病案管理与护理相关文件记录.ppt

四川医科大学护理学院四川医科大学护理学院 黎黎 兰兰 1第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写2 2第一节第一节 病案管理病案管理3 3 1 1请点点击按按钮进入入复习题复习题学习目标学习目标2学习目标学习目标一、说出病案的重要性及书写和保管要求。一、说出病案的重要性及书写和保管要求。二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录 项目。项目。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。3第一节第一节 病案管理病案管理病案病案是医院和病人的重要档案是医院和病人的重要档案资料，也料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。料。病案病案记录了病人疾病的了病人疾病的发生、生、发展、展、诊断、断、治治疗、康复或死亡的全、康复或死亡的全过程，其中的部分内容程，其中的部分内容是由是由护士士负责记录。为了保了保证临床床资料的原始料的原始性、正确性和完整性，性、正确性和完整性，护士士应明确明确记录的重要的重要意意义，认真做好各种真做好各种护理相关文件的理相关文件的记录与管与管理工作。理工作。4 一、记录的意义一、记录的意义 1、提供病人的信息资料 2、提供教学与科研资料 3、提供法律依据 4、提供评价依据第一节第一节 病案管理病案管理5第一节 病案管理二、医疗和护理文件的记录原则二、医疗和护理文件的记录原则 及时及时 准确准确 完整完整 简要简要 清晰清晰6 及时及时：保证记录的时效性，维持最新资料，保证记录的时效性，维持最新资料，不能不能提前或延期，更不能漏写提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结束，如有抢救应在抢救结束后后6h6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。准确：准确：指记录内容必须在时间、内容及指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误使用可靠程度上真实、无误使用医学医学 术语术语，通用的中文和外文缩写及，通用的中文和外文缩写及 国家法定的计量单位。国家法定的计量单位。7 准确：准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。例：例：患者述头痛，嗳气患者述头痛，嗳气胃胀患者述头痛，嗳气患者述头痛，嗳气8 客观客观 ：客观测量、用词准确客观测量、用词准确 不应是医护人员的主观看法和解释不应是医护人员的主观看法和解释 不准确的记录：不准确的记录：*伤口大量渗出伤口大量渗出（无具体量）（无具体量）*记录的出入量是由病人或陪护提供记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？）（病人或陪护是否能准确测量？）*病人诉有压痛和反跳痛病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感（是医护人员检查获得，不是病人能感 觉到的）觉到的）9 完整完整:所有文件不得丢失，不得随意拆散、所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码须填写完整；外借、损坏。眉栏、页码须填写完整；各项记录应按要求逐项填写，避免遗各项记录应按要求逐项填写，避免遗 漏，记录应连续，不可留有空行或空漏，记录应连续，不可留有空行或空 白；记录后签署全名。白；记录后签署全名。简要：简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出。突出。清晰：清晰：一般白班用一般白班用蓝色蓝色钢笔，夜班用钢笔，夜班用红色红色钢钢 笔记录。笔记录。10三、管理要求三、管理要求 1 1、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录 和使用后必须及时放回原处。和使用后必须及时放回原处。2 2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取医疗护理文件。夺、窃取医疗护理文件。3 3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完 整，防止污染、破损、拆散和丢失。整，防止污染、破损、拆散和丢失。4 4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各 种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。