩、福州）；北京专家严谨、科学作风福州）；北京专家严谨、科学作风危重患者的安全转运危重患者的安全转运-医疗安全的重要组成医疗安全的重要组成危重病患者定义：危重病患者是指那些有一个或多个定义：危重病患者是指那些有一个或多个系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器，需要监测和治疗赖于先进的仪器，需要监测和治疗危重患者的特点生命体征不稳定生命体征不稳定昏迷、躁动昏迷、躁动抽搐抽搐气管插管气管插管带有创压力检测管带有创压力检测管使用镇静药使用镇静药静脉使用调节呼吸、循环药物静脉使用调节呼吸、循环药物转运过程中的并发症与病情相关的危险事件循环系统：低血压、高血压、心动过速或循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常过缓、其他心律失常呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽阻塞、剧烈咳嗽中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁其他：出血、高热等其他：出血、高热等与设备相关的危险事件通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气原不足、电池不足密封不够、氧气原不足、电池不足输注设备：断开、电池不足、长度不足、输注设备：断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题输液架出现问题监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕数据不到屏幕数据负压系统：无负压吸引或吸引力不足负压系统：无负压吸引或吸引力不足最安全的地方在哪里？最安全的地方是在最安全的地方是在监护病房监护病房（ICU）护士护士医生医生监测监测呼吸机呼吸机输液泵输液泵各类抢救仪器各类抢救仪器禁止转运心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止有紧急插管指征，但未插管有紧急插管指征，但未插管血液动力学极其不稳定，未插管血液动力学极其不稳定，未插管转运病人离开这些安全环境，转运到放射科、病人离开这些安全环境，转运到放射科、手术室或其他科室甚至其他医疗机构手术室或其他科室甚至其他医疗机构 存在转运风险，增加并发症、死亡率、伤存在转运风险，增加并发症、死亡率、伤残率残率转运类型院前转运院前转运院内转运院内转运院际转运院际转运转运步骤决定决定计划计划实施实施转运期间监测转运期间监测交接交接转运步骤-决定目的？（获得更好的诊治措施）目的？（获得更好的诊治措施）风险风险利益（但转运存在风险，因此，利益（但转运存在风险，因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险转运前应该充分评估转运的获益及风险 ）通常：在现有条件下积极处理后血流动力通常：在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定；不能维持有效气道开放、通学仍不稳定；不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转运？（视情况定！）气及氧合的患者不宜转运？（视情况定！）取得家属的理解和同意并签字取得家属的理解和同意并签字转运步骤-计划、实施预测可能的并发症预测可能的并发症转运方式选择转运方式选择人员安排人员安排设备设备药品药品转运前准备转运前准备与接收方沟通，确认后行动与接收方沟通，确认后行动转运前的准备评估患者的气道安全性，对于高风险的患评估患者的气道安全性，对于高风险的患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道，转运途中不推荐使用喉罩气道，转运途中不推荐使用喉罩 (PaO2)60 mm Hg，(SaO2)0.90转运前应保持两条通畅的静脉通路转运前应保持两条通畅的静脉通路 (SBP)90 mm Hg，(MAP)65 mm Hg 转运前对原发疾病需有针对性地进行处理转运前对原发疾病需有针对性地进行处理转运前的准备转出科室需与转出科室需与相关人员相关人员联系确保运输工具联系确保运输工具就位，检查所有转运设备功能良好；（就位，检查所有转运设备功能良好；（预预向向-评估评估-沟通沟通-明确明确-确定确定）与接收科室医师全面沟通患者病情，了解与接收科室医师全面沟通患者病情，了解床位、设备准备情况，告知出发时间及预床位、设备准备情况，告知出发时间及预计到达时间计到达时间接收方应保证所有准备工作就位，一旦患接收方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查者到达能及时接受监测治疗或检查人员具备重症患者转运能力的医务人员具备重症患者转运能力的医务人员 至少有至少有1名具备名具备重症护理资格重症护理资格的护士，并根的护士，并根据病情需要配备的据病情需要配备的医师医师或或其他专业其他专业人员。