胰腺手术的护理.ppt

胰腺手术的护理基本外科一病房王丽梅胰腺的解剖胰腺的功能胰腺疾病胰腺手术胰腺手术的护理胰腺的解剖胰位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，在网膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均属腹膜外位。其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧 端较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾四部。正面观 背面观胰头位于第位于第2 2腰椎的右侧，是胰最宽大的腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠形成的部分，被十二指肠形成的“C C”形凹形凹所环绕，紧贴十二指肠壁，因此胰所环绕，紧贴十二指肠壁，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。阻。胰头下部有向左突出的钩突，胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。此绕经肠系膜上动、静脉的后方。此处有处有2 25 5支胰头、钩突小静脉汇入支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二指肠切除术时要仔细处理这些指肠切除术时要仔细处理这些 小静小静脉，否则易致难以控制的出血。胰脉，否则易致难以控制的出血。胰头的前面有横结肠系膜根越过，后头的前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等等。胰颈是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽约225cm。位于胃幽门部的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉。胰体位于第1腰椎平面，其前面隔网膜囊与胃后壁为邻，后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁。胰体上缘与腹腔干、腹腔丛相邻。胰尾是胰左端的狭细部分，末端达脾门，行经脾肾韧带的两层腹膜之间。脾切除术游离脾蒂时，需注意防止胰尾的损伤。胰管与副胰管胰管胰管位于胰实质内，起自胰尾，位于胰实质内，起自胰尾，横贯胰腺全长，并收纳各小叶导横贯胰腺全长，并收纳各小叶导管，到达胰头右缘时，通常与胆管，到达胰头右缘时，通常与胆总管汇合形成肝胰壶腹，经十二总管汇合形成肝胰壶腹，经十二指肠大乳头指肠大乳头 开口于十二指肠腔，开口于十二指肠腔，偶尔单独开口于十二指肠腔。偶尔单独开口于十二指肠腔。副胰管副胰管位于胰头上部，胰管的位于胰头上部，胰管的上方，主要引流胰头前上部的胰上方，主要引流胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头，通液，开口于十二指肠小乳头，通常与胰管相连，胰管末端发生梗常与胰管相连，胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管阻时，胰液可经副胰管 进入十二进入十二指肠腔。指肠腔。胰腺的生理功能外分泌功能内分泌功能胰腺的外分泌功能胰腺的外分泌部为浆液性复管泡状腺，主要由腺泡和导管组成，腺泡细胞约占80%，导管仅占很小的比例约18%。外分泌部的功能单位为胰腺小叶。胰腺的外分泌物称为胰液。成人胰腺每24小时分泌胰液约 15002000ml。胰腺的内分泌功能A A细胞约占胰岛细胞总数的细胞约占胰岛细胞总数的20%20%，分泌胰高血糖素，可促进，分泌胰高血糖素，可促进糖原分解为葡萄糖，并抑制糖原合成，使血糖升高。糖原分解为葡萄糖，并抑制糖原合成，使血糖升高。