十二指肠乳头癌的疾病查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,十二指肠乳头癌的护理,1,.,解剖生理概要,十二指肠的解剖和生理,位于幽门和空肠之间，长约,25cm,，接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌激素。,2,.,3,.,4,.,5,.,临床表现,1,、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）,2,、黄疸：绝大多数黄疸为进行性，同时有较多的结石合并率,3,、呕血、黑便及腹胀呕吐。,4,、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻,5,、部分病人有发热（逆行性胆道感染）与腹痛,6,、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现,6,.,常见的检查手段,纤维胃镜、胃肠钡餐,B,超,可发现胆管、胰管扩张,低回声区的肿瘤,CT,普通平扫,增强扫描,MRI,MRCP,经内镜逆行胰胆管造影,(ERCP),7,.,内镜下发现乳头癌，均手术切除，其典型的形态,8,.,病理分类,以腺癌为主，其次是乳头状癌、黏液癌等。,9,.,转移方式,1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。,2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下等处的淋巴结转移。,3.肝转移。,晚期可有更广泛的转移！,10,.,治疗,1、,本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法。其,切除范围：,包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，而后进行各种方式的消化道重建。,2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时，,则应行内引流术以减轻黄疸；如胆囊空肠吻合术,或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合术以解除十二指肠梗阻。,11,.,化学疗法,一般不敏感，常用5-FU丝裂霉素或与阿糖胞苷长春新碱等联合用药，术后可用12个疗程，此外还,可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药等治疗。,12,.,临床上主要手术方式,whippie,胰头十二指肠切除术,胰十二指肠切除术也称,Whipple,术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围,Ca,、胆总管下段,Ca,等,),的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。,13,.,二、适应证,1、胰头癌及壶腹周围癌；,2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也,行,Whipple,手术；,3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛；,4、胰管结石，其他方法不能取出者；,5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时。,14,.,切除范围包括,经典的胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。,1941,年,Whipple,报道了一期胰头十二指肠切除术经验，他的吻合方法为按胆、胰、胃和空肠的顺序吻合，也称作,Whipple,法。,1944,年,Child,将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，这种吻合方法被称为,Child,法。,15,.,16,.,17,.,2.,保留幽门的胰头十二指肠切除术：对于无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹部周围癌，可行此手术，手术方式,:,经右上腹旁正中切口进入腹腔，先摘除胆囊，在胆总管近十二指肠部上缘切断胆总管，切开十二指肠侧腹膜，将十二指肠胰头翻起游离其后部，切断屈氏韧带后将空肠游离,25-30cm,一段，在幽门下十二指肠第一段切断十二指肠，远端结扎，近端暂时钳闭，在胰颈部切断胰腺，找出主胰管后插入,2-4cm,的硅胶管，深约,5-10mm,，并用细线缝合胰断面时将此导管缝扎固定防止滑脱，导管外露,1-1.5cm,长，在屈氏韧带下,5cm,处切断空肠，此时即可将十二指肠、胆总管下端、胰头部分近端空肠整块切除，将切断的空肠上端和胰残端行套入式对端吻合，在此吻合口下端,4-5cm,处，再将胆总管与空肠行端侧吻合，在胆肠吻合口下,15-20cm,切断空肠，下端上提与十二指肠残端对吻合，最后将接胰管的空肠下端与接十二指肠吻合的空肠端行端侧吻合，此吻合口成锐角，减少术后反流发生。,18,.,脾,spleen,脾动脉,splenic artery,腹主动脉,下腔静脉,腹腔干,胃左动脉,肝总动脉,胰十二指肠上后动脉,肝固有动脉,胃十二指肠动脉,胰十二指肠上前动脉,19,.,20,.,21,.,22,.,3、吻合顺序：多种,胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上，胰与胆吻合口距离510,cm，,而两吻合口与胃肠吻合口至少20,cm,以上。,根据临床实践，先胆管空肠吻合，后胰管空肠吻合，或先胰管空肠吻合，然后胆管空肠吻合都可以，但一定在胃空肠吻合口上，以防食物反流，造成胆道或胰管逆行感染。,23,.,24,.,25,.,Whipple,手术图示,术前 术后,胆肠吻合口,胃空肠吻合口,胰空肠吻合口,红色为手术切除范围,26,.,Whipple,术后消化道与引流管,胰空肠吻合口,胃,胰,胃空肠吻合口,空肠,胆管,胆管空肠吻合口,胆肠吻合口引流管,膈下引流管,胰肠吻合口处引流管,27,.,根据戈登的,11,项功能性健康型态对收集的资料进行整理,1.,健康感知与健康管理型态：因胃镜检查,发现十二指肠乳头占位,5,天,入院，能配合治疗和护理。