妇科炎症I(新)PPT课件.ppt

女性生殖系统炎症 江苏省人民医院妇科 周德兰1.女性生殖器炎症妇科肿瘤生殖内分泌女性生殖器损伤及畸形其他特有疾病(子宫内膜异位症、不孕症)等2.据有关调查结果表示，我国已婚女性妇据有关调查结果表示，我国已婚女性妇科常见病患病率顺序依次为生殖道感染科常见病患病率顺序依次为生殖道感染42.9%、月经紊乱、月经紊乱34.5%（未绝经者）和（未绝经者）和痛经痛经15.5%（未绝经者）、盆腔肿物（未绝经者）、盆腔肿物3.9%、生殖器官畸形、生殖器官畸形1.1%。3.4.内生殖器内生殖器5.女性内生殖器官邻近器官女性内生殖器官邻近器官1 1、尿道、尿道2 2、膀胱、膀胱3 3、输尿管、输尿管4 4、直肠、直肠5 5、阑尾、阑尾6.女性生殖系统炎症女性生殖系统炎症最常见妇产科疾病可发生于任何年龄病原体最多的妇产科疾病发病率逐渐增加，STD尤为突出并发症较多，危害较大7.生理特点生理特点与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易污染与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易污染;性交器官，分娩、宫腔操作的必经之道性交器官，分娩、宫腔操作的必经之道;G+乳杆菌、棒杆菌、肠球菌乳杆菌、棒杆菌、肠球菌乳杆菌、棒杆菌、肠球菌乳杆菌、棒杆菌、肠球菌正常菌群：正常菌群：G-加德纳菌、消化球菌加德纳菌、消化球菌加德纳菌、消化球菌加德纳菌、消化球菌 及支原体、假丝酵母菌及支原体、假丝酵母菌及支原体、假丝酵母菌及支原体、假丝酵母菌8.种类种类部位 病程 病原体外阴 急性 病毒性阴道 细菌性宫颈 亚急性 真菌类子宫 支、衣原体附件 慢性 螺旋体盆腔腹膜 非特异性 共100余种类型9.外阴：前庭大腺炎、脓肿、囊肿阴道：滴虫性、念珠菌性、萎缩性阴道炎、细菌性阴道病宫颈：急慢性宫颈炎盆腔：急、盆腔炎后遗症，盆腔结核11种类型10.前庭大腺炎前庭大腺炎（Bartholinitis）11.巴氏腺是女性特有的一种外分泌腺体，因位于女性阴道前庭处，因此又被称为前庭大腺。前庭大腺位于两侧大阴唇后部，腺体开口于小阴唇内侧近处女膜，大体相当于女性处女膜环的5、7点处。12.病因：病因：病因：病因：因各种损伤因各种损伤(性交摩擦、产科手术等性交摩擦、产科手术等)或先天性腺导管狭窄或先天性腺导管狭窄造成巴氏腺导管堵塞或不畅，造成巴氏腺导管堵塞或不畅，腺体所分泌黏液在腺体内积腺体所分泌黏液在腺体内积聚，细菌滋生，聚，细菌滋生，局部出现感染、化脓，临床上表现为急性局部出现感染、化脓，临床上表现为急性炎症期，可形成巴氏腺脓肿；炎症期，可形成巴氏腺脓肿；如急性炎症迁延不愈转为慢性，脓液吸收黏液持续积聚，如急性炎症迁延不愈转为慢性，脓液吸收黏液持续积聚，在腺体局部形成囊性包块，称为巴氏腺囊肿，巴氏囊肿在在腺体局部形成囊性包块，称为巴氏腺囊肿，巴氏囊肿在抵抗力下降或局部细菌滋生的情况下可再次转化为巴氏腺抵抗力下降或局部细菌滋生的情况下可再次转化为巴氏腺脓肿。脓肿。主要病原体：主要病原体：主要病原体：主要病原体：葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌、淋病奈氏菌、沙淋病奈氏菌、沙眼衣原体。眼衣原体。13.典型的病灶单侧阴道口外下方红、肿、热、典型的病灶单侧阴道口外下方红、肿、热、痛、功能障碍痛、功能障碍检查时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、检查时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、压痛明显，脓肿形成时可触及波动感压痛明显，脓肿形成时可触及波动感临床特征14.Figure 1-Bartholins Duct AbscessFigure 2 -Bartholins Duct Cyst15.治疗治疗急性炎症时应卧床休息取分泌物做培养寻找敏感抗生素中药局部热敷或坐浴若已形成脓肿，应切开引流并作造口术前庭大腺囊肿行造口术或腺体剥除术16.阴道炎症17.女性生殖道的自然防御功能 大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口 盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合 宫颈内口紧闭及粘液栓宫颈内口紧闭及粘液栓 子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞 的纤毛摆动以及输卵管蠕动的纤毛摆动以及输卵管蠕动18.需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境。