心电图报告的书写规范化及相关问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图报告,规范化,书写,北京阜外心血管病医院社区医院,北京四季青医院,张兆国,2025年1月15日,内容,心电图报告书写基本原则,心电图报告书写,一般要求,心电图,报告内容,心电图,诊断报告（,5,个,要素,）,心电图检查报告（描述特征，符合,XXXX,）,存在问题及建议,心电图报告书写,基本原则,1.,符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。,2.,符合临床诊治的需求。,3.,真实、准确、规范、完整。,贯彻执行相关的卫生法规,5,各级医院的对该法规的反应,政策法规与实际工作相冲突,法规规定,技术人员只出具描述性心电图报告，如,“,符合,XXX,病心电图改变，请结合临床,”,实际情况,技术人员一直是心电图队伍的骨干，但现在不能签发诊断报告,部分心电图检查结果与临床诊断名称完全一样，例如三度房室阻滞、阵发性心动过速、预激综合征等,解决办法,逐步引进,心电图网络管理系统,，会快速解决医师审核报告问题，同时也达到资料存储、科研总结、远程会诊等目的,6,心电图工作者反向强烈,7,心电图,报告一般要求,1.,检查报告单须逐项正确填写：,包括,被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，,急诊心电图时间具体到时、分。,2.,报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。,3.,出现,生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。,4.,报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。,心电图,报告,内容,包括心电图,记录参数,定标电压，,导联符号，,走纸速度，,滤波与频响,记录日期,包括,心律、心率、,P,R,间期、,QRS,间期、,QT,间期、心,电轴,描述,各波形特征,，,急诊心电图要标出主要症状及血压,诊断,结论,签名（诊断,医师,必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期,）,举例：常规心电图,报告,心电图,诊断报告（,5,个,要素,）,（,1,）心律的,类别,，如窦性心律，异位心律，起搏心律,（,2,）心电图是否,正常,正常心电图,；,大致正常心电图,；,可疑心电图,；,不正常心电图,。,如果心电图异常，则,（,3,）心律失常,（,4,）电轴,（,5,）,图形,异常,，,如左室,高电压、异常,Q,波、,ST-T,改变等。,附言：与,上一份图相比有何变化、不除外的考虑或给临床的建议等。,一、心律,心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时，则写异位心律。,窦性心律,符合窦性,P,波标准的心律。不管,P-R,长短，是否下传。,窦性,P,波是指：,aVR,导联,P,波倒置，,I,、,II,、,aVF,、,V4V6,导联,P,波正向。,如异位心律或,P,波消失则要详细描述其特征，,P,波电压,0.25mV(V1,导联正向部分,0.20mV),或,P,时限过,0.11s,也要加以描述。,异位心律,有,P,波，但不符合窦性,P,波标准。如结内折返性心动过速、左房心律，冠状窦心律等。,有,P,波，但,P,波落在,QRS,中而看不清，如阵发性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等。,P,波消失，代以,F,波或,f,波等，如心房纤颤、心房扑动等。,P-QRS-T,波群消失，代以,VF,、,Vf,波，即室扑、室颤。,常见异位心律有：心房纤颤、心房扑动、各种房性心律、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速，伴逆向传导的室性心律、室扑及室颤等。,窦性停搏及心脏停搏,全图无,P-QRS-T,波群，呈一条直线称心脏停搏。缓慢室性或交界性自搏律，全图无,P,波属窦性停搏，异位心律中的一种。