出病区。第一节第一节 病案管理病案管理11三、管理要求三、管理要求 5 5、因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部 门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病 人隐私。人隐私。6 6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其 他机构的有关人员，应根据证明材料提出申他机构的有关人员，应根据证明材料提出申 请，由病区指定专门人员在申请人在场的情请，由病区指定专门人员在申请人在场的情 况下负责复印或者复制，并经申请人核对无况下负责复印或者复制，并经申请人核对无 误后，医疗机构加盖证明印记。误后，医疗机构加盖证明印记。第一节第一节 病案管理病案管理12 三、管理要求三、管理要求 7 7、病人出院或死亡后的病案，整理后交病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理病案室，体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存，记录单随病历放病案室长期保存，病病 区交班报告等由本病区保存一年，医区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。嘱本保存两年，以备查阅。第一节第一节 病案管理病案管理13四、病历的排列顺序四、病历的排列顺序住院期间病历排列顺序：住院期间病历排列顺序：体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院病历及入院记录入院病历及入院记录 病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理病案护理病案 门急诊病案门急诊病案 住院病历首页住院病历首页 14出院（转科、死亡）后病历排列顺序出院（转科、死亡）后病历排列顺序住院病历首页住院病历首页 体温单体温单 出院或死亡记录出院或死亡记录 入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理病案护理病案 医嘱单医嘱单15 三、护理记录单三、护理记录单 护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。护理记录和危重病人护理记录。（一）一般病人护理记录（一）一般病人护理记录 1 1记录内容记录内容 包括病人的姓名、科别、住院包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。情况、护理措施和效果、护士签名等。42（一）一般病人护理记录（一）一般病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 a a、一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有、一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有 记录。记录。b b、择期手术前一日及其他手术当日应有记录。、择期手术前一日及其他手术当日应有记录。c c、二、三级护理的病人每周定期记录。、二、三级护理的病人每周定期记录。d d、病情变化及护理措施和效果应随时记录。、病情变化及护理措施和效果应随时记录。三、护理记录单三、护理记录单43 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别临床护理记录，病情的病人，应做好特别临床护理记录，以便及以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。1 1、记录内容、记录内容 记录主要内容为病人的生命记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单三、护理记录单44（二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 a a、眉栏各项用蓝笔填写。、眉栏各项用蓝笔填写。b b、白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。、白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。