雌激素、乳杆菌及阴道内雌激素、乳杆菌及阴道内PH 阴道生态系统/阴道的自净作用19.阴道生态系统及阴道的自净作用 雌激素雌激素 上皮增生，富含糖原上皮增生，富含糖原 乳杆菌分解为乳酸并分泌乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等等 阴道酸性环境阴道酸性环境(PH4.5)，抑制病原体，抑制病原体内外因素内外因素打破打破生态平衡生态平衡20.阴道内乳杆菌 21.影响阴道菌群平衡的因素雌激素水平频繁性生活（阴道PH可升至7.2并维持6一8小时）阴道灌洗长期应用抗生素阴道异物22.阴道炎症阴道炎症滴虫阴道炎滴虫阴道炎(trichomonal vaginitis)23.病因病因 阴道毛滴虫：适宜温度2540、PH值5.26.6 寄生部位：阴道皱襞及腺体、泌尿道 男方包皮皱褶、尿道或前列腺 好发时间：月经前、后24.计划生育门诊 5%普通妇科门诊 10-15%STD（性传播疾病专科）门诊 39.6%色情从业者 50-75%滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎流行病学流行病学分布情况：25.性交直接传播；经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播；医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。传染方式传染方式26.症状 v稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，合并其他细菌混合感染则呈脓性，有臭味。v瘙痒部位:阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。v不孕。v若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。体征 阴道粘膜充血，严重者有出血点，后穹窿多量白带，常呈泡沫状。宫颈：散在的出血点，草莓样。少数病人阴道内有滴虫存在而无炎症反应，称为带虫者。临床表现临床表现 27.诊断诊断阴道分泌物中找到滴虫培养法：98%悬滴法：阳性率80%-90%28.切断传染途径，杀灭阴道毛滴虫，恢复阴道正常pH值，保持阴道自净功能。全身用药:v甲硝唑400mg，BID/TID 7天一疗程；对初患者单次口服甲硝唑2g。v性伴侣同时治疗。v孕早期及哺乳期妇女慎用。局部用药 v可以局部单独给药，也可联合用药，以联合用药效果佳。v甲硝唑200mg塞阴道qd X10一疗程。处理处理 29.治疗后随访无症状者无需随访治疗失败增加剂量及疗程仍有效 内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟 性伴侣治疗随访与预防随访与预防30.妊娠期滴虫阴道炎治疗妊娠期滴虫阴道炎治疗 妊娠期滴虫阴道炎是否用甲硝唑治疗目前尚存在争议 国内：仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物 美国FDA：甲硝唑甲硝唑-B-B类药物类药物 1985年-1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异（RR=0.921.2）美国CDC：推荐甲硝唑2g，单剂，优于7日疗法31.外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)32.念珠菌是单细胞真菌，在健康人皮肤、粘膜和阴道等部位均有存在。在一定条件下，念珠菌可侵犯人体组织引起炎症，其在女性生殖道的感染常常侵犯阴道，而继发引起外阴皮肤粘膜的炎症。既往曾用过念珠菌性阴道炎、真菌性阴道炎念珠菌性阴道炎、真菌性阴道炎、霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎及及外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病等名称。真菌感染真菌感染33.VVC病原体病原体80-90%为白假丝酵母菌白假丝酵母菌条件致病菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有10%的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状。酸性环境适宜，不耐热。酵母/孢子相（寄居/传播）及菌丝相（侵袭）34.VVC 病原体病原体35.75妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16，再次发病84，其中35发病6次以上非妊娠妇女10，妊娠妇女30（英国）每年发病率为21，67VVC是由抗生素治疗引起的（美国）VVC流行病学流行病学36.