B B细胞是胰岛的主要细胞，约占胰岛细胞总数的细胞是胰岛的主要细胞，约占胰岛细胞总数的70%70%，主要，主要位于胰岛中部。分泌的主要成分是胰岛素，促进糖原合成位于胰岛中部。分泌的主要成分是胰岛素，促进糖原合成和葡萄糖分解，使血糖降低。和葡萄糖分解，使血糖降低。D D细胞数量较少，约占胰岛细胞总数的细胞数量较少，约占胰岛细胞总数的5%5%，分泌生长抑素，分泌生长抑素，对对A A、B B细胞的分泌起调节作用。细胞的分泌起调节作用。PPPP细胞这是近年来发现的一种含胰多肽的细胞，分泌的胰细胞这是近年来发现的一种含胰多肽的细胞，分泌的胰多肽对胃酸、胰分泌和胆囊、胃肠的运动有促进作用。多肽对胃酸、胰分泌和胆囊、胃肠的运动有促进作用。胰液胰液是无色无臭的透明碱性液体，略带粘性。pH为7.88.4，比重为1.0071.042（决定于酶蛋白含量），渗透压约等于血浆。胰液中含有有机物和无机物，碳酸氢盐含量很高，具有很强的消化力。胰液的成分有水、电解质和消化酶。液体和消化液由胰管分泌，消化酶系腺泡分泌。胰腺肿瘤胰腺外分泌肿瘤胰腺外分泌肿瘤 胰腺癌胰腺癌 壶腹癌壶腹癌胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤胰岛素瘤 非功能胰岛细胞瘤非功能胰岛细胞瘤 胰高血糖素瘤胰高血糖素瘤 胃泌素瘤胃泌素瘤 多发性内分泌瘤（多发性内分泌瘤（MENMEN）胰腺疾病胰腺炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎胰瘘 胰内瘘 胰外瘘 胰腺假性囊肿 胰源性胸水、胰源性腹水胰腺手术胰腺癌、壶腹癌 Whipple术 保留幽门的胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术 保留脾脏的胰体尾切除术 胰体、尾部切除术 全胰切除术 区域性胰腺切除术胰腺手术胰岛素瘤 单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行此种手术。胰腺手术胰外瘘胰外瘘 胰瘘管空肠吻合术胰瘘管空肠吻合术 胰瘘管移植术胰瘘管移植术 胰尾部切除胰尾部切除 胰管空肠胰管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 外引流术外引流术 内引流术：囊肿胃引流、囊肿十二指肠吻合术、内引流术：囊肿胃引流、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠吻合术囊肿空肠吻合术胰源性胸水和胰源性腹水：抽吸胸腹水，行手术胰源性胸水和胰源性腹水：抽吸胸腹水，行手术治疗治疗胰腺手术急性胰腺炎 胰腺坏死组织清除加引流术 腹腔灌洗 规则性胰腺切除 去除胆源性胰腺炎病因的手术 胰腺手术 慢性胰腺炎慢性胰腺炎引流术引流术 内引流术：囊肿空肠、十二指肠、胃吻合术；内引流术：囊肿空肠、十二指肠、胃吻合术；扩张胰管引流术扩张胰管引流术 外引流术：囊肿置管引流术、囊肿与切口袋形缝合术外引流术：囊肿置管引流术、囊肿与切口袋形缝合术切除手术：切除手术：右侧胰腺切除术：部分右侧胰腺切除术右侧胰腺切除术：部分右侧胰腺切除术 右侧全部胰腺切除术右侧全部胰腺切除术 保留十二指肠的胰头切除保留十二指肠的胰头切除 左侧胰腺切除术：部分左侧胰腺切除术（左侧胰腺切除术：部分左侧胰腺切除术（40%-80%40%-80%）胰腺左侧次全切除术（胰腺左侧次全切除术（80%-95%80%-95%）其他手术：其他手术：胆道手术：胆囊切除术、胆总管的手术；胆道手术：胆囊切除术、胆总管的手术；胆囊、胆总管空肠吻合术；胆囊、胆总管空肠吻合术；乳头切术乳头切术 内脏神经切除术内脏神经切除术 胰腺区域引流术胰腺区域引流术胰腺手术的术前护理改善营养状况体弱，贫血或低蛋白血症的病人，多次少量输新体弱，贫血或低蛋白血症的病人，多次少量输新鲜血制品，进高蛋白质高热量食物。鲜血制品，进高蛋白质高热量食物。