哮喘危重状态1.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘危重状态,的诊断和治疗,济南市儿童医院 丁明杰,内 容 提 要,定义,病理生理,临床表现,辅助检查,治疗,发病情况,是呼吸系统重要的急症之一,近,10,年来其发病率急剧上升,死亡率高达,9-38%,定义,哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。,文献中常见术语,哮喘持续状态,status asthmaticus,潜在致死性哮喘,Potentially fatal asthma,突发性致死性哮喘,Sudden onset fatal asthma,等等,病 理 生 理,平滑肌,痉挛,气道黏膜水肿,下呼吸道气流严重受,限,分泌物增多,闭合气量,残气量,胸腔压力改变,左右心室后负荷增,加,肺间质水肿,V/Q,比例失调,气体交换障碍,低氧血症,、,代酸,呼酸、呼吸肌疲劳,死亡,临床表现,精神、神志,焦虑、烦躁不安、恐惧、谵妄,嗜睡、意识模糊、语言低微、不能说话,喘息,喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音,呼吸微弱、沉静（吸气呼吸音减弱甚至消失：沉默肺）、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动,心率,增快,缓慢，不齐停搏，奇脉,辅助检查,PEF,50%,预计值，若,33%,预计值提示气道阻塞严重,血气,早期：低氧血症，低碳酸血症,随病情进展出现,P,a,CO,2,增高，,6.7kPa,发生哮喘危重状态的危险因素,激素依赖的慢性哮喘,既往在,ICU,抢救过或多次住院,既往有过机械通气,既往,48,小时内重复去过急症室,突然开始的严重呼吸困难,治疗依从性甚差（社会心理因素）,发生哮喘危重状态的危险因素,在严重发作时，病人、家长及医生均对病情认识不足,不按医嘱用药,脑水肿、低氧惊厥,其他：,感染未控制,过敏原未消除,脱水及电解质紊乱,心肺功能不全,一般治疗,氧疗,双鼻导管或密闭面罩,高浓度湿化氧气（氧浓度,0.4,，流量,4,5L/,分）,一般治疗,心肺监护,经皮氧饱和度,血气分析：,氧饱和度以,0.95,为宜,PaO,2,8kPa,通气功能,一般治疗,补液,目的,：,避免因脱水导致呼吸道分泌物稠厚。,原则：按,2/3,生理需要量，液体过多易致肺水肿,一般治疗,纠酸,措施：改善通气、给氧，必要时机械通气。,补碱原则：,仅有呼酸时,pH,7.2,方可补碱，补到,pH,为,7.3,即可；,混合酸中毒,pH,7.3,方可补碱，补到,pH,为,7.3,即可。,一般治疗,抗生素的应用,两种观点,-,由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物。,-,应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。,哮喘特异性治疗,一、解除支气管痉挛,解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤，尤其在最初的,6,8,小时起关键作用。,解除支气管痉挛,2,受体激动剂,地位,：,是儿童危重哮喘的首要治疗药物,首选吸入治疗,最好以氧气驱动（氧流量,6,8L/min,）,pMDI,静脉应用,2,受体激动剂,：,病情危重或无条件使用吸入治疗时,解除支气管痉挛,2,受体激动剂,剂量：,0.5%,沙丁胺醇,0.01,0.03ml/,次，,特布他林混悬液,5,10mg/,次。最初第,1,小时可每,20,分钟,1,次，以后逐渐延长时间至,Q6h,。,持续雾化吸入沙丁胺醇：,给药速率,515,mg/h,。（配成,0.05%,溶液）,MDI,每次,4,10,喷，,间隔时间同雾化吸入。