,2.,营养代谢型态：术后禁食。,3.,排泄型态：术后第,7d,停留置导尿，现小便能自解。,4.,活动与运动形态：患者心情愉快，仍需卧床休息术后生活基本自理。,5.,睡眠与休息形态：正常。,28,.,6,，认知与感受形态：对自身疾病了解，情绪稳定。,7,，自我感知与自我概念形态：自我调适良好。,8,，角色关系形态：已适应患者角色，家属关心。,9,，性与生殖形态：育有二子，夫妻和睦。,10,，应对应激能力形态：配合治疗,11,，价值与信念形态：对生命有积极的理解，但是希望得到鼓励和支持。,29,.,病史汇报,患者，男性，,68,岁，患者因,发现十二指肠乳头占位,5,天,入院，,患者,5,天前在台州市第一医院检查胃镜发现“十二指肠乳头占位”，无腹痛、腹胀，无发热，无恶心、呕吐，无返酸嗳气，无胸闷气促，无头晕心悸，今日来院要求手术，拟“十二指肠占位”收住入院。既往有“高血压病”病史,8,年余，服用波依定,1#qd,降压治疗，血压控制可，有“颈椎病”病史,10,余年，现无头晕，颈部疼痛。,无烟酒嗜好，家族无肿瘤病史。,30,.,体格检查,T36.8 P 76次/分 R18次/分 BP120/80 mmHg,皮肤巩膜无黄染，两肺听诊呼吸音清，无明显啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，未及包块，肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。四肢无畸形，活动正常。,31,.,辅助检查,胃镜提示：1.十二指肠乳头肿瘤?2.食道炎 3.慢性浅表性胃炎伴急性炎。,32,.,住院经过,入院后予以二级护理，普食择期行,胰十二指肠切除术,，于,2012-07-25,日在全麻下行,胰十二指肠切除,+,肝囊肿开窗引流术,，,手术顺利带回一根,T,管，一根留置尿管，一根胃管，空肠营养管,吻合口上，吻合口下引流管。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况，引流管色，量，性状等；给予禁食，吸氧，心电监护，静脉输液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，抑制胰腺分泌，提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，术后第,5d,，停吸氧，心电监护，术后第,7,天停导尿，停吻口上引流管，改二级护理，予空肠营养管营养支持治疗，术后第,9d,，停胃肠减压，停空肠营养管，改半流质。过程中除吻合口下有脓性，余管均正常。,33,.,病人现在伤口愈合佳，心情愉快，胃纳可，体温正常，大便畅。留有T管，吻合口下引流管各一根，畅，固定妥。T管引流正常，吻合口下每天约20-100ML脓性，予继续抗感染治疗,34,.,手术记录,取上腹部正中切口逐层切开、进腹。顺行切除胆囊，肝囊肿开窗引流，游离十二指肠第二、三段，横断胃体，切断胃右动脉、胃十二指肠动脉。横断肝总管，找到胰管的开口，置入输液皮管并固定，离,Treitz,韧带,15cm,处切断空肠，断端缝合关闭，将标本全部切除。在结肠后上提空肠，与残留的胰腺行端侧套入式吻合，距胰空肠吻合口,10cm,作胆管空肠端侧吻合，于胆管空肠吻合口下方,50cm,处作胃空肠端侧吻合，空肠输入襻与输出襻行侧侧吻合，缝合系膜间隙，放置引流管，缝合切口。,35,.,胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端套入式吻合法，主胰管内放置,3mm,硅胶管并缝合固定，将胰腺断端套入空肠断端约,1cm,，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。距胰空肠吻合口,10cm,作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距,0.3cm,。在胆肠吻合口下方作一小切口，置入,T,管，短臂的一端经吻合口放入胆管内。于胆管空肠吻合口下方,50cm,处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约,4cm,。,缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方放置引流管一根，胰空肠吻合口后方置,200ml,负压引流球，,T,管经右上腹戳孔引出。,36,.,消化道重建法,37,.,该患者存在的护理问题,恐惧,/,焦虑,营养失调,疼痛,潜在并发症：,胰空肠吻合口瘘，胆空肠吻合口瘘，胃肠吻合口瘘,38,.,恐惧,/,焦虑,:,相关因素：与对癌症,、手术的恐惧有关,1,）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。,2,）胰十二指肠切除术后，由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。,3,）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。,4,）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明胃癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。,5,）帮助病人寻找可靠的心理支持系统,。,效果评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，睡眠改善。,。,39,.,营养失调：相关因素：与禁食、手术创伤等有关,护理措施：,1,、禁食时，给予静脉高营养液。,2,、根据病情选择合理饮食。如高蛋白、高维生素、易消化的营养丰富的饮食。,3,、进食后予吗丁啉等促进胃动力，鼓励下床活动等。,4,、营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以,714,天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准。