胃肠道反映严重的病人可静脉给予高营养，补充胃肠道反映严重的病人可静脉给予高营养，补充蛋白或留置鼻饲管（经鼻至十二指肠或空肠）给蛋白或留置鼻饲管（经鼻至十二指肠或空肠）给予胃肠内营养。胃肠内营养可给予营养素或回输予胃肠内营养。胃肠内营养可给予营养素或回输胰液、胆汁等引流液，并根据病人情况给予适宜胰液、胆汁等引流液，并根据病人情况给予适宜的浓度和温度，以利于病人对脂类的吸收。的浓度和温度，以利于病人对脂类的吸收。术前改善病人的营养状态，对降低术后并发症有术前改善病人的营养状态，对降低术后并发症有重要的作用。重要的作用。增强凝血功能梗阻性黄疸的病人，因胰胆管阻塞影响脂类食物的消化、吸收，至维生素K及依赖维生素K的一些凝血因子缺乏；长期胆管梗阻所致的肝功能损害，亦可导致其他不依赖维生素K的凝血因子缺乏，容易发生纤维蛋白溶解现象，使手术野广泛出血。故术前应注射维生素K和保肝治疗，改善肝功能。经皮经肝胆道造影置管引流术 （PTCD）PTCD术可以了解梗阻性黄疸病人的阻塞部位、性质、范围、程度及预后等，从而有利于明确诊断和选择手术方式；此外，还可以减轻黄疸症状，引流胆汁，减轻胆道压力，有利于术前准备。皮肤的护理由于胆道梗阻造成血液中胆红素增高，这些血液中胆红素胆盐刺激皮肤感觉神经末梢而引起皮肤瘙痒。病人出现皮肤瘙痒时，不要用手抓挠皮肤，以防皮肤破损后造成局部感染。可以用温水轻轻擦洗，减轻瘙痒症状。注意勤洗澡更衣。心理护理 详细评估患者及其家属的心理状况和详细评估患者及其家属的心理状况和压力的来源，通过护理工作取得患者的信压力的来源，通过护理工作取得患者的信任，与患者和家属建立良好的护患关系。任，与患者和家属建立良好的护患关系。鼓励患者表达自己的心理感受，接受疾病鼓励患者表达自己的心理感受，接受疾病的现实，积极配合治疗。关心和理解患者的现实，积极配合治疗。关心和理解患者因疼痛、恶心呕吐等引起的不适症状和情因疼痛、恶心呕吐等引起的不适症状和情绪表现，做到细心又耐心。对于重症患者绪表现，做到细心又耐心。对于重症患者应给予患者和家属更多的心理支持，使他应给予患者和家属更多的心理支持，使他们克服恐惧心理，树立信心。们克服恐惧心理，树立信心。疼痛的护理疼痛时遵医嘱予以镇痛解痉剂，并指导患疼痛时遵医嘱予以镇痛解痉剂，并指导患者取前倾坐位，以减轻疼痛的症状。者取前倾坐位，以减轻疼痛的症状。特殊病人术前护理（胰岛素瘤）监测空腹血糖：空腹血糖和症状发作时的血糖值对胰岛素瘤诊断有很大意义。减少低血糖发作次数：护士应根据病人低血糖发作的时间、间隔、长短和次数等，提醒病人定时加餐。减少病人低血糖发作次数，以免造成不可逆的脑损伤。特殊病人术前护理（胰岛素瘤）安全保障：患者伴有抽搐史时，应加床挡，防坠床，抽搐时注意保持呼吸道通畅的同时用舌垫保护舌头。以防自己咬伤。心理护理：若病人在患病中出现低血糖发作，加之可能因脑细胞的能量不足而发生退行性改变，如抑郁，智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多和患者交流，减轻其心理压力。特殊病人术前护理（胰岛素瘤）术日晨护理:术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除的准确性及完整性，尤其是术前后血糖值比较。低血糖发作四步处理法安全护理安全护理立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测定毛细血管末梢血糖值时测定毛细血管末梢血糖值根据患者情况，进食或静脉推注根据患者情况，进食或静脉推注50%50%的的葡萄糖葡萄糖202060ml60ml观察症状有无缓解，监测血糖直至达到观察症状有无缓解，监测血糖直至达到正常范围正常范围低血糖发作时切忌匆忙进食或静脉推注低血糖发作时切忌匆忙进食或静脉推注葡萄糖葡萄糖胰腺手术的术后护理术后护理体位：早期半卧位有利于病人的呼吸和体位：早期半卧位有利于病人的呼吸和 引流。引流。