,解除支气管痉挛,2,受体激动剂,静脉给药：沙丁胺醇（国内目前无药）,静脉注射：,15g/kg.,次，注射,15,分钟以上；,持续静滴：,1,2 g/,（,kg.min,）,最大量,5 g/,（,kg.min,）（,注意指征和副作用，监测,ECG,、血气、电解质,）,解除支气管痉挛,其他肾上腺素能受体激动剂,指征,无条件使用吸入型,2,受体激动剂；,伴有全身症状（皮疹、腹痛、吐泻等）,用法：,1,：,1000,肾上腺素,0.01ml/kg,.,次，,20,分钟,1,次，最多不超过,3,次，,（最大量,0.3ml,）,解除支气管痉挛,茶碱,地位：,静脉滴注氨茶碱可作为,儿童危重哮喘一种,附加治疗的,选择。,解除支气管痉挛,茶碱,剂量：,负荷量：,4,6mg/kg(,总量,250mg),维持量：,0.8,1.0mg/kg.h,持续静滴,或,4,6mg/kg,，,Q6,8h,24h,内用过茶碱、,2,岁者减半量,解除支气管痉挛,茶碱,注意事项,如已口服氨茶碱，直接给维持量,安全窗较窄,有条件检测血药浓度（,10,20,g/ml,）,注意与其他药物的相互影响（,2,受体激动剂、红霉素等,）,特殊情况下的药代动力学（发热、心衰、肝肾功能损害等）,解除支气管痉挛,抗胆碱药,是儿童危重哮喘,联合治疗的组成部分,解除支气管痉挛,抗胆碱药,指征：对,2,受体激动剂治疗反应不佳的重症者。,药物剂量：,0.025%,溴化异丙托品,0.5,1ml/,次（,1020mg/kg,）,治疗时间：同,2,受体激动剂,解除支气管痉挛,抗胆碱药,安全性,心血管不良反应轻,能减少气道分泌物，易引起痰阻（危及生命）,有效性,增强,2,受体激动剂的平喘作用,作用持久（尤其在儿童）,二、糖皮质激素（,GCs,）,全身应用糖皮质激素是,抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，,应尽早使用。,糖皮质激素（,GCs,）,常用制剂：,1.,氢化可的松琥珀酸钠,4,6mg/,公斤,或,甲基强的松龙,0.5,2 mg/kg,，每,6,8,小时静脉注射或滴注,1,次，,3,5,天，,病情,缓解,后改强的松口服，如连续用药超过,7,天，应逐渐减量。,2.,地塞米松,0.25,0.5mg/kg,，每日,1,2,次静脉注射。,3.,雾化吸入布地耐德（普米克令舒）,0.5,1mg/,次，不能以吸入替代全身激素。,三、危重哮喘缓解药物,硫酸镁,硫酸镁是一种,安全的危重哮喘治疗药物，,有助于危重哮喘的缓解,危重哮喘缓解药物,硫酸镁,剂量：,25,40mg/kg.d,，分,1,2,次给药，酌情使用,1,3,天。,不良反应：包括一过性面色潮红、恶心等。,四、辅助机械通气,目的,防止呼吸肌疲劳进一步加剧，,减轻耗氧，,清除呼吸道分泌物，,从而改善通气和动脉血气，以挽救患者生命。,辅助机械通气,原则,原则：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加重气道痉挛、肺过度膨胀、气压伤和心血管抑制。,辅助机械通气,指征,持续严重的呼吸困难；,呼吸音减低到几乎听不到哮喘音及呼吸音；,因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；,意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；,吸氧状态下紫绀进行性加重；,PaCO,2,65mm Hg,。,辅助机械通气,通气模式,容量控制（,VC,）,参数：呼吸频率：略慢于正常值,潮气量：,8,12ml/kg,吸气峰压：,40cmH,2,O,PEEP,：酌情加用,允许性高碳酸血症通气策略：如通气压力过高可试用。,CPAP,：近年来已被广泛应用，其不仅能改善肺泡通气，且能减少插管通气的需要。,抢救哮喘危重状态的关键,对哮喘危重状态的正确认识,对哮喘发作严重性的正确估计,正确、及时的抢救措施,济南市儿童医院呼吸科,济南市儿童哮喘防治研究中心,成立于,1997,年（由省卫生厅批准），同时成立哮喘之家,德国耶格多功能肺功能 仪：适用于新生儿至成人，可做药物激发试验,过敏原检测：皮肤点刺、皮肤斑贴、生物共振检测及脱敏、体外过敏原检测（,TVT,、,Uni-CAP,）,专业门诊：周一至周日,咨询电话：,7964992-6288,呼吸专业病房,开放床位,50,张,目前正在开展支气管镜在呼吸病的应用,-,纤支镜检查,-,支气管肺泡灌洗,-,经纤支镜局部介入治疗肺炎、肺不张,谢 谢！,