c c、首次书写特别护理记录单者，须有疾病、首次书写特别护理记录单者，须有疾病 诊断、目前病情，手术者应记录何种麻诊断、目前病情，手术者应记录何种麻 醉、手术名称、术中概况、术后病情、醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。伤口、引流等情况。45（二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 d d、及时准确地记录病人的病情动态、治、及时准确地记录病人的病情动态、治 疗、疗、护理措施及效果，每次记录后护理措施及效果，每次记录后 应签全名。应签全名。f f、各班交班前，应将病人的病情及出入、各班交班前，应将病人的病情及出入 液量，作简要小结，并签全名。液量，作简要小结，并签全名。24h24h 出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填 写在体温单相应栏内。写在体温单相应栏内。g g、停止特别护理记录应有病情说明。、停止特别护理记录应有病情说明。46 四、病室报告四、病室报告 病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等。病人病情动态、治疗和护理情况等。（一）书写要求（一）书写要求1 1、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。2 2、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。不得随意涂改。47 （一）书写要求（一）书写要求 3 3、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。4 4、对新入院、转入、手术、分娩及危重病、对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新新”、“转入转入”、“手术手术”、“分娩分娩”，危重病人应作，危重病人应作出特殊红色标记出特殊红色标记“”，或用红笔注明，或用红笔注明“危危”以示醒目。以示醒目。48第二节 护理相关文件的书写即出院、转出即出院、转出 、死亡者。、死亡者。即新入院或转入的病人即新入院或转入的病人 即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。（二）书写顺序（二）书写顺序 填写眉栏填写眉栏 书写顺序：书写顺序：先写离开病室的病人先写离开病室的病人 再写进入病室病人再写进入病室病人 最后写本班的重点病人最后写本班的重点病人49（三）交班内容（三）交班内容 出院、转院、转科、死亡的病人出院、转院、转科、死亡的病人 入院、转入的病人入院、转入的病人 当日重点护理病人：指手术、分娩、危重、当日重点护理病人：指手术、分娩、危重、病情突然变化、有特殊情况的病人病情突然变化、有特殊情况的病人 已手术的病人已手术的病人第二节 护理相关文件的书写50（三）交班内容（三）交班内容 预手术、预检查和特殊检查治疗的病人预手术、预检查和特殊检查治疗的病人 产妇产妇 老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人 其它情况其它情况第二节 护理相关文件的书写51五、护理病历五、护理病历 -护理病案的各种表格护理病案的各种表格 病人入院护理评估表病人入院护理评估表 护理诊断项目表护理诊断项目表 护理计划单护理计划单 护理记录单护理记录单 健康教育计划和出院指导健康教育计划和出院指导第二节 医疗与护理文件的书写52（一）入院（一）入院护理理评估估单入院入院护理理评估估单是是护理病理病历的首的首页,是病人入院是病人入院后首次后首次进行初步的行初步的护理理评估估记录。主要内容。主要内容为病人的病人的一般情况、一般情况、简要病史、要病史、护理体理体检、生活状况及自理程、生活状况及自理程度、心理、社会方面状度、心理、社会方面状态等。使用等。使用时在留有空白在留有空白处填填写、在符合的写、在符合的项目上打目上打“”即可。即可。第二节 护理相关文件的书写（二）（二）护理理计划划单根据病人入院根据病人入院护理理评估的估的资料，按先后料，按先后顺序序将病人的将病人的护理理诊断列于断列于计划划单上，并上，并设定各自的定各自的预期目期目标，制定相，制定相应的的护理措施，及理措施，及时评价。价。53 （三）（三）护护理理记录单记录单 护护理理记录单记录单是是护护理人理人员应员应用用护护理程序的具体方法，理程序的具体方法，是解决病人健康是解决病人健康问题问题的的记录记录。护护理理记录单记载记录单记载着病人的着病人的护护理理诊诊断、断、护护理人理人员针员针对对健康健康问题实问题实施的施的护护理措施和理措施和执执行措施后病人是否行措施后病人是否达到达到预预期目期目标标。如果病人的健康如果病人的健康问题问题没有解决，需要及没有解决，需要及时时分析原分析原因，以便及因，以便及时调时调整修改措施。