肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗.ppt

Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗,1,概述,发病机理,诊断,预防与治疗,Company Logo,2,概述：定义,静脉血栓栓塞症,(VTE),是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓,(DVT),和,/,或肺栓塞,(PE),。,VTE=DVT+PE,同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,Company Logo,3,概述：,1865,年,法国医师,Armand Trousseau,首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。,2,年后,Trousseau,教授因肿瘤相关的静脉血栓栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤相关血栓栓塞命名为,Trousseau,综合征。,Company Logo,4,概述：定义,随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入：,Trousseau,综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征及弥漫性血管内凝血等。,Company Logo,5,概述：流行病学,所有,VTE,中,:,20%,发生于肿瘤患者,VTE,提示患者可能患隐匿性肿瘤,10%,特发性,VTE,患者,2,年内发现肿瘤,Company Logo,6,概述：流行病学,所有肿瘤患者,:,15%,发生有症状的,VTE,50%,尸检发现,VTE,20%,反复发生,VTE,25%,发生双侧,DVT,Company Logo,7,概述：流行病学,肿瘤类型与,VTE,Company Logo,8,概述：流行病学,癌症合并,VTE,死亡率大幅升高,入院后,183,天内的死亡机率,0 20 40 60 80 100 120140 160 180,0.00,0.20,0.40,1.00,0.80,0.60,DVT/PE,和恶性肿瘤,恶性肿瘤,单纯,DVT/PE,非恶性肿瘤,Number of Days,P,robability of Death,Company Logo,9,概述,发病机理,诊断,预防与治疗,Company Logo,10,癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归因于肿瘤细胞的促凝特性。,发病机理,Company Logo,11,肿瘤细胞的促凝机制,肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（,TF,），癌促凝物质（,cancer procoagulant CP,）和丝氨酸蛋白酶（,hepsin,）。,发病机理,Company Logo,12,概述,发病机理,诊断,预防与治疗,Company Logo,13,诊断：临床表现,浅表血栓性静脉炎,(SVT),深静脉血栓形成,(DVT),肺栓塞,(PE),局部触痛、红斑,坚硬条索,超声检查,DVT,阴性,疼痛,静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿,不明原因呼吸急促,胸痛,心动过速,情绪不安,晕厥,氧饱和度下降,典型表现,Company Logo,14,影像学诊断,DVT/SVT,PE,静脉超声,多普勒静脉超声检查是初步诊断,DVT,的首选静脉影像学方法。,多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。,CT,扫描,MRI,静脉造影,CT,血管造影（,CTA,）,初步诊断,PE,的首选成像方法,VQ,扫描,肺血管造影（,目前很少用）,胸片,Company Logo,15,实验室诊断,血常规，,PT,，,aPTT,血清肌酐,D,二聚体（,D-Dimer,）,对确诊,PE-DVT,价值不大,（,D-,二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）,不推荐,D-,二聚体作为肿瘤患者的,PE,诊断,Company Logo,16,肿瘤患者的,VTE,危险因素,-,2010NCCN,指南,一般危险因素,治疗相关危险因素,活动期肿瘤,大手术,高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤,中心静脉导管,/IV,导管,骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸,化疗,尤其是采用,:,局部巨大淋巴结的血管外压迫 贝伐单抗,家族性和,/,或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺,/,雷利度胺,+,大剂量,地塞米松,并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、,外源性雌激素,充血性心衰、动脉血栓栓塞 激素替代疗法、避孕药,体能状况差 他莫昔芬（,tamoxifen,）,年龄大,/taloxifen,已烯雌酚,合并以下因素的化疗患者，具高风险,:,Modifiable,危险因素,VTE,高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 吸烟,淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 肥胖,化疗前血小板计数,300,109/L,活动程度,/,锻炼,化疗前白细胞,11,109/L,血红蛋白,1.6g/dl,体重指数,35kg/m2,进展期,有,VTE,史 高粘滞,Company Logo,17,肿瘤患者,VTE,筛选,纤维蛋白原、凝血因子,、,、,、,和纤维蛋白降解产物（,FDP,）升高以及血小板增多。,影像学,:,超声可以用于,近端下肢静脉,的血栓诊断，,X,线静脉造影可用于,远端下肢静脉,和,盆腔静脉,的血栓诊断，,核磁成像适用于,腹腔静脉,的血栓诊断，,采用造影剂的,CT,扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。,Company Logo,18,是否需要实验筛选,?,国外学者建议：,未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤的项目,:,妇科检查,/,前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和,/,或,CT,、胃镜、结肠镜、乳腺,X,造影等。