静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防.pptx

#,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,#,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,#,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/17,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/17,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,5/17/2019,#,静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断及防止,目录,一,什么是,VTE,二,VTE,的发病机制,三,VTE的体现和诊断,四,VTE,的治疗,逼格,Powerpoint,风格,Powerpoint,五,VTE的防止,什么是,VTE,静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在互相关联，是同一种疾病病程中两个不一样阶段的不一样临床体现，因此统称为VTE。,深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的重要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。,凝血系统构成:抗栓与促栓因子构成,血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作用）,血浆蛋白：凝血因子,（促栓作用），抗凝,血酶（抗栓作用）,血小板（促栓作用）,XIa,XIIa,IXa,VIIa,、,III,组织因子途径克制物,抗凝血酶,III,IIa,纤维蛋白原,血栓形成,蛋白,C/,蛋白,S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血系统,纤溶系统的构成,纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA）,抗纤溶成分：纤溶酶克制物2-PI、2-AP、PAI-1,PAI-1克制tPA、uPA,2-AP克制纤溶酶,凝血系统与纤溶系统的关系,凝血与纤溶是矛盾的两个方面,凝血系统决定血栓与否形成,纤溶系统决定已经形成的血栓与否存活,凝血因子与抗纤溶原因增进血栓形成。抗凝与促纤溶成分克制血栓的形成,生理状况下，是一种友好的乐章，病理状况下则产生血栓或出血,10,注意二个概念：,FDP,与,D-,二聚体,纤维蛋白,/,原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称,FDP,只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在）在纤溶酶的作用下才能降解出,D-,二聚体,D-二聚体是血凝块形成的敏感指标,FDP具有抗凝和抗血小板功能。表达体内纤,溶亢进：高凝状态，血栓形成，DIC等,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,血栓形成的原因,维克氏三角,恶性肿瘤,妊娠和围产期,创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术,肾病综合征,红细胞增多症,感染、脓毒血症,易栓症,炎性肠道疾病,口服避孕药,激素治疗,化疗、免疫克制治疗,创伤或手术,静脉穿刺术,化学刺激,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,动脉粥样硬化,留置导管（中心静脉置管）,房颤,左心室功能障碍,活动受限（术后制动）或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,肿瘤、肥胖或妊娠导致的静脉受压,高凝状态,血管壁损伤,血流淤滞,维柯氏三角,（,Virchows triad,）,凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节,静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低，而临床实践也证明抗血小板治疗并不能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。,临床分期,根据发病时间，DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期,急性期发病 14 天以内,亚急性期发病 1530 天,慢性期发病不小于1月；,初期 DVT 包括急性期和亚急性期,临床体现,急性下肢DVT重要体现为患肢的忽然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。,发病 12 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。,临床体现,严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT 中最严重的状况，临床体现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。,静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不一样程度引起对应PE 的临床体现。,VTE,的,远期,危害,血栓后综合症（PTS）,一般是指急性下肢 DVT 6个月后,疼痛,肿胀,湿疹,色素从容,静脉曲张,浅表溃疡,VTE,诊断,近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提醒下肢 DVT 的也许性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅体现为下肢肿胀或症状不经典时，易出现漏诊、误诊。,下肢 DVT 的诊断，无论临床体现经典与否，均需深入的试验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。,辅助检查,D-二聚体,敏感性高，特异性低其他可引起D-Dimer升高原因：DIC，恶性肿瘤，术后，危重，感染，外伤等。