人员。转运人员应接受基本生命支持、高级生命转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备熟练操作转运设备转运步骤-转运期间监测合理有效地循环呼吸功能检测合理有效地循环呼吸功能检测不间断的生命支持，保证充足的氧供和尽不间断的生命支持，保证充足的氧供和尽量好的组织灌注量好的组织灌注适当的镇静、镇痛适当的镇静、镇痛转运步骤-转运期间监测重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、血压及呼吸频率血压及呼吸频率机械通气患者需要记录气道插管深度，监测呼吸频率、机械通气患者需要记录气道插管深度，监测呼吸频率、潮气量、气道压力、吸呼比，氧气供应情况等潮气量、气道压力、吸呼比，氧气供应情况等转运途中应将患者妥善固定，防止意外事件的发生，转运途中应将患者妥善固定，防止意外事件的发生，特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道的堵特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道的堵塞和滑脱等。部分特殊患者可能需要监测颅内压塞和滑脱等。部分特殊患者可能需要监测颅内压尽可能降低转运过程对患者原有监测治疗的影响，转尽可能降低转运过程对患者原有监测治疗的影响，转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施 转运步骤-交接通过医通过医-医或护医或护-护交接以落实治疗的延护交接以落实治疗的延续性续性当到达接受科室医院后，转运人员应与当到达接受科室医院后，转运人员应与接收科室医院负责接收的医务人员进行接收科室医院负责接收的医务人员进行正式交接以落实治疗的连续性，交接的内正式交接以落实治疗的连续性，交接的内容包括：患者病史、重要体征、实验室检容包括：患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认事件，交接后应书面签字确认转运的质量管理记录记录不良事件报告不良事件报告培训培训传染病人的转运传染病人的转运转运人员的安全转运人员的安全院前转运1院前遇到的情况：院前遇到的情况：确保适当生命体征的前提下转运确保适当生命体征的前提下转运使用颈托和保持脊柱稳定的措施，长骨骨折应行夹使用颈托和保持脊柱稳定的措施，长骨骨折应行夹板固定板固定 因高热惊厥、癫痫可严重影响呼吸循环。因此，转因高热惊厥、癫痫可严重影响呼吸循环。因此，转运前必须控制其发作并预防复发运前必须控制其发作并预防复发颅内高压患者需经适当处理后方能转运颅内高压患者需经适当处理后方能转运 肠梗阻和机械通气的患者需要安置鼻胃管肠梗阻和机械通气的患者需要安置鼻胃管转运时间较长或使用利尿剂的患者，转运前需要安转运时间较长或使用利尿剂的患者，转运前需要安置尿管置尿管 院前转运2杨杨 ，男，男，48Y48Y，江西宁都（，江西宁都（2012-09-232012-09-23、13:0013:00、古城）颜面外伤、口唇、前额裂伤、古城）颜面外伤、口唇、前额裂伤、舌断裂伤。血压较低、呼吸促，补液、侧舌断裂伤。血压较低、呼吸促，补液、侧卧、吸氧，查，送外三科，外三、五卧、吸氧，查，送外三科，外三、五官、口腔、麻醉会診，清創、鼻咽导管，官、口腔、麻醉会診，清創、鼻咽导管，（17:0017:00）送龙岩，工贸新城，呼吸不好、）送龙岩，工贸新城，呼吸不好、分泌物多，返回吸分泌物，再次送龙岩分泌物多，返回吸分泌物，再次送龙岩院内转运1刘刘仰煊仰煊，男，男，58Y58Y（2012-09-10 09:302012-09-10 09:30）涂）涂坊坊120120送入，挤压伤后突发抽搐、呼之不应，送入，挤压伤后突发抽搐、呼之不应，气管插管，心肺复苏，气管插管，心肺复苏，3 3次除颤，次除颤，1818分钟复分钟复苏，查头胸腹苏，查头胸腹CTCT，送外一科，治愈，送外一科，治愈院内转运2谢谢 ，男，男，85Y85Y（2012-11-30 07:302012-11-30 07:30）南）南山山120120送入，呼之不应、气促送入，呼之不应、气促2H2H。血糖低，。血糖低，BP160/92BP160/92，HR120HR120，R26R26，SPOSPO2 2低，烦躁，瞳低，烦躁，瞳孔小；气管插管，孔小；气管插管，SPOSPO2 2升高，查头、肺升高，查头、肺CTCT，送内，送内1 1科，从平车放到床上时心脏骤停，科，从平车放到床上时心脏骤停，复苏，自动出院复苏，自动出院院内转运3丘丘五香五香，女，女，Y Y（2012-11-26 10:002012-11-26 10:00护送如护送如院）全身浮肿伴呼吸困难，麻风病。