整修改措施。书书写写时时采用采用PIO护护理理记录记录格式。格式。第二节 护理相关文件的书写54（四）出院（四）出院护理理评估估单 1出院小出院小结是病人在住院期是病人在住院期间，护理人理人员按按护理理程序程序对病人病人进行行护理活理活动的概括的概括记录。包括。包括护理措施是理措施是否落否落实、病人的健康、病人的健康问题是否解决、是否解决、预期目期目标是否达到、是否达到、护理效果是否理效果是否满意等。意等。第二节 护理相关文件的书写 2出院指出院指导出院前要出院前要针对病人病人现状，提出出院状，提出出院 后在后在饮食、服食、服药、休息、功能、休息、功能锻炼和定期复和定期复查等方面的等方面的 注意事注意事项，必要，必要时可可为病人或家属提供有关的病人或家属提供有关的书面材料面材料，护理人理人员要帮助不同病人在各自原有的基要帮助不同病人在各自原有的基础上，上，获得得 更高水平的身心健康。更高水平的身心健康。5556575859 病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名姓名 张亮亮床号床号15 科科别 内科内科 病室病室5 住院住院号号 62583 (一一)一般一般资料料姓名姓名 张 亮亮 性性别男男 年年龄 53岁 职业 干部干部 民族民族 汉籍籍贯河南河南 婚姻婚姻 已婚已婚 文化程度文化程度大学大学宗教信仰宗教信仰无无联系地址系地址联系人系人李霞李霞电话 12345678 主管医主管医师赵凯 护士士 王英王英 收集收集资料料时间 2006.11.25.3pm 入院入院时间 2006.11.25.2pm 入院方式：步行入院方式：步行扶行扶行轮椅椅平平车人院医人院医疗诊断断急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死入院原因入院原因(主主诉和和简要病史要病史)心前区持心前区持续疼痛疼痛2h，有，有濒死感，死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。解。既往史：冠心病既往史：冠心病过敏史：无敏史：无有有(药物物 食物食物 其他其他)家族史：高血家族史：高血压病病、冠心病、冠心病、糖尿病、糖尿病、肿瘤、瘤、癫痫、精神病、精神病、传染病、染病、遗传病、其他病、其他60病人入院护理评估单病人入院护理评估单(二二)生活状况及自理程度生活状况及自理程度1 1饮食食基本膳食：普食基本膳食：普食软饭半流半流质流流质禁食禁食食欲：正常食欲：正常增加增加亢亢进天周月天周月下降下降厌食食天周月天周月近期体重近期体重变化：无化：无增加下降增加下降kgkg月月(原因原因)2 2睡眠休息睡眠休息休息后体力是否容易恢复：是休息后体力是否容易恢复：是否否(原因原因)睡眠：正常睡眠：正常入睡困入睡困难易醒易醒早醒早醒多梦多梦噩梦噩梦失眠失眠61辅助睡眠：无助睡眠：无药物物其他方法其他方法其他其他3排泄排泄排便：排便：1 次天次天 性状性状 正常正常便秘腹泻便失禁便秘腹泻便失禁造瘘造瘘排尿：排尿：5 次天次天 颜色色 黄黄 性状性状 透明透明 尿量尿量1800 ml24h4烟酒嗜好吸烟：无烟酒嗜好吸烟：无偶偶尔吸烟吸烟经常吸烟常吸烟15 年年20支天支天 已戒已戒年年饮酒酗酒：无酒酗酒：无偶偶尔饮酒酒经常常饮酒酒 10 年年250 mld 已戒已戒年年5活活动自理：全部自理：全部障碍障碍(进食食 沐浴沐浴卫生生穿着修穿着修饰如如厕)步步态：稳不不稳(原因原因)医医疗疾病限制：医嘱卧床疾病限制：医嘱卧床持持续静滴静滴石膏固定石膏固定牵引引瘫痪6其他其他62（三（三)体格体格检查T37P112T37P112次次minR28minR28次次minBP92minBP926565mmHgmmHg（KpaKpa）身高）身高178cm178cm体重体重85kg85kg1 1神神经系系统意意识状状态：清醒：清醒意意识模糊模糊嗜睡嗜睡谵妄妄昏迷昏迷语言表达：清醒言表达：清醒含糊含糊语言困言困难失失语定向能力：准确定向能力：准确障碍障碍(自我自我时间地点地点人物人物)2 2皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤皮肤颜色：正常色：正常潮潮红苍白白发绀黄染黄染63皮肤湿度：正常皮肤湿度：正常干燥干燥潮湿潮湿多汗多汗皮肤温度：温皮肤温度：温凉凉热皮肤湿度：正常皮肤湿度：正常干燥干燥潮湿潮湿多汗多汗完整性：完整完整性：完整皮疹皮疹出血点出血点其他其他褥褥疮(I(I度度)()(部位范部位范围)口腔黏膜：正常口腔黏膜：正常充血充血出血点出血点糜糜烂溃疡疱疱疹疹白斑白斑其他：其他：643 