念珠菌:v加热60 1小时死亡，v对干燥、日光、紫外线及化学制剂抵抗力较强。白念珠菌为条件致病菌条件致病菌。v糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降，适合繁殖，多见于孕妇、糖尿病病人及接受大量雌激素治疗者(PH5(5-6.5)30/高倍视野 (2)阴道分泌物湿片检查,白细胞10/高倍视野78.淋病奈瑟菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高 79.沙眼衣原体衣原体培养，因其方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。80.宫颈炎的治疗宫颈炎的治疗 主要为抗生素抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。81.单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎 大剂量、单次给药大剂量、单次给药常用药物常用药物第三代头孢菌素，如第三代头孢菌素，如:头孢曲松钠头孢曲松钠250mg250mg，单次肌注，单次肌注头孢克肟头孢克肟400mg400mg，单次口服，单次口服大观霉素大观霉素4g4g，单次肌内注射，单次肌内注射82.沙眼衣原体性宫颈炎沙眼衣原体性宫颈炎治疗药物主要有：治疗药物主要有：四环素类：多西环素四环素类：多西环素100mg100mg，bid,7d.bid,7d.大环内酯类：大环内酯类：阿奇霉素阿奇霉素1g,1g,单次顿服单次顿服红霉素红霉素500mg500mg，q6hq6h，7d7d喹诺酮类：喹诺酮类：氧氟沙星氧氟沙星300mg300mg，bid bid，7d7d；左氧氟沙星左氧氟沙星500mg500mg，qdqd，7d7d；莫西沙星莫西沙星400mg400mg，qdqd，7d 7d 83.由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物药物外，同时应用抗衣原体感染药物84.合并细菌性阴道病者合并细菌性阴道病者对于合并细菌性阴道病者，对于合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病同时治疗细菌性阴道病,否否则将导致宫颈炎持续存在则将导致宫颈炎持续存在85.慢性宫颈炎慢性宫颈炎86.宫颈糜烂样改变：宫颈阴道部外观呈细颗粒状红色区糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖并非真性糜烂又称柱状上皮异位或柱状上皮外翻87.宫颈“糜烂”88.宫颈的组成 两种上皮组织两种上皮组织复层鳞状上皮，覆盖宫 颈阴道部的大部分区域柱状上皮，覆盖宫颈管 以及部分宫颈阴道部柱状上皮鳞柱交界复层鳞状上皮两种上皮交界处形成鳞柱交界鳞柱交界鳞柱交界鳞柱交界89.宫颈组织的识别复层鳞状上皮鳞柱交界柱状上皮90.生理性糜烂生理性糜烂:宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移 属于宫颈生理变化宫颈生理变化宫颈为单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移鳞柱交界外移形成的宽大转化区转化区及内侧的柱状上皮 91.第5版妇产科学，在第二十九章第二节慢性宫颈炎中，解释“宫颈糜烂”时说：（它）是慢性宫颈炎常见的一种病理改变，宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区。因为是“病理改变”，在这个时期，宫颈糜烂被认定为一种病。92.2005年“供8年制及7年制临床医学等专业用”的妇产科学教材在第十七章第二节的宫颈炎症中，对宫颈糜烂不再标注成病理改变，而是改成：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，成为“宫颈糜烂”，目前，西方国家的妇产科教材书已废弃“宫颈糜烂”这一术语，而改成“宫颈柱状上皮异位”，并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。这也是2005年的本硕连读生第一次知道“宫颈糜烂”说法有误。这个时期，“宫颈糜烂”在大多数医科生以及医生眼中，依然还是一种病。93.2008年，第7次修订版妇产科学出版。作为卫生部的规划教材，“宫颈糜烂”从书中消失了，这是首次以教科书的形式更正宫颈糜烂的说法。这个时期，宫颈糜烂已经不是病了，它只是一种生理现象，柱状上皮外翻是女性体内的雌激素“作祟”造成的，这一生理现象会从女性的青春期起持续几十年。