院）全身浮肿伴呼吸困难，麻风病。BP93/61BP93/61，P148P148，R30R30，SPOSPO2 2 84%84%，O O2 2、NS+NS+奥美，复方氯化钠注射液、晶花，查电解奥美，复方氯化钠注射液、晶花，查电解质、血常规、淀粉酶；报医务科、通知感质、血常规、淀粉酶；报医务科、通知感染科，（染科，（11:3011:30）医院通知送皮防院，无法）医院通知送皮防院，无法处理（处理（12:0012:00）告知医院须住感染科，）告知医院须住感染科，（12:3012:30）收下，突发心脏呼吸骤停，）收下，突发心脏呼吸骤停，（14:0014:00）死亡）死亡院内转运4院内转运院内转运发生意外情况：发生意外情况：1 1、输液通路不畅或堵塞、输液通路不畅或堵塞2 2、供氧不足或中断、供氧不足或中断3 3、窒息或呼吸困难、窒息或呼吸困难4 4、坠床、坠床5 5、血压骤降或休克、血压骤降或休克6 6、严重心律失常、严重心律失常院内转运5组（组（n=486）传统转送方式，即单纯由护士或卫生学员平车护送，传统转送方式，即单纯由护士或卫生学员平车护送，包括常规手工检测血压、氧气袋吸氧、静脉穿刺输液包括常规手工检测血压、氧气袋吸氧、静脉穿刺输液组（组（n=502）改良转运方式，即医生和护士共同护送、转运前进行改良转运方式，即医生和护士共同护送、转运前进行风险评估及预处理、必要的仪器设备监护、途中意外风险评估及预处理、必要的仪器设备监护、途中意外事件处理、危重症交接、科间预警报告、静脉置管输事件处理、危重症交接、科间预警报告、静脉置管输液、便携式氧气瓶吸氧等一系列改进措施液、便携式氧气瓶吸氧等一系列改进措施对比两组间意外发生率及转运死亡率对比两组间意外发生率及转运死亡率组、组意外发生率事件事件组组（n=486n=486）例）例组组（n=502n=502）例）例总总事件事件144144例例29.6%29.6%（144/4144/48686）6 6例例 12.9%12.9%（65/50265/502）1 1、输输液通路不液通路不畅畅或堵塞或堵塞3232例（例（6.6%6.6%）1919例（例（3.8%3.8%）2 2、供氧不足或中断、供氧不足或中断4343例（例（8.8%8.8%）1212例（例（2.4%2.4%）3 3、窒息或呼吸困、窒息或呼吸困难难2121例（例（4.3%4.3%）1414例（例（2.8%2.8%）4 4、坠坠床床例（例（1.0%1.0%）例例5 5、血、血压骤压骤降或休克降或休克2626例（例（5.3%5.3%）1111例（例（2.2%2.2%）6 6、严严重心律失常重心律失常1717例（例（3.5%3.5%）例（例（1.8%1.8%）组组、组组意外意外发发生率（生率（p0.05）组、组转运死亡率组组、组组转转运死亡率（运死亡率（p0.05）事件事件组组（n=486n=486）例）例组组（n=502n=502）例）例总总死亡事件死亡事件6464例，例，13.2%13.2%2020例，例，3.9%3.9%1 1、呼吸心跳呼吸心跳骤骤停停2121例（例（4.3%4.3%）5 5例（例（0.9%0.9%）2 2、休克休克1212例（例（2.5%2.5%）7 7例（例（1.4%1.4%）3 3、脑脑疝疝1212例（例（2.5%2.5%）5 5例（例（0.9%0.9%）4 4、窒息窒息1919例（例（3.9%3.9%）3 3例（例（0.6%0.6%）对策1急诊科危重症患者特点：急诊科危重症患者特点：病情未知成分较多，需要检查和治疗的时效性较病情未知成分较多，需要检查和治疗的时效性较高，因此患者转运前及转运中都需要进行风险评高，因此患者转运前及转运中都需要进行风险评估和预处理估和预处理1 1、输液通路不畅或堵塞。所有危重患者建立静脉、输液通路不畅或堵塞。所有危重患者建立静脉通路时均选用浅静脉或深静脉置管，在转运途中通路时均选用浅静脉或深静脉置管，在转运途中和过床时，护士应随时检查、提醒，防止输液管和过床时，护士应随时检查、提醒，防止输液管受压、扭曲，避免输液管连接处脱开；采用带有受压、扭曲，避免输液管连接处脱开；采用带有输液架的担架车转运，避免因输液压力过低导致输液架的担架车转运，避免因输液压力过低导致输液管阻塞输液管阻塞对策22 2、供氧不足或中断、窒息、呼吸困难、供氧不足或中断、窒息、呼吸困难转运前评估患者是否存在高颅压、呼吸不转运前评估患者是否存在高颅压、呼吸不畅等风险，采用转运前降颅压及气管插管畅等风险，采用转运前降颅压及气管插管等预处理措施，对重度缺氧者采用气管插等预处理措施，对重度缺氧者采用气管插管、便携式呼吸机辅助呼吸和吸痰以保证管、便携式呼吸机辅助呼吸和吸痰以保证患者转运过程中的安全患者转运过程中的安全对策33 3、血压骤降或休克、严重心律失常、血压骤降或休克、严重心律失常转运前充分评估，转运过程中携带必要的监护设转运前充分评估，转运过程中携带必要的监护设备及药品，一旦发生及时处理备及药品，一旦发生及时处理对危重症监护患者是否必须转运需要主管医生的对危重症监护患者是否必须转运需要主管医生的认真评估与权衡。