上消化道出血-护理教学查房.ppt

编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,上消化道出血,护理教学查房,内一科：李秀,查房目标,了解上消化道出血的定义,熟悉上消化道出血的常见病因,熟悉上消化道出血的临床表现,了解消化道出血的处理原则,熟悉上消化道出血的护理问题,掌握上消化道出血的护理措施,查房流程,疾病介绍,护理问题,3,体格检查,1,2,4,3,5,护理措施、提问讨论,护理问题,病史回顾,疾病介绍,护理查体,患者，万兴华，男性，,65,岁，农民，因“上腹部疼痛伴黑便,1,天”于,2017,年,03,月,10,日,11,时,36,分入院，轮椅推入病房。,生命体征：,T：36.7 P：110次/分 R：23次/分 BP：98/60mmHg,一般情况：神志清楚，查体合作，问答切题，焦虑面容。,皮肤黏膜：全身皮肤苍白，无破溃，无瘀点、瘀斑。,腹部视诊：腹部平坦、无胃肠型蠕动波,腹部触诊：有压痛，,无腹肌紧张，反跳痛。,腹部叩诊：移动性浊音阴性。,腹部听诊：肠鸣音如常。,病情回顾,2017-03-10,患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，伴头晕、乏力等不适，自诉,上腹部疼痛，恶心,，,解成形柏油样便,量约,60ml,。给予上消化道出血护理常规，交待患者卧床休息，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡等对症治疗。于,15:30,患者突感恶心，呕吐出鲜红色血液，量约,2,00,ml，并伴大汗淋漓、心悸,。急查血常规示,HB 52g/L,，遵医嘱输入,O型RH+”红细胞悬液200ml,。,病情回顾,2017-03-11,患者自诉上腹部疼痛较前稍减轻，解柏油样便量较多，无呕血，甲床、眼睑苍白，,仍有头晕、乏力。血常规示：血红蛋白,55g/L,，继续禁食、止血、保护胃黏膜、抑酸、补液等对症支持治疗。遵医嘱输入,O,型、,RH+”,红细胞悬液,400ml,。,2017-03-12,患者,自诉有饥饿感上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，未解大便，小便量正常,。,口唇四肢甲床眼睑颜色较前红润,复查血常规：血红蛋白浓度,59g/L,。,2017-03-13,患者诉上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，解少量黑色大便，小便量正常,。口唇甲床眼睑转为红润，生命体征平稳。予停禁食禁饮、心电监护，给予流质饮食。,2017-03-15,患者自诉上腹部疼痛较前明显减轻，无恶心、呕吐，解少量成形大便，小便量正常口唇、甲床、眼睑转为红润，复查血常规示血红蛋白：,62,g/L.,患者要求出院，医嘱予出院。,疾病相关知识,概念：,指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血,门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃十二指肠溃疡,胃癌,其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等,病,因,临床表现,1,、呕血、黑便,2,、失血性周围循环衰竭,3,、氮质血症,4,、发热,5,、血象,1,、,是上消化道出血的特征性表现,2,、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴,别,上消化道和下消化道出血的鉴别,1,出血方式,呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。,2,血便颜色,颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。,3,大便性状,血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。,4,伴随症状,便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。,5,病因病史,既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、氮质血症,4,、发热,5,、血象,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在,80mmHg,以下，严重者呈休克状态,4,、老年人死亡率高,临床表现,临床表现,1,、呕血、黑便,2,、失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、发热,5,、血象,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,1,、呕血、黑便,2,、失血性周围循环衰竭,3,、氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现：,1,、呕血、黑便,2,、失血性周围循环衰竭,3,、氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、失血性贫血；,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止；,4,、出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109/L,，血止后,2,3,天恢复正常；,辅助检查,1,、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果,2,、内镜检查,是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后,24-48h,内进行急诊内镜检查,3,、,X,线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜,上消化道出血的治疗,1,、一般治疗,:,卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体征，尿量，神志，保持呼吸道通畅,2,、补充血容量,:,查,ABO,血型、输血四项，快速输液，必要时紧急输血,3,、抑制胃酸分泌：奥美拉唑等使胃内,PH,值大于,6,，才能使血小板发挥作用,3,、止血处理,:,生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血,.,4,、内镜下止血：注射、钛夹,.,护 理 问 题,有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢,失过多，液体摄入量不足有关,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,焦虑与恐惧：健康受到威胁，担心疾病后果有关,知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等,知识有关,潜在并发症：窒息,护 理 措 施,有效血容量不足,【,预期目标,】,血容量恢复正常，表现生命体征平稳、尿量正常。,1,、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。,2,、治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予林格、代血浆等快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输,血准备,护 理 措施,3,、病情监测：,严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化,，,皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。,准确记录出入量，保持尿量大于,30ml/h,。,观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；,定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止,4,、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食,有效血容量不足,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色,2,、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进,3,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定,4,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高,5,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,6,、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,护 理 措 施,活动无耐力,【,预期目标,】,患者的活动量增加后，无心悸、气短等症状，逐渐增加活动耐力，完成生活自理活动,1,、休息与活动：少量出血者嘱卧床休息，大量出血要绝对卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。,2,、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。,3,、生活护理：协助病人日常生活活动，重症病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,护 理 措 施,焦虑与恐惧,【,预期目标,】,患者恐惧心理减轻或消失,1,、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要时给予陪伴或遵医嘱给予镇静剂，以稳定情绪。,2,、及时清理血迹和倾倒呕吐物，避免恶性刺激；,3,、关心和同情患者，多与患者交谈，倾听患者主诉、了解恐惧的原因，并给予正确的指导。,4,、经常巡视使其有安全感。,知识缺乏,【,预期目标,】,掌握消化道出血的诱发因素及防治原则,1,、向患者讲解消化道出血的原因和预防措施。,2,、指导患者遵守饮食原则。,3,、指导患者保持情绪稳定。,4,、忌烟酒、忌喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。,5,、指导患者通过观察大便颜色了解出血先兆。,护 理 措 施,潜在并发症：窒息,加强观察生命体征和呕吐情况。,保持身心两方面的休息，减少交流时间。,指导病人在呕吐时，采取侧卧位，使呕吐物易于吐出，防止窒息。,病人大量出血时，应及时通知医生。,床边准备好抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,健 康 教 育,应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。,生活要有规律,，,劳逸结合，避免过度劳累,。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，,忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。,注意药物的使用,，,一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物,。,要定期体检，发现早期病变，（出现呕血或者黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕血时取侧卧位，避免吸入气管。）及时治疗，在出现头晕等贫血症状是，应尽早上医院检查。,1,、出血量如何估计？,2,、,如何观察和判断出血是否停止？,3,、上消化道和下消化道出血的鉴别？,思 考 题,谢谢聆听,