,5,、途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。,效果评价：体重正常，皮肤粘膜弹性良好,。,40,.,疼痛 相关因素：与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。,1,）协助病人采取相对舒适的半卧位。,2,）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。,3,）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。,4,）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。,5,）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。,6,）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录,41,.,效果评价,:,病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻,。,7,）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。,8,）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。,42,.,潜在并发症：相关因素与手术有关。,出血,术后早期出血多发生在术后,36h,内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于,212,天，多为应激性溃疡。,临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。,术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出,50ml,以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。,迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。,做好各项术前准备，必要时行手术治疗。,43,.,胆瘘,胆瘘一般是发生在术后,2-7,天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。,胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。,一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。,44,.,胰瘘,胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的,57,天。,临床表现为，病人在术后,1,周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。,胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者,5-Fu,等抑制胰液分泌。,45,.,效果评价,:,患者发生,胰瘘,，但是控制较好，无腹痛，发热等不适。,46,.,现存在问题,胰瘘,47,.,进一步加强的措施,1,、保持引流管通畅,并注意保持吻合口附近皮肤的无菌状态,防止逆行感染。,2,、予引流液培养，予抗生素继续抗感染治疗,3,、密切观察患者的腹部体征及体温等变化,48,.,思考问题,1.,胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理？,2.,十二指肠癌术后病人健康宣教？,49,.,9.,并发症观察和护理,（,1,）胰瘘：,胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达,80,，术后,12,天内发生，多在术后,5,7,天发生。,表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。,处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。,50,.,（,2,）胆瘘：,术后,2,9,天发生，,5,天内发生率最高。,表现,:,右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。,处理,:,早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。,（,3,）出血,1,、定时监测血压、脉搏,2,、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽,3,、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好急诊手术的准备。,51,.,十二指肠癌病人 出院指导,保持日常生活的规律性,适当增加户外运动，劳逸结合,饮食：选择易消化、富营养、少刺激性、低脂肪的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐。,安定情绪，避免消极悲观。遇到不愉快和不称心的事，冷静思考，切忌急躁和或暴怒。,术后每,3-6,个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊。,52,.,十二指肠癌治疗新进展,十二指肠乳头肿瘤发病率低,临床症状不典型,传统治疗采用胰十二指肠切除术,但并发症发生率较高。随着研究的深入,十二指肠乳头肿瘤局部切除术逐渐开展,包括开腹局部切除术、腹腔镜辅助下局部切除术及内镜下局部切除术,越来越多的学者认为其预后较胰十二指肠切除术好,但需严格掌握适应证。,53,.,谢谢！,54,.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,55,.,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,56,.,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,57,.,