,阴性成果作为排除诊断的根据比较可靠,多普勒彩超：诊断DVT“首选”,敏感性、精确性均较高，临床应用广泛,静脉造影：诊断下肢 DVT“金原则”,缺陷:有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂自身对血管壁的损伤等,CT静脉成像（CTV）：,对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%，对于小腿血栓的诊断率仍较低,CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE）,下肢 DVT 的临床也许性评估,变量,分数,肿瘤,1.0,分,瘫痪或近期下肢石膏固定,1.0,分,近期卧床,3,天或近,12,周内有进行大手术,1.0,分,沿深静脉走行的局部压痛,1.0,分,全下肢水肿,1.0,分,与健侧相比，小腿肿胀长周径大于,3 cm,1.0,分,既往有下肢深静脉血栓形成病史,1.0,分,凹陷性水肿（症状侧下肢）,1.0,分,有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张）,类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断,1.0,分,-2.0,分,预测可能性分级：低可能,1,分；中可能性,1-2,分；高可能性,=3,分,预测下肢深静脉血栓形成的临床模型（,Wells,评分）,临床也许性：低度0 分；中度 12 分；高度3 分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,临床DVT也许性评估,低也许性,中、高也许性,D-,二聚体检测,静脉超声检查,排除,DVT,静脉超声检查,诊断,DVT,(-),(+),(+),(-),排除,DVT,诊断,DVT,造影或,CTA,等影像学检查,排除,DVT,静脉造影,(-),(+),排除,DVT,(-),(+),诊断,DVT,DVT,诊断流程,治疗,抗凝,DVT,的基本治疗,溶栓治疗,手术取栓,经皮机械性血栓清除术（,PMT,）,下腔静脉滤器,压力治疗,其他治疗,抗凝药物,一般肝素,需监测APTT，血小板计数,长期应用肝素也许会导致骨质疏松,低分子肝素,无需常规监测,生物运用度靠近90,严重出血并发症较少，较安全,维生素 K 拮抗剂,需常规监测INR值,易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子克制剂,间接克制剂,直接克制剂,安全性优良,直接a 因子克制剂,重要合用于急性期、HIT(血小板减少症)及存在 HIT 风险的患者,抗凝选择,初期 DVT 非肿瘤患者，提议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂，在 INR 达标且稳定 24 小 时后，停用低分子肝素,初期 DVT 肿瘤患者，提议首选低分子，也可以使用维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药物,有肾功能不全的患者提议使用一般肝素、直接a 因子克制剂。,抗凝时间,不伴有肿瘤下肢 DVT 或 PE，使用新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂，其中继发于手术或一过性危险原因的初发 DVT 患者，抗凝治疗 3 个月；无诱因初次近端 DVT 或 PE、复发的 VTE 患者抗凝 3 个月后，提议延长抗凝治疗,伴有肿瘤下肢 DVT 或 PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝 3 个月后，提议延长抗凝治疗,维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR 维持在2.03.0，需定期监测,溶栓治疗,措施：导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓；常用的药物为尿激酶，常见不良反应是出血,适应证：急性近端 DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险,禁忌证：溶栓药物过敏；近期（24 周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实行压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压不小于 160/110 mmHg）；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、积极脉夹层、动静脉畸形患者；年龄75 岁和妊娠者慎用。,导管接触性溶栓,首选,（,Catheter-directed thrombolysis,CDT,）,溶栓导管,栓内直接注入溶栓药物（介入下）,提高血栓溶解效率,减少了药物用量(出血风险),增长近期的血管畅通率,减少远期的血栓后综合征（生活质量）,溶栓治疗,急性期中央型或混合型 DVT，对全身状况好、预期生存期1 年、出血风险较小的患者，可首选 CDT。如条件容许，可行 PMT 与 CDT 联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或 PMT、CDT 等治疗。对于病史 7 天以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。,成功行 CDT 或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，提议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器可以防止和减少 PE 的发生，长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。提议首选可回收或临时滤器，待发生 PE 的风险过后取出滤器（一般10-15天）。,对单纯抗凝治疗的 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，下列状况可以考虑植入下腔静脉滤器：,髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；,急性 DVT，拟行 CDT、PMT 或手术取栓等血栓清除术者,具有急性 DVT、PE 高危原因的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。,压力治疗,间歇气压治疗：可增进静脉回流，减轻淤血和水肿，是防止深血栓形成和复发的重要措施。