3呼吸系呼吸系统呼吸方式：自主呼吸呼吸方式：自主呼吸机械呼吸机械呼吸节律：律：规则异常异常频率率2828次次minmin深浅度：正常深浅度：正常深深浅浅呼吸困呼吸困难：无：无轻度度中度中度重度重度咳嗽：无咳嗽：无有有痰：无痰：无容易咳出容易咳出不易咳出不易咳出痰痰(色色量量黏稠度黏稠度)其他：其他：4 4循循环系系统 心律：心律：规则心律不心律不齐心率心率112112次次minmin水水肿：无：无有有(部位部位程度程度)655 5消化系消化系统胃胃肠道症状：道症状：恶心心呕吐呕吐(颜色色性性质次数次数总量量)嗳气气反酸反酸烧灼感灼感腹痛腹痛(部位性部位性质)腹部：腹部：软肌肌紧张压痛反跳痛痛反跳痛可触及包可触及包块(部位性部位性质)腹水腹水(腹腹围cm)cm)6 6生殖系生殖系统月月经：正常：正常紊乱紊乱痛痛经月月经量量过多多绝经其他：其他：7 7认知感受知感受疼痛：无疼痛：无有有部位性部位性质 心前区、心前区、压榨性榨性视力：正常力：正常远近近视失明失明(左右双左右双侧)听力：正常听力：正常耳耳鸣重听重听耳耳聋(左右双左右双侧)触触觉：正常：正常障碍障碍(部位部位)嗅嗅觉：正常：正常减弱减弱缺失缺失思思维过程：正常程：正常注意力分散注意力分散远近期近期记忆力下降力下降思思维混乱混乱 66（四（四)心理社会方面心理社会方面1 1情情绪状状态镇静静易激易激动焦焦虑恐惧恐惧悲哀悲哀无反无反应2 2就就业状状态 固定固定职业丧失失劳动力力 失失业待待业3 3沟通沟通希望与更多的人交往希望与更多的人交往语言交流障碍言交流障碍不愿与不愿与人交往人交往4 4医医疗费用来源用来源自自费劳保保公公费医医疗保保险其其他他5 5与与亲友关系友关系和睦和睦冷淡冷淡紧张6 6遇到困遇到困难最愿向最愿向谁倾诉 父母父母配偶配偶子女子女 其他其他(五五)入院介入院介绍(病人知道病人知道)负责自己的医生、自己的医生、护士姓名，病室士姓名，病室环境，病室制度境，病室制度(查房、房、进餐、探望、熄灯餐、探望、熄灯时间)及及粪、尿常、尿常规标本留取法本留取法676869707172737475 出院护理评估单出院护理评估单 科别科别内科内科 床号床号1515 姓名姓名张亮张亮 性别性别男男 年龄年龄 5353岁岁 疾病诊断疾病诊断 急急性广泛前壁心肌梗死性广泛前壁心肌梗死 住院号住院号6258362583 人院日期人院日期 2006.11.25 2006.11.25 出院日期出院日期 2006.12.7 2006.12.7 住住院天数院天数 1212天天 出院小结出院小结(护理过程与效果评价护理过程与效果评价)：病人张亮，男，病人张亮，男，5353岁岁 以以“急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死”于于 20062006年年1111月月2525日日2pm2pm入院，神志入院，神志清，心前区持续疼痛清，心前区持续疼痛2 2小时，表情痛苦，经过入院评估，护理小时，表情痛苦，经过入院评估，护理诊断：疼痛诊断：疼痛(胸痛胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧2 24L4Lminmin，急性期绝对卧床休息，入院，急性期绝对卧床休息，入院2 2天后疼痛缓解，未发生潜天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情况及积极配合医生治疗的意义，告知况及积极配合医生治疗的意义，告知 76 病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐渐过渡到能够自理。量由轻微逐渐过渡到能够自理。出院指导：出院指导：1 1保持情绪稳定，生活有规律。保持情绪稳定，生活有规律。2 2戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。3 3保持排便通畅，避免用力排便。保持排便通畅，避免用力排便。4 4适量活动，控制体重。适量活动，控制体重。5 5定期复查，病情变化及时就诊。定期复查，病情变化及时就诊。特殊指导：特殊指导：1 1按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。2 2若有胸痛、气短或胃部胀痛、恶心、呕吐，舌若有胸痛、气短或胃部胀痛、恶心、呕吐，舌下含服硝酸甘油，下含服硝酸甘油，5min5min服服1 1片，最大限量片，最大限量3 3片，若不缓解，呼叫片，若不缓解，呼叫急救车。急救车。复诊时间：复诊时间：2 2次次/月月 评价评价(由护士长全面了解情况后负责评价由护士长全面了解情况后负责评价)：1 1病人评价：病人评价：优优 良良 中中 差差 2 2整体护理效果评价：整体护理效果评价：优优 良良 中中 差差 护士长签名护士长签名 刘刘 珊珊 护士签名护士签名 王英王英 20062006年年1212月月7 7日日7778