心律失常的概述.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,心 律 失 常 规范化诊断与治疗,2,内 容,心律失常概述,心律失常的分类,心律失常的药物治疗,心律失常的非药物治疗,3,心律失常概述,4,心律失常概述,心脏的电机械收缩耦联,心动周期（心房、心室收缩与舒张）,联律间期,房室同步性,两个心室的同步性,5,心律失常概述,心律失常的定义,心律失常的发生率（两个,100%),心律失常前三位是室早、房颤、房早,心律失常的病因（生理原因,100,、病理原因,100,）,前六位病因分别是：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）,心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发,6,心律失常概述,心律失常是心血管内科极为常见的一种临床表现,良性心律失常虽不致命但依然可引发很多临床问题,恶性心律失常是许多心血管疾病主要致死原因,心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要,7,心律失常的基础研究,心电技术,光电标测技术,三维电解剖标测技术,膜片钳技术,频谱分析技术,信号叠加技术,8,激动传导,异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,心律失常分类,激动起源,异常,心律失常,异位心律,被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交,界性、室性）,主动性：,期前收缩（房性、房室交界性、室性）,心动过速（房性、房室交界性、室性）,扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）,病理性传导阻滞：,窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞,（一度、二度,型 和,型、三度）,室内阻滞,（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）,意外传导,（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）,传导途径异常：预激综合征,9,心律失常的分类,冲动起源异常,10,心律失常的分类,冲动传导异常,11,心律失常的药物治疗,12,心律失常药物治疗的极端重要性,尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，如射频消融技术、起搏技术等。但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便、价廉、安全、有效的药物治疗,药物治疗是一切心律失常治疗的基石,13,避免心律失常的不安全因素方能提高药物的安全性,恶性心律失常,左心功能不全,室内传导阻滞,复极时间延长,急性炎症、缺血,电解质失衡,药物剂量增减过快,不适当的联合应用抗心律失常药物,14,宏观把握心律失常的治疗,高度重视，从病因上预防心律失常,认真治疗基础心脏病,注重心律失常的症状及血流动力学变化,改善左室功能,预防血栓栓塞,15,心律失常处理程序,心律失常发生的背景,有无器质性心脏病,心律失常是否引起血液动力学异常,心律失常本身的恶性程度,16,抗心律失常药物,(AAD),分类（,Vaughn-Williams,分类法）,I,类：阻滞钠（离子）通道,II,类：阻滞,-,肾上腺素能受体,III,类：阻滞钾通道,IV,类：阻滞钙通道,中药,尚未分类,17,I,类药物,I,A,类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；,奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（,disopyramide,）,I,B,类：对钠通道的阻滞作用小，,但在已除极的组织内引起明显的传导延缓；,利多卡因和美西律,I,C,类：引起显著的心脏组织内传导延缓,氟卡尼和普罗帕酮,18,Vagus nerves,受体,阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢,电稳定,林治湖,.,医师进修杂志,(,内科版,).2004;27(1):10-2.,1,1,中枢,受体阻滞,外周,受体阻滞,改善心肌缺血,II,类,b,受体阻滞作用,交感神经,19,器质性心脏病导致交感激活，引发室颤,Wikstrand J,et al.Eur Heart J.1992;13(Suppl D):111-20.,心梗、心衰、心肌疾病等应激,中枢神经系统：,迷走神经活性降低,心脏电稳定性下降,室 颤,心脏：交感神经明显激活,心率增加,收缩压增加,心肌收缩力增加,心肌缺血,心脏性猝死,20,III,类药物,III,类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（,dofetilide,）和依布利特（,ibutilide,）,抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。,延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环）,21,IV,类药物,钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓,22,负性肌力作用,AAD,致心律失常作用,临床试验显示,I,C,类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病,CAST,试验,CASH,和,MUSTT,试验,因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。