是病自然要治疗，那么，既然是生理现象了，还需治疗吗？正如月经是女性生理现象一样，毫无疑问，这是根本不需要采取治疗手段的。94.早在上个世纪80年代，美国已将这个词从教科书中删除了。在美国，你说宫颈糜烂不会有人明白你指的是什么。宫颈糜烂和宫颈炎是两回事，跟由HPV病毒引起的宫颈癌更没有关系。不用谈“糜烂”色变。95.生理性糜烂宫颈脱落细胞检查宫颈脱落细胞检查-与肿瘤鉴别的必要手段与肿瘤鉴别的必要手段阴道镜阴道镜+活检活检-确诊肿瘤的必要手段确诊肿瘤的必要手段96.97.宫颈息肉炎症刺激使宫颈管局部粘膜增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉单个或多发，极少恶变，易复发98.99.宫颈息肉的治疗息肉摘除术息肉摘除术100.宫颈腺囊肿 腺管或腺开口阻塞，腺体分泌物引流受阻、储留形成囊肿101.宫颈肥大102.传统意义的宫颈炎 宫颈糜烂 宫颈纳囊 宫颈肥大 宫颈息肉而现在临床意义更大的为急性宫颈炎症或粘液脓性 宫颈炎症宫颈炎症诊治观念的变化：103.“宫颈糜烂宫颈糜烂”治疗治疗无症状、未合并感染者不需治疗 定期宫颈细胞学检查有症状、合并感染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗104.宫颈炎诊治中存在的问题：过诊过治过诊过治漏诊漏治漏诊漏治105.小小 结结宫颈炎病原体 性传播 内源性宫颈炎诊断 临床体征+分泌物白细胞+病原菌宫颈炎治疗 经验性治疗 病原体治疗 性伴侣的治疗 106.盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病 (pelvic inflammatory disease，PID)107.定义盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病 包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢炎 盆腔腹膜炎 108.109.女性生殖系统自然防御功能(1)大阴唇合拢,遮盖阴道口(2)盆底肌的作用,阴道口闭合,前后壁 紧贴(3)阴道自净作用(4)宫颈阴道部覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能力110.女性生殖系统自然防御功能(5)宫颈内口紧闭,颈管粘膜表面积大(6)宫颈管粘液栓含溶菌酶及抗体(7)子宫内膜周期性剥脱(8)输卵管蠕动及上皮细胞纤毛摆动111.PIDPID主要在年轻的性活跃女性中流行，最常见的发病年龄为2035岁妇女，发病率受性传播疾病的影响较大，估计约占女性性成熟人口的12PID在世界各地的发病率因地区不同，差异较大，主要与社会经济状况、婚姻家庭道德观念、性文化、性行为等有关国内尚无很明确的、大宗流行病学资料112.PID2004年由北京大学第一医院牵头组织的全国14家医院妇科门诊和计划生育门诊就诊的3590例患者调查资料显示PID患病率约占101目前美国每年有超过100万急性PID患者需要治疗，每年在PID上的花费超过40亿美元113.PID病原体：外源性和内源性病原体病原体：外源性和内源性病原体需氧菌需氧菌:大大肠埃希菌等肠埃希菌等STI 相关致病原相关致病原体体:淋菌淋菌,沙眼沙眼衣原体衣原体厌氧菌厌氧菌人型支人型支 原体原体114.PID致病菌致病菌淋病奈氏菌（40%-50%美国）沙眼衣原体（10%-40%美国）115.中国中国PID致病菌临床研究实验致病菌临床研究实验116.病原体及其致病特点 乙型溶链致病性最强乙型溶链致病性最强产生溶血素和酶产生溶血素和酶感染扩散败血症脓液稀薄淡红量较多金葡菌致病性最强金葡菌致病性最强转移性脓肿脓液稠厚色黄不臭链球菌链球菌葡萄葡萄球菌球菌117.正常菌群,机体衰弱时引起感染 产生内毒素,引起混合感染 脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭大肠埃希菌大肠埃希菌118.脆弱类杆菌致病性最强 致病特点 形成盆腔脓肿 感染性血栓静脉炎 脓液有粪臭及气泡 厌氧菌厌氧菌脆脆弱弱类类杆杆菌菌消消化化链链球球菌菌消消化化球球菌菌119.特点侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮和移行上皮主要感染下生殖道也可引起淋菌性PID 输卵管积脓 淋病奈氏菌淋病奈氏菌120.在输卵管炎标本中可分离出感染特点与淋病奈氏菌相同感染多无症状，表现轻微破坏输卵管粘膜引起盆腔广泛粘连衣原体衣原体支原体支原体121.感染途径沿生殖道粘膜上行蔓延淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌非产褥期、非妊娠期PID的主要感染途径 122.