密切监测生命体征密切监测生命体征妥善固定并观察各引流管妥善固定并观察各引流管营养：及时补充营养物质，维持正常入量，保证营养：及时补充营养物质，维持正常入量，保证水电解质平衡，保证出入量平衡。水电解质平衡，保证出入量平衡。活动活动:术后第一日可鼓励病人坐起及床上活动，第术后第一日可鼓励病人坐起及床上活动，第二日科鼓励病人床边活动，以促进胃肠功能恢复，二日科鼓励病人床边活动，以促进胃肠功能恢复，尽快排起，预防肠粘连及肺部感染。尽快排起，预防肠粘连及肺部感染。常见并发症的观察及护理出血：由于一夜消化腐蚀手术区血管或病人凝血出血：由于一夜消化腐蚀手术区血管或病人凝血机制改变，可导致大出血。发现病人血性引流液机制改变，可导致大出血。发现病人血性引流液引出较多，或引出较多，或P P、BPBP有变化时应及时给予止血处有变化时应及时给予止血处理。伸出五理。伸出五胰腺炎：查血淀粉酶和胰淀粉酶，有异常时及时胰腺炎：查血淀粉酶和胰淀粉酶，有异常时及时处理。处理。胆汁性腹膜炎：发热、腹膜刺激征阳性，引流液胆汁性腹膜炎：发热、腹膜刺激征阳性，引流液为胆汁样液体。为胆汁样液体。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿:多由于炎性渗出物不能吸收而外溢，多由于炎性渗出物不能吸收而外溢，周围被增生的纤维组织包裹而成。囊中成熟后可周围被增生的纤维组织包裹而成。囊中成熟后可手术治疗。手术治疗。感染感染常见并发症的观察及护理胰瘘：术后一周左右发生，表现为上腹部突胰瘘：术后一周左右发生，表现为上腹部突 然剧烈疼痛、发热、腹膜刺激征阳性然剧烈疼痛、发热、腹膜刺激征阳性 。胰液从引流管里流出，引流液淀粉。胰液从引流管里流出，引流液淀粉 酶明显升高。胰瘘发生后应保持引流酶明显升高。胰瘘发生后应保持引流 管通畅，保护好引流管周围皮肤，经管通畅，保护好引流管周围皮肤，经 常换药，保持干燥，防止胰液外渗引常换药，保持干燥，防止胰液外渗引 起皮肤糜烂。遵医嘱给病人使用抑制起皮肤糜烂。遵医嘱给病人使用抑制 胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。常见并发症的观察及护理胃排空障碍：病人术后7日仍不排气，每日胃液量大于500ml，称胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊断，应给予胃肠减压，营养支持，并使用促进胃动力的药物、理疗等处理方法。胃排空障碍的病人心理负担较重，应给予有力的心理支持。血糖的监测胰腺术后病人多发生糖耐量异常胰腺术后病人多发生糖耐量异常,应积极使用胰岛素应积极使用胰岛素,并及时监测并及时监测血糖及尿糖。防止血糖过高及低血糖发生。血糖及尿糖。防止血糖过高及低血糖发生。胰岛素瘤病人术后要严格血糖监测胰岛素瘤病人术后要严格血糖监测 手术当天患者返病室后，立即测定患者血糖值作为血手术当天患者返病室后，立即测定患者血糖值作为血糖监测的基础值。第一瓶葡萄糖液体根据血糖值调整糖监测的基础值。第一瓶葡萄糖液体根据血糖值调整用量（用量（1 1：4141：3 3），每瓶含糖液体输完后测血糖值，），每瓶含糖液体输完后测血糖值，根据结果调整胰岛素用量使血糖控制在根据结果调整胰岛素用量使血糖控制在150-200 150-200 mg/dlmg/dl之间。之间。由于夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛由于夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛素的用量要素的用量要减少减少。但要根据具体情况调整用量。但要根据具体情况调整用量。血糖的监测胰岛素瘤的病人在手术后前三天凌晨十二点时，将未输完的含糖液体改为盐水或林格氏液输入，以便测定空腹血糖值，判断胰岛细胞恢复情况。直到血糖恢复正常后可停用胰岛素。术后护理疼痛的护理发热的护理肺部的护理皮肤的护理饮食的护理健康指导戒烟戒酒定期化疗饮食：高蛋白质、高维生素，易消化无刺激性饮食，少时多餐，切忌暴饮暴食。