,心外毒副作用,AAD,副作用,23,非传统抗心律失常药物,他丁类药物,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素,受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,不饱和脂肪酸（鱼油制剂）,黄连素,24,非传统抗心律失常药物,血管紧张素,II,心脏重构,;,可增加心房压力,导致心房牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长,;,通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性,使心肌顺应性降低,;,促进炎症反应,;,引起缝隙连接重构,提高心肌,Cx43,的表达,ACEI/ARB,25,ACEI/ARB,ACEI,降低高血压患者房颤的发生,;,AFFIRM,研究显示,ACEI/ARB,显著降低心功能不全患者房颤的发生,;,多个荟萃分析显示,:,使用,ACEI/ARB,使新发房颤的危险性下降,18%,使心衰患者新发房颤的危险性下降,43%,。,减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率,但近期的,GISSI-AF,研究却得出相悖的结论,ACEI/ARB,治疗房颤的机制有待深入研究,26,中医中药,对中医中药的理论和实践应予承认,中药的抗心律失常作用更多从整体研究,现代中医药学有望能揭示其作用机制,临床作用的评价应依靠循证医学的研究,常用的抗心律失常中药：步长稳心颗粒,27,我们为什么选择中药治疗心律失常？,抗心律失常西药的毒副作用,抗心律失常西药的致心律失常作用,抗心律失常中药的多靶点作用,抗心律失常中药的安全性及有效性,28,心律失常抑制实验,（著名的,CAST,实验）,带给我们的警示作用,29,心律失常的非药物,治 疗,30,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入,装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便,31,附 图,32,各种早搏：房性,33,各种早搏：交界性,34,各种早搏：室性,35,阵发性心动过速：室上性,36,阵发性心动过速：室性,37,扭转型室性心动过速,38,扑动与颤动：心房扑动,39,扑动与颤动：心房颤动,40,扑动与颤动：心室扑动,41,扑动与颤动：心室颤动,42,传导阻滞：窦房阻滞,43,传导阻滞：房内阻滞,44,传导阻滞：房室传导阻滞,I,45,传导阻滞：房室传导阻滞,II,II,型,46,传导阻滞：房室传导阻滞,II,II,II,型,47,传导阻滞：房室传导阻滞,III,48,传导阻滞：束支与分支阻滞,右束支阻滞,49,传导阻滞：束支与分支阻滞,左束支阻滞,50,传导阻滞：束支与分支阻滞,左前分支阻滞,51,传导阻滞：束支与分支阻滞,左后分支阻滞,52,题例,1,病例摘要：患者，男性，,28,岁，因自数脉率发现早搏,1,天来诊。患者于,1,天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟,1,次至,5-8,次,/,分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。查体：,T36.8,，,P82,次分，,R20,次分，,BP110,70mmHg,。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。,实验室检查：,ECG,如下图所示。,53,题例,1,分析步骤：,1,诊断及诊断依据：初步诊断：心律失常,室性早搏。诊断依据：（,1,）青年男性。（,2,）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。（,3,）既往无殊。（,4,）查体可闻及早搏。（,5,）辅助检查：心电图示室性早搏。,鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形,QRS,波群，但,QRS,波群前可见提早畸形的,P,波。,54,题例,1,3,进一步检查（,1,）,24,小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。（,2,）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。,4,治疗原则无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和,受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。,55,题例,2,病例摘要：患者，女性，,30,岁，因阵发心慌,3,年，复发,1,小时来诊。患者于,3,年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续,20,30min,可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作,2,3,次，未进一步检查。,1,小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体：,T36.8,，,P160,次分，,R25,次分，,BP110,70mmHg,。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查：,ECG,如下图所示。,56,题例,2,分析步骤：,1,诊断及诊断依据：初步诊断：阵发性室上性心动过速。诊断依据：（,1,）青年女性，慢性病程，反复发作。（,2,）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。（,3,）既往体健。（,4,）查体,P160,次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。（,5,）辅助检查心电图示室上性心动过速。,2,鉴别诊断（,1,）窦性心动过速：心律规则，心率多在,100,150,次分之间，,QRS,前可见规律,P,波。（,2,）房性心动过速：,P,波多低小而不清晰，,P-P,规则，心房率在,160,280,次分之间。（,3,）阵发性室性心动过速：,ECG,示连续,3,次以上快速的宽大畸形,QRS,波，与,P,波无关。,57,题例,2,3,进一步检查,ECG,基本可以确诊，必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗。,4,治疗原则,1,）刺激迷走神经,2,）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型,AVRT,禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。,3,）经食道快速心房调搏。,4,）症状严重者立即电复律治疗。,5,）经导管射频消融术。,58,谢谢,!,