感染途径沿淋巴系统蔓延沿淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要感染途径链球菌链球菌/大肠埃希菌大肠埃希菌/厌氧菌厌氧菌123.感染途径经血循环传播直接蔓延 阑尾炎 右输卵管炎结核结核杆菌杆菌124.高危因素高危因素年龄:性活动：与性交频率、性伴数呈正比避孕措施：避孕套（药膜）、口服避孕药发病低，宫内节育器发病高下生殖道感染宫腔内手术操作后感染性卫生不良临近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾患再次急性发作125.病理病理1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎:内膜充血水肿坏死向深部侵入形成肌炎2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿输卵管黏膜炎 输卵管周围炎 输卵管间质炎输卵管积脓输卵管卵巢炎（附件炎）卵巢与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎卵巢脓肿 炎症经排卵孔进入卵巢实质输卵管卵巢脓肿 卵巢脓肿壁与输卵管脓肿粘连并穿通126.病理病理3.急性盆腔腹膜炎 内生殖器及盆腔结缔组织炎可蔓延到盆腔腹膜盆腔腹膜充血、渗出（纤维素）盆腔脏器粘连盆腔脓肿形成（指积聚在子宫直肠凹处）脓肿可破入直肠或腹腔（弥漫性腹膜炎）127.病理病理4.急性盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织分为4个区：阴道、宫颈、膀胱和直肠周围区病原体经淋巴途经进入结缔组织以宫旁结缔组织炎最常见严重者可形成盆腔腹膜外脓肿 可破入直肠阴道或腹腔128.病理病理5.败血症和脓毒血症盆腔炎最严重的后果，目前已少见身体其它部位发现多处炎症病灶或脓肿血培养证实129.严重的、痉挛性的下腹部疼痛（通常为双侧）；寒战和发烧、有时伴恶心或呕吐；月经紊乱，痛经；阴道分泌物增多；排尿困难，尿痛。盆腔炎性疾病的常见症状盆腔炎性疾病的常见症状130.急性盆腔炎的常见体征急性盆腔炎的常见体征 宫颈口有脓性分泌物流出；阴道检查时宫颈有抬举痛，穹隆有明显触痛；子宫两侧压痛明显，有时可触及包块，压痛明显；一侧或两侧的输卵管扩大或增粗。若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。131.辅助检查辅助检查取宫颈分泌物或腹腔镜下取盆腔积液（积脓）病原学检查B超：盆腔积液、输卵管增粗积液、附件肿块腹腔镜：输卵管充血、水肿、浆膜面脓性渗出血常规：白细胞增高，以中性粒为主132.诊断诊断2010年美国疾病控制中心(CDC)编制的性传播疾病治疗指南推荐PID的诊断标准（三个标准）:最低诊断标准:宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛133.附加诊断标准附加诊断标准:增加诊断的特异性体温超过38.3阴道或宫颈分泌物异常黏液脓性分泌物实验室证实宫颈分泌物淋菌或衣原体阳性阴道分泌物涂片见大量白细胞血沉升高C反应蛋白升高 134.在经选择的病例中证实盆腔炎的在经选择的病例中证实盆腔炎的确诊标准确诊标准(特异标准特异标准)子宫内膜活检证实子宫内膜炎B超或MR发现增粗输卵管或输卵管卵巢脓肿腹腔镜发现盆腔炎性疾病征象;若腹腔镜 下未发现输卵管炎症，则需要子宫内膜活检(因为一些PID患者可能仅有子宫内膜炎的体征)。135.腹腔镜诊断PID标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性136.急性盆腔急性盆腔炎炎 输卵管表面输卵管表面明显充血；明显充血；输卵管管壁输卵管管壁水肿；水肿；输卵管伞端输卵管伞端或浆膜面脓性或浆膜面脓性渗出物。渗出物。137.鉴别诊断 腹痛 发热 月经 分泌物 呕吐 盆腔 wbc hCG盆腔炎 局部 有 多/长 多 少 压痛 -阑尾炎 右下腹 有 正常 无 有 -异位妊娠 局部 无 停经 无 无 增厚 正常 黄体破裂 局部 无 正常 无 少 正常 -附件肿块 局部/全腹 无 正常 无 有/无 正常 -扭转/破裂138.PIDPID的治疗的治疗目标目标：消除症状、体征，防止后遗症发生：消除症状、体征，防止后遗症发生139.抗生素超过85的PID患者经非手术治疗能改善临床症状在发明青霉素之前，15的患者因病情进展采取手术治疗，死亡率1临床应用抗生素后急性PID患者愈后进一步改善，几乎不出现患者死亡发明青霉素之前患者的平均受孕率为279，发明青霉素之后，患者的平均受孕率增加到731140.