,二、各波与波段的测量,及数据,的填写,用报告单形式发报告，全部数据要按实测值填写。用分规测量得出的实测值用秒表示。,心律,_PS,间期,_,秒 检查时体位,_,心动周期（,RR,）,_,秒,QRS,时限,_,秒 心电轴,_,心房率,_,次,/,分,QT,时限,_,秒 心电位,_,心室率,_,次,/,分,QU,时限,_,时钟转位,_,1,、心房率、心室率,即每分钟心搏的次数。除房颤、房扑（,1,：,1,传导除外）、,II,度以上,AVB,、房速等室上速呈,2,：,1,或,2,：,1,以上传导及较多隐匿性房性早搏外，两者是一致的。,2,、,P-R,间期,为,P,波起点至,QRS,起点的时间间期，称房室传导时间。一般在,III,或,II,导联上测量。以秒为单位。正常值：,0.12s0.20s,。,3,、,QRS,时限,即,Q,波起点至,S,波终点的时间间期。为心室除极所需的总时限。正常值：成人,0.06s0.10s,。一般用,V1V2,导联测量。以,110ms,为正常，,110ms,，,120ms,为室内传导延缓，,120ms,为室内传导阻滞。,4,、,Q-T,间期,Q-T,间期是指从,QRS,波起点至,T,波终末的时间间期。即心室激动所需总时间。一般在,V4,导联或,T,波明显的导联测量。,正常,Q-T,间期与心率成反比，心率越快,Q-T,间期越短，正常,Q-T,间期为,60,到,100,次,/,分心率时,Q-T,间期对应最高值为,0.44s,至,0.34s,。,5,、电轴,电轴是指心室除极过程中，额面,QRS,环最大向量与,X,轴夹角的度数。正常额面,QRS,电轴为,0+90,，通常用电轴不偏表示。超出此范围分别称为电轴左偏、电轴右偏。电轴测量分目测法与查表法。,三、,QRS,波命名与描述,原则,（,1,）凡向上的波均称为,R,波，有两个以上向上的波，第二第三个分别称,R,、,R,。,（,2,）第一个,R,波前如有负向波称为,Q,波。,（,3,）凡,R,波后面的负向波均称,S,波，第二第三个负向波分别称,SS,。,（,4,）单独一个向下的波称,QS,波。由此可见，,Q,波永远在最前面，,S,波总是跟着,R,波后面，无单独,Q,波与,S,波。,Q,、,R,或,S,波电压,5mm,，用大写字母表示，,5mm,用小写字母,q,、,r,、,s,表示。,四、,ST,段改变的描述,正常情况下,ST,段在等电位线上，部分有轻度偏移，向上抬高,0.1mV,，向下水平型压低,0.05mV,。但,V1V3,导联,R,波电压正常情况下可上斜型抬高,0.1mV0.3mV,，正常,ST,段时限在,0.12s,以内，一般不超过,0.14s,。凡超过上述标准为异常。,ST,段改变分：抬高、压低与平直延长三种情况。,抬高与压低,ST,段抬高与压低应描述其形态与抬高、压低的幅度。,ST,段抬高形态：,常见,ST,段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型与斜下型五种。,ST,段压低形态：,常见,ST,段分下垂型、水平型（缺血型）、近似水平型（近似缺血型）与斜上型（单纯,J,点型压低）四种。,ST,段抬高或压低的幅度测量：,通常,ST,段抬高或压低测量基点为,P-R,段近,Q,波起点处（以前用,T-P,段做基线）。,ST,段抬高时测量以,J,点后,0.0,s,处。,ST,段抬高或压低的幅度一般用,mV,表示,ST,段平直延长,通常,ST,段呈上斜形，后半部与,T,波升支难以区分。,ST,段平直部分达,0.15s,称为平直延长。,ST,段平直延长时,ST,段与,T,波夹角变锐利要单独描述。,五、,T,波,T,波是心室的复极波。正常,T,波时限较宽，约,0.10s0.25s,之间。顶稍圆钝，升肢较缓慢，降肢较陡峭。,T,波电压：以,R,波为主导联,T,波高度应大于,1/10R,。但电压不能过高。肢导联,T,波电压通常,0.5mV,，胸导联,1.0mV,。,T,波方向：,（,1,）,aVR,导联必需倒置。,（,2,）,I,、,II,、,V4V6,导联应正向并,1/10R,。,（,3,）,V3,、,aVF,导联以,R,波为主时必须正向。,（,4,）,III,、,aVL,、,V1,、,V2,导联可正向、低平、双向或倒置。,发,报告时必须认识正常,T,波特征，凡不符合上述特征的应描述清楚,。