省骨科医院7月病例.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,中国人民解放军总医院,Chinese PLA General Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,病例分享,四川省骨科医院,风湿骨关节病科,沙湖,患者基本信息,姓 名,沈芳华,性 别,女性,年 龄,71,岁,婚 姻,已婚,职 业,退休,2,病史介绍,主诉：,反复双膝疼痛,4,月，加重伴双侧膕窝区疼痛,20,天,现病史：,患者入院前,4,月无诱因出现双膝关节疼痛，伴关节肿胀，久走及上下楼疼痛加重，夜间痛明显，关节弹响明显，于院外诊治，予对症治疗后双膝疼痛缓解，,20,天前患者双膝疼痛复发加重，伴双侧膕窝区疼痛不适，关节活动明显受限。,既往史：无特殊,个人史：无特殊,3,严重跛行扶入病房，慢性痛苦面容，,VAS,评分：,8.0,分。,双膝皮色正常，皮温略高，无瘢痕，无明显内外翻畸形，双膝关节肿胀（,+,），浮髌实验（,+,），磨髌征（,+,），髌缘,6-9,点区域压痛（,+,），内外侧胫股间隙压痛（,+,），内侧胫骨、股骨髁压痛（,+,），鹅足肌腱走形区域压痛（,+,），麦氏征（,+,），,ADT,（,-,），,PDT,（,-,），,Lachmans T,（），屈伸关节粗糙弹响，双膝,ROM,：,95,o,-20,o,-0,o,专科查体,4,专科查体,左侧膕窝区可触及一大小约,4cm,*,2cm,大小肿物，右侧近腓肠肌内侧头处可触及一大小约,6cm,4cm,大小肿物，两侧肿物均质软，有波动感，边界清，可推移，轻压痛。,5,院外辅助检查,检查日期,BRT,生化,风湿三项,2014,年,7,月,26,日,WBC 5.910,9,/,L,RBC 3.710,12,/,L,PLT 26710,9,/,L,HGB 81g/,L,MCV 68fl,HCT 25%,MCH 22pg,RDW-SD 32.8fl,AST 9U/L,ALT 5U/L,GLO 46g/,L,ALB 33g/,L,ALP 67U/L,GGT 13U/L,BUN 2.64mmol/,L,Cr 70umol/,L,RF,阴性,ASO,阴性,SR 10mm/h,6,入院后辅助检查,检查项目,检查结果（2,014.8.23,）,血常规,WBC 5.210,9,/,L、,RBC 3.9210,12,/,L、,PLT 35610,9,/,L,、,HGB 86g/,L,、,MCV 66.1fl,、,HCT 25.9%,、,MCH 21.9pg,、,RDW-SD 34.3fl,二便常规,未见异常,生化,AST 7U/L,、,ALT 13U/L,、,GLO 44.1g/,L、,ALB 30.3g/,L、,PA1036mg/,L、,ALP 90U/L,、,GGT 16U/L,、,BUN 4.46mmol/,L、,Cr 57umol/,L,UA 280ummol/L,风湿全套,IgG 25.27g/,L、,IgA 5.05g/,L、,RF286IU/ml,、,CRP60.7mg/,L、,SR120mm/h,、抗,CCP 178U/ml,、,ANA,谱：阴性、,ASO,、,IgM,、,C3,、,C4,未见异常。,输血前全套,HBsAB 10.2mIU/l,HCV,、,HIV,、,TP,均未见异常。,肿瘤标志物,AFP,、,CEA,、,CA153,、,CA199,、,CA125,、,FER,、,NSE,均未见异常,7,入院后辅助检查,检查项目,检查结果（2,014.8.23,）,心电图,窦性心律，正常心电图,B,超,双下肢静脉未见血栓；双侧腘窝囊肿,骨密度,骨质疏松,DR,心肺未见异常,MRI,双膝退变；关节囊少量积液；左膝膕窝，右小腿囊肿；内侧半月板撕裂，外侧半月板,2,度损伤。,8,双膝,DR,9,左膝,MRI,10,右膝,MRI,11,庐山真面目到底是什么？,12,诊断及鉴别,双膝膕窝囊性占位,原因？,原发性膕窝囊肿？,类风湿关节炎？,感染？,膝骨关节炎？,PVNS,？,13,鉴别诊断,1,.,原发性膕窝囊肿,：,见于儿童及青少年,囊肿常不与膝关节相通,一般没有关节内病变,发病原因不清。,2,.,结核：,早期无明显滑膜变化，进展后可见滑膜发红、肿胀、凹凸不平、绒毛肥厚、水肿、浑浊、关节腔可见软性不规则或米粒状游离体。患者无结核病史，,DR,阴性，,PPD,阴性。,穿刺液革兰染色、培养、闭式针吸或手术病检确诊。,3,.,色素绒毛结节性滑膜炎（,PVNS,）：,以关节滑膜、腱鞘及滑囊的特发性增殖性疾病。,其典型症状为创伤后单关节肿胀，关节液外观呈褐色、血色或黄色，关节镜及滑膜活检确诊。,14,膝,OA,继发腘窝囊肿,15,关节腔积血、游离体合并腘窝囊肿,16,感染性关节炎,17,入院诊断,1,.