抗生素：经验、广谱、及时、个体化经验、广谱、及时、个体化根据药敏试验选用抗生素较为合理；但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等立即开始治疗，及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。研究显示：延误PID治疗3天，PID患者不孕及异位妊娠风险增加近3倍选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素141.2010年版(CDC)PID诊治指南轻中度PID者门诊与住院治疗疗效相似。对于轻、中度PID患者，静脉给药与口服用药治疗临床疗效相似。根据临床经验，通常在临床症状改善2448 h后。静脉给药改为口服药物治疗。对于输卵管卵巢脓肿患者，至少在住院观察24 h后改为口服药物治疗。口服治疗72h，如患者症状无改善，应对患者进行重新评估和诊断，改为静脉用药。142.治疗治疗 选用强力、足量抗生素。常用头孢菌素、氨苄青霉素、甲硝唑等静脉点滴。48小时内及时用药.在开始治疗后1-3天：根据微生物的检查结果，评价和调整疗法，在无条件进行微生物检查的地方也可根据症状和体征的有无改善调整疗法。如疗效肯定,即使与药敏不符亦不必更换抗生素。对经过3天治疗但症状无改善的病人应考虑进一步的检查诊断。143.抗生素选择抗生素选择（1）推荐A方案：二代或三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物，加用：多西环素。（2）推荐B方案：克林霉素加用庆大霉素。（3）静脉给药替代方案：氨苄西林/舒巴坦加用多西环素。对输卵管卵巢脓肿的沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及厌氧菌感染有效。（4）由于耐喹诺酮类药物的淋病奈瑟菌菌株增加，治疗方案中不推荐喹诺酮类药物与甲硝唑联合治疗方案。144.手术治疗u药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48-72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大u脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化u脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高145.手术治疗原则手术治疗原则根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑 切开引流：对位置已达盆底的脓肿，常采用后穹窿切开引流方法予以治疗。手术切除脓肿：输卵管积脓、卵巢脓肿以及输卵管卵巢脓肿等进行手术切除是最迅速而有效的治疗方法。患者入院经4872小时的抗生素治疗后即可进行手术。年轻患者保守性手术；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除。手术时应注意操作轻柔，避免伤及肠道，或使脓液大量溢至腹腔内。146.盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症 (sequelae of pelvic inflammatory disease)147.盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔炎改为盆腔炎性疾病后遗症原因：盆腔炎性疾病后遗症原因：1.慢性盆腔炎概念比较模糊2.慢性盆腔炎的术语并不恰当，病灶组织中常找不到病原体，主要病变为组织破坏，广泛粘连，增生及疤痕形成3.所谓的慢性盆腔炎再次发作，从病灶的细菌培养结果显示，实际上是又一次盆腔炎的发作4.过去慢性盆腔炎的描述大致相当于现在所称的盆腔炎性疾病后遗症148.PID后遗症 PID临床后遗症，一般可分为近期与远期后遗症两种。(1)近期后遗症:包括输卵管卵巢脓肿、肝周围炎以及罕见的死亡 (2)远期后遗症:发生率在25左右，主要包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛及PID的反复发作。部分学者认为输卵管卵巢囊肿、骶髂关节炎也属于PID后遗症，输卵管卵巢囊肿还包括慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水、输卵管卵巢炎及盆腔结缔组织炎。149.PID的近期和远期后遗症发生的时间没有具体的界定标准150.慢性输卵管炎与输卵管积水 双侧多，伞端闭锁，与周围组织粘连。