,国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题），不建议使用。,Company Logo,19,Company Logo,DVT/SVT,诊断流程,诊断,临床可疑,DVT,或,SVT,：,单侧肢体肿胀,肢体沉重感,肢体疼痛,原因不明的持续性小腿痉挛,面部、颈部或锁骨上区肿胀,无症状患者的,X,线检查,导管功能障碍（如果放置导管）,全面的病史和体检,CBC,和血小板计数,PT,aPTT,血清肌酐,静脉超声检查,实验室诊断检查,/,影像学检查,影像学检查结果,浅静脉血栓形成,DVT,阳性,阴性或,不确定,持续临床可疑,DVT,导管,相关性,非导管,相关性,是,否,静脉成像：,重复静脉超声检查,CT,扫描,磁共振静脉造影（,MRV,）,静脉造影,拆除导管,不接近深静脉系统,接近深静脉系统,对症治疗，包括热敷、抗炎治疗和抬高患肢,如果症状进展，应重新评估,推荐抗凝治疗至少,4,周,见,DVT,治疗,DVT,阳性,DVT,阴性,确认阴性,评估其他原因,其他影像学,Company Logo,20,Company Logo,PE,诊断流程,诊断,实验室及物理诊断检查,影像学检查,临床可疑,PE,：,DVT,现病史或,DVT,新发病史,原因不明的气促、胸痛、心动过速、情绪烦躁不安,昏厥,氧饱和度下降,无症状患者的,X,线检查,全面的病史和体检,CBC,和血小板计数,PT,aPTT,血清肌酐,胸部,X,片,EKG,CT,血管造影（,CTA,）,肺血管造影（很少使用，除非与血块取出术或溶栓治疗相结合）,阴性,阳性,阴性,非诊断性,评估其他原因,见,PE,治疗,临床判断,评估其他原因,VQ,扫描,（肺扫描）（如果患者肾功能不全或对造影剂有无法纠正的过敏反应）,Company Logo,21,概述,发病机理,诊断,预防与治疗,Company Logo,22,非药物性,(,预防,),间断式气囊静脉压迫,(IPC),弹力袜,Inferior,腔静脉过滤器,药物,(,预防和治疗,),普通肝素,(UH),低分子量肝素,(LMWH),口服抗凝剂,介入治疗,Company Logo,23,非住院患者抗凝预防推荐,高危肿瘤非住院患者进行,VTE,的预防性治疗：,腹部或骨盆手术后患者,有,VTE,既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素,麻醉时间,2,小时,晚期癌症,卧床休息,4,天,患者年龄,60,岁,Company Logo,24,住院卧床抗凝预防推荐,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床,4,天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间。,成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌：,Company Logo,25,抗凝禁忌症,近期,CNS,出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤,活动性大出血：,24,小时内输血超过,2,个单位,慢性出血：临床上可测量的出血,48,小时,血小板减少,严重血小板功能异常,(,尿毒症、药物、造血不良,),近期具出血的高风险大手术,有基础凝血病,脊髓麻醉,/,腰椎穿刺,有跌倒（头外伤）的高风险,Company Logo,26,ASCO,指南,:,术后,VTE,的预防,所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。,患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续,30,分钟以上应该接受药物预防。,预防至少持续至术后,7,10,天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至,4,周,。,Company Logo,27,接受放疗的肿瘤患者初级预防,ACCP,不推荐预防治疗,无随机试验的数据证实需要预防性治疗,高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱,如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防,VTE,Company Logo,28,VTE,治疗推荐,1,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程,5-7,天）,可选普通肝素（,IV,），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠,如选华法林长期用药，应有至少,5-7,天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至,INR,2,。,Company Logo,29,VTE,治疗推荐,2,DVT,肿瘤患者应接受,3-6,个月以上的低分子肝素或华法林治疗,合并,PE,的患者应接受,6-12,个月以上的治疗,Company Logo,30,VTE,治疗推荐,3,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：,近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗,无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性,VTE,的预防治疗,肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,Company Logo,31,维生素,K,拮抗剂,需常规监测,INR,值易受许多药物及富含维生素,K,食物的影响,Xa,因子抑制剂磺达肝癸钠,高度选择性,X,因子间接抑制剂安全性优良,普通肝素,需监测,APTT,，血小板计数,长期应用肝素可能会导致骨质疏松,低分子肝素,无需常规监测,生物利用度接近,90,严重出血并发症较少，较安全,Company Logo,32,抗凝相关风险,肿瘤常同时存在,VTE,复发和出血风险，抗凝剂应用复杂,肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致。,华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响,Company Logo,33,总 结,减少不良事件,提高患者生存质量,Company Logo,34,谢 谢 ！,Company Logo,35,