转运途中医、护同行，根据病认真评估与权衡。转运途中医、护同行，根据病情携带急救药品、器材，及时处理意外情况情携带急救药品、器材，及时处理意外情况专门设计急诊危重症转运交接记录卡，详细记录专门设计急诊危重症转运交接记录卡，详细记录患者转运前生命体征、病情、用药情况、初步诊患者转运前生命体征、病情、用药情况、初步诊断、转送目的科室及交接班人员签名，并随时记断、转送目的科室及交接班人员签名，并随时记录转运途中的病情变化录转运途中的病情变化院际转运1院际转运是院内转运的延伸，转运前应该院际转运是院内转运的延伸，转运前应该充分评估转运的获益及风险充分评估转运的获益及风险 ，充分做好转，充分做好转运前的准备运前的准备院际转运2陈陈良基良基，男，男，10Y（11121251,2011-12-27-2012-01-02）呼之不应）呼之不应40分钟、心脏骤停分钟、心脏骤停20分钟。心脏复苏，呼吸机，心律失常，反分钟。心脏复苏，呼吸机，心律失常，反复室速、室颤。市、省专家会诊，复室速、室颤。市、省专家会诊，01-02转转福州，途中电源故障、反复心外按压福州，途中电源故障、反复心外按压8次，次，手控呼吸机，手控呼吸机，8H到达福州到达福州预测可能的并发症？预测可能的并发症？院际转运3陈陈和金和金，女，女，23Y23Y（1204077212040772，2012-04-2012-04-15-2012-04-1615-2012-04-16）呼吸心跳骤停复苏后）呼吸心跳骤停复苏后120120送入，呼吸机（送入，呼吸机（04-1604-16呼吸囊）呼吸囊）院际转运4俞俞发金发金，女，女，60Y60Y（1206088012060880,2012-06-18-,2012-06-18-2012-06-20-2012-06-20）高热、呼吸困难、心衰，）高热、呼吸困难、心衰，呼吸机（呼吸机（06-2006-20呼吸囊）呼吸囊）（1207009512070095，2012-07-02-2012-07-2012-07-02-2012-07-0606）（07-0207-02呼吸囊）呼吸囊）院际转运5吴吴马子妹马子妹，女，女，78Y78Y（1210161912101619，2012-10-2012-10-29-2012-11-0129-2012-11-01）心衰，呼吸机不能脱机）心衰，呼吸机不能脱机（11-0111-01呼吸囊），长汀宾馆，呼吸囊），长汀宾馆，SPOSPO2 2下降，下降，内囊空虚、分泌物，长汀服务区内囊空虚、分泌物，长汀服务区（2012-11-152012-11-15下午、龙岩、室颤）下午、龙岩、室颤）中国重症患者转运指南1（2010）推荐意见推荐意见1 1：重症患者转运的目的是使患者：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险益与风险推荐意见推荐意见2 2：重症患者的转运应由接受过专：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成业训练的医务人员完成推荐意见推荐意见3 3：重症患者的转运应使用符合要：重症患者的转运应使用符合要求的转运床（担架车）求的转运床（担架车）中国重症患者转运指南2（2010）推荐意见推荐意见4 4：重症患者的转运需配备监护治：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品疗设备及抢救药品推荐意见推荐意见5 5：转运开始前应尽可能维持患者：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理发疾病进行处理推荐意见推荐意见6 6：转运前应与接收方及相关人员：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全全中国重症患者转运指南3（2010）推荐意见推荐意见7 7：转运期间应提供必要的监测治：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性测治疗措施的连续性推荐意见推荐意见8 8：转运过程中患者的情况及医疗：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录行为需全程记录推荐意见推荐意见9 9：参与重症患者转运的人员应接：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训受相应的培训