较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物形成积水;有时积脓变为慢性，脓液渐吸收，浆液性液体渗出充满管腔，形成输卵管积水。积水输卵管，形似腊腊肠肠或呈曲曲颈颈的的蒸蒸馏馏瓶瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。病理病理151.输卵管积水的B超表现152.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 输卵管发炎时波及卵巢，相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成。慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广泛，可使子宫固定，宫颈旁组织也增厚。“冰冻骨盆”。153.盆腔炎性粘连盆腔炎性粘连154.子宫内膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎输卵管炎输卵管积水输卵管积水输卵管卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、囊肿囊肿155.右输卵管积脓（50ml），管壁明显增厚。156.输卵管积水输卵管积水2024/3/13 周三157.约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常发生在盆腔炎性疾病急性发作后的48周。1.由于盆腔炎性疾病造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退2.患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女的810倍不不孕孕异位妊娠盆腔盆腔炎性炎性疾病疾病反复反复发作发作慢性盆腔痛并发症并发症盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症临床临床表现表现输卵管粘连阻塞可致不孕。急性盆腔炎性疾病后不孕发生率为20%30%。158.体征体征 子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状的增粗输卵管，并有轻度压痛。若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。159.中国农村卫生协会“规范诊疗”公益培训系列教材盆腔炎性疾病后遗症的治疗盆腔炎性疾病后遗症的治疗 问题一 一旦停药后，炎症则死灰复燃 单纯采用“抗生素”或“清热利湿中药”进行治疗，则只能起抗菌消炎的作用，免疫功能低下得不到改善。问题三长期采用抗生素易产生耐药性和副作用，进而对机体造成新的损伤，不利于对该疾病的诊治 问题二160.处理原则处理原则单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜。一般治疗一般治疗中中药药治治疗疗 清清热热利利湿湿，活活血血化化瘀瘀为主，中药可口服或灌肠（红藤汤）。“千年健”下腹部热敷。物物理理疗疗法法 温温热热促进局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收和消退。常用短短波波、超超短短波波、微微波波、激激光光、离离子子透透人人(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)等。抗生素治疗抗生素治疗不孕患者不孕患者:辅助生育辅助生育手手术术治治疗疗:根根据据病病情情行行全全子子宫宫加加双双附附件件或或单单侧侧附件，输卵管造口等。附件，输卵管造口等。161.慢性盆腔痛慢性盆腔疼痛一般是指病程超过6个月以上、无周期性、非镇痛药物能缓解的盆腔疼痛由于盆腔炎性疾病是引起慢性盆腔疼痛最常见的原因，因而在诊疗中常易简单把慢性盆腔疼痛归因于盆腔炎性疾病当诊断为盆腔炎性疾病的患者经长期抗炎治疗效果不显著，临床症状较多时，对盆腔炎性疾病的诊断应该慎重，尤其应该与子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征、术后粘连等鉴别162.子宫内膜异位症：腹痛以继发性、进行性痛经为其特征，可伴有月经失调、不孕盆腔淤血综合征：慢性下腹部疼痛、下腰痛、性交后疼痛等症状，疼痛往往在月经前开始加重，来潮后减轻，但盆腔淤血综合征的症状常涉及范围极广而体征上往往与症状的严重程度不相符术后粘连：慢性盆腔疼痛的原因之一。根据腹腔镜或尸体解剖资料，有盆腹腔手术史的妇女，腹腔内粘连率分别达60或69。163.慢性盆腔疼痛患者通过腹腔镜检查:(1)约30的患者为正常盆腔 (2)约2/3患者发现盆腔异常，主要为粘连性病变164.165.草莓样宫颈166.167.