,书写,心电图报告主要描述,T,波方向，如有电压异常,(,过高、过平、双向或倒置,),同时描述清楚。诊断时就要根据描述判断,T,波是否异常。,六、,U,波,正常,U,波出现在,T,波后,0.02s0.04s,，方向与,T,波一致，时限约,0.1s0.2s,，电压不应超过,T,波,1/2,，,肢导联,U,波电压,0.05mV,，胸导联,U,波电压,0.2mV,（三基要求），,V2V3,导联一般不超过,0.3mV,，且,T-U,无融合现象。,凡不符合上述标准为异常。如以,R,波为主导联,U,波双向、倒置，或电压大于上述标准，或呈现,T-U,融合，应描述清楚。,七、心电图特征,除上述各项在相应项目上描述外，其他心电图特征均在此栏描述。如肢导联或胸导联低电压、电轴偏移、超过正常值的,R,波电压（如,RV5,、,RV1,、,RI,、,SV5,、,SV1,电压）、各种早搏的特征、房颤、房扑特征、房室传导比例、,U,波特征、,Q,波异常特征,如报告单有,P,波、,QRS,波、,ST,段或,T,波异常时应描述清楚哪些导联改变。,总之，,最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据。,八、结合临床资料进行心电图诊断,对心律失常即有确诊的价值。需要行心内电生理检查方可明确。,结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。,虽然单次静态的,ST-T,改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，,ST-T,有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提示有急性冠状动脉供血不足可能。,心电图,诊断报告书写,正常心电图诊断书写格式,主导心律,+,正常心电图。,异常心电图诊断书写格式,主导心律,心律失常,电轴,异常图形,建议,心电图规范报告书写举例,1,、窦性心律,。,2,、,频发性,室性早搏,。,3,、完全性右束支传导阻滞,。,4,、电轴显著左偏,。,5,、,ST-T,改变或急性前壁,心肌梗死,书写,完诊断后，如有特殊建议，再书写建议。如建议查血清心肌酶、查血钾、查心脏超声心动图等。,心电图检查报告书写,心电图特征描述,+,符合,XXX,心电图,改变，,例如：,(1)V1,V6,导联,R+S,振幅,1.0mV,（,符合,胸导联,QRS,低电压心电图）,。,(2)P,波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的,f,波，其频率,350,600,次,/,分，,f,波间无等电位线，,R-R,间期绝对不等。,（,符合,心房颤动心电图）,(3)II,、,III,、,aVF,导联上,Q,波,0.04s,幅度,1/4R,。,（,符合,异常,Q,波心电图）,(4),电轴呈,-60,（电轴左偏）,(5),提前出现的宽大畸形,QRS,波群，且与,P,波无关。,（,符合,室性早搏心电图）,相关问题和建议,1.,单纯描述性的心电检查报告是否可行？,相关问题与建议,2.,心电,图,诊断术语,能否统一？,“,心电图标准化与解析建议,”,的文件获得问世，是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语，,心电图诊断报告规范化培训,应尽快结束术语混乱的局面。,相关问题与建议,心电图定性分类是否符合临床需要？,摒弃传统的定性分类，即把心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类，以免误导临床。,相关问题与建议,有的放矢,地书写心电图特征，不必要把一些与诊断无关的细节罗列进去。,根据,临床需要作出诊断取舍,，,频发室性,早搏,，,呈,二联、三联、成对或融合波,等,提出,必要的建议,：,“请复查心电图”,“请,结合超声心动图检查,”,“,请关注电解质水平”等,，,提出,临床,建议，,取得临床医师的理解和配合，特别是当,一,线,临床,医师对心电图技术尚未熟练掌握时，心电图医师提出的建议能起到二者之间的桥梁作用。,诊断报告示例,异位心律,心房颤动,电轴,70,度,左,室肥大,ST-T,改变，结合临床,祝心电学论坛,2007,圆满成功！,