,弹力袜治疗：在防止 PTS 发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待深入验证。,血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以防止血栓复发：,静脉血栓栓塞的,远期,危害,血栓后综合症（PTS）,沉重,胀痛,湿疹,静脉曲张,色素从容,浅表溃疡,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。,PTS,的诊断、治疗,临床诊断,重要根据患者的症状和体征，诊断一般在 DVT 发病 6 个月后做出,治疗:,压力治疗：基础治疗，包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗,运动训练：可以减轻 PTS 的症状，提高患者生活质量,药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善 PTS 的症状,血管腔内治疗：包括球囊扩张、支架植入术（技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高）,VTE的防止,DVT防止措施,基本防止措施,物理防止,药物防止,Caprini血栓风险原因评估表,参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症防止指南,骨科大手术VTE的防止,参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症防止指南,指南根据,Caprini,评分将血栓风险分为低危、中危、高危、极高危四个等级：,基本防止措施,手术操作仔细、轻柔，防止损伤静脉内膜；,规范下肢止血带的应用；,术后抬高患肢，增进静脉回流；,围手术期适度补液，防止血液浓缩；,重视防止血栓知识宣传教育，指导初期康复锻炼。,物理防止,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,足底静脉泵,（,VFP,）,药物防止,一般肝素,低分子肝素(LMWH),维生素 K 拮抗剂 华法林,抗血小板药物 阿司匹林,Xa因子克制剂 间接 磺达肝癸钠,直接 利伐沙班、阿哌沙班,一般肝素,目前临床已减少运用,治疗窗窄，有增长大出血风险，引起严重出现可静滴硫酸鱼精蛋白急救,需监测血小板计数 也许会导致(HIT),需常规检测活化部分凝血酶原时间(APTT)，以调整剂量,低分子肝素（,LMWH,）,根据体重调整剂量 皮下注射使用以便,严重出血并发症少 较安全,一般无需常规监测 有出血倾向时检测血小板计数,Xa因子克制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT,间接克制剂 磺达肝癸钠 皮下注射,较依诺肝素效好 安全性相似,直接克制剂 阿哌沙班 应用以便 口服,与华法林相比 药物与食物互相作用少,维生素,K,拮抗剂,华法林 价廉 用于DVT的长期防止,缺陷,治疗窗窄，个体差异大，需常规监测INR(2.02.5)3.0增长出血风险,易受药物及食物影响,显效慢，半衰期长,药物防止注意事项,注意药物使用阐明、注意事项和副作用,肝肾功能损害者，应注意调整剂量，低分子肝素、Xa因子克制剂不适于严重肾损害者，可选用一般肝素。,佩戴心脏起搏器、冠心病患者，术前7天停氯格吡雷，术前5天停阿司匹林，停药期间桥接运用低分子肝素,药物防止注意事项,椎管内血肿较少见，但后果严重，椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除）前12h，后2-4h使用抗凝药会增长出血风险,阿哌沙班 末次给药20-30h后拔硬膜外导管,利伐沙班 末次给药18h后拔硬膜外导管,低分子肝素 末次给药18h后拔硬膜外导管,磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不提议用,药物防止禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于,2010,9,/L,肝素诱发血小板减少症（,HIT,）,禁用肝素和,LMWH,华法林具有致畸性，孕妇禁用,绝,对,禁,忌,证,药物防止禁忌证,近期颅内出血、胃肠道出血病史,急性颅内损害,/,肿物,血小板低于,20-10010,9,/L,类风湿视网膜病，出眼底出血风险,相,对,禁,忌,证,骨科大手术DVT详细防止方案,人工全髋关节置换术（THR）,人工全膝关节置换术（TKR）,髋部周围骨折手术,基本防止+物理防止+药物防止,THR及TKR的药物防止,低分子肝素 手术前12h使用增大出血风险,术后12h后来（硬膜外管拔除4h后可应用依诺肝素），可皮下注射常规防止剂量（参照阐明书）,磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射,术后624小时（硬膜外腔导管拔除4h后）开始应用,THR及TKR的药物防止,阿哌沙班,2.5mg 2,次,/,天 口服,术后,12h24h,（硬膜外腔导管拔除,5h,后）应用,利伐沙班,10mg 1,次,/,天 口服,术后,610,小时（硬膜外腔导管拔除,6h,后）开始使用,THR及TKR后的药物防止,出于高出血风险的全髋或全膝置换患者，或对药物、物理防止血栓有禁忌患者，不提议常规防止性置入下腔静脉过滤器防止PTE,高出血风险患者 提议物理防止 高出血风险下降后采用药物联合防止,注意事项,髋部骨折术后的药物防止,伤后,12,小时内手术者,术后,12h,（硬膜外腔导管拔除后,4h,后）皮下,常规剂量,低分子肝素,磺达肝癸钠,2.5mg,术后,624hr,皮下注射,髋部骨折术后的药物防止,延迟手术者,入院即开始综合防止,术前12小时停用LMWH,术前不提议用磺达肝癸钠（半衰期长）,若术前已用药物抗凝 尽量防止硬膜外麻醉,术后使用方法同12小时内手术者,髋部骨折术后的药物防止,高出血风险患者 推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜，不推荐药物防止,风险下降后 提议药物联合防止,不提议常规防止性置入下腔静脉过滤器防止PTE,注意事项,防止VTE的开始时间和时限,骨科大手术围手术期VTE,DVT形成高发期 术后24h内 防止应尽早进行,术后形成稳定血凝块 术后8h 越早防止出血风险亦增大,权衡防止和出血的利弊决定开始用药时间,骨科大手术后凝血过程激活持续时间 可达4周,DVT形成危险 可达3个月,推荐药物防止至少1014天 THA术后提议延长至35天,您的欣赏,感,谢,Thanks,