类风湿关节炎,2.,双膝膕窝囊肿,3.,双膝骨关节炎,4.,骨质疏松症,5.,贫血,18,诊,断,依,据,？,19,类风湿关节炎,？,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),65,岁起病，急性发病多见。,（,2,）部分患者以,OA,和多部位肌痛为首发表现，几年,后才出现典型,RA,表现。,（,3,）软组织水肿（尤其是手，足水肿）多见，常引,起腕管和跗管综合征。,（,4,）关节外症状（全身症状，体重下降和疲乏无力）多见，,而皮下结节少见。,（,5,）晨僵很明显。,（,6,）,RF,阳性率为,60%,70%,，滴度多较低（也有研究显示滴度,较高）,22,老年,RA,特点,（,7,）关节,X,线以骨质疏松为主，很少有侵蚀性改变。,（,8,）对非甾体类抗炎药反应较差，而对小剂量糖,皮质激素和二线药物反应较好。,（,9,）病情发展快，预后不良，可因心血管，感染,和肾功能受损等并发症而死亡。,引自,图表式临床风湿病学,中国医药科技出版社,刘湘源,23,老年,RA,与,60,岁前发病,RA,对比,项目,年龄,59,岁,老年,RA,年龄,60,岁,性别,女性多见,男性多见,起病形式,不定,较急,起病关节,多为小关节,多为大关节,晨僵,明显,十分明显,手，背，前臂浮肿,少见,多见,皮下结节,较常见,少见,RF,阳性率,高,少见,A,CPA,阳性率,高,少见,NSAIDs,效果良好,效果欠佳,24,Baker,囊肿,腘窝囊肿早在,1840,年已经被,Adams,所认识,Baker,在,1877,年,对它予以描述并以他的名字命名为贝克囊肿,(Baker,囊肿,),。腘窝囊肿多发生在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊，并常与关节腔相通。,分类：原发，继发。,病因：,O,A,RA,MI,ACL,损伤，游离体，关节感染，创伤等,机制：,继发性膕窝囊肿单向流通的阀门机制。,腓肠肌内侧头滑液囊（,GSB,）通过“瓣膜”与膝关节腔相通。由于某些膝关节内的疾病引起关节积液,关节积液增多引起关节囊内压增高,通过平股骨髁腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构进入,GSB,但不能从,GSB,流向关节腔,导致囊肿的形成和持续存在。,诊断：,B,超，,MRI,25,治疗方案？,抗风湿,，,控制炎症治疗,DMARDS,药物,DMARDS,生物制剂,26,治疗方案？,膕窝囊肿的治疗,穿刺抽液减压？,Or,手术？,患者及家属拒绝有创治疗,27,使用生物制剂前排查,1.,现症感染,结核：,PPD,（）、,T-SPOT,、胸片（）、,CT,。,肝炎：,HBV,（）、,HCV,（）,2.,肿瘤：肿瘤标志物（）、影像学（）,28,治疗方案,局部理疗,药物（,MTX,、叶酸、雷公藤多苷片）,生物制剂,29,治疗前后主要相关指标对比,项目,结果（治疗前,8.23,）,结果（治疗后,9.22,）,血常规,WBC 5.210,9,/,L、,RBC 3.9210,12,/,L、,PLT 35610,9,/,L,、,HGB 86g/,L,WBC 4.810,9,/,L、,RBC 4.4910,12,/,L、,PLT 17810,9,/,L,、,HGB 101g/,L,生化,AST 7U/L,、,ALT 13U/L,、,GGT 16U/L,、,BUN 4.46mmol/,L、,Cr 57umol/,L,AST 13U/L,、,ALT 21U/L,、,GGT 16U/L,、,BUN 4.86mmol/,L、,Cr 51umol/,L,风湿全套,IgG 25.27g/,L、,IgA 5.05g/,L、,RF286IU/ml,、,CRP60.7mg/,L、,SR120mm/h,、抗,CCP 178U/ml,、,ANA,谱：阴性,IgG 21.28g/,L、,IgA 4.01g/,L、,RF294.9IU/ml,、,CRP 0.1mg/,L、,SR16mm/h,、抗,CCP 133.6U/ml,、,ANA,谱：阴性,输血前全套,HBsAB 10.2mIU/,L,HCV,、,HIV,、,TP,均未见异常。,均未见异常。,肿标,AFP,、,CEA,、,CA163,、,CA199,、,CA125,、,FER,、,NSE,均未见异常,均未见异常。,30,治疗前后主要,MRI,对比,治疗前,治疗后,31,治疗前后主要,MRI,对比,治疗前,治疗后,32,治疗前,治疗后,治疗前后主要,MRI,对比,33,小,结,1.,老年发病,RA,易误诊、漏诊，因根据核心指标权衡 诊断。,2.,生物制剂对老年发病,RA,关节内非滑膜病变反应良好，对继发,Baker,囊肿有效。,3.,老年发病,RA,患者使用生物制剂安全性高，且疗效确切。,34,谢,谢,！,