主动脉夹层的外科分型及治疗对策.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨,阜外心血管病医院 血管外科中心,孙立忠,主动脉夹层的基本概念,主动脉夹层？夹层动脉瘤？,主动脉夹层的传统分型方法,传统分型的几点不足,只简单描述了病变部位,不能精确反映病变程度,只能粗略指导治疗,不能精确指导手术方式的选择,不能精确判断预后,主动脉夹层需要明确的问题,要不要手术？,能否手术？,何时手术？,怎样手术？,手术风险有多大？,近远期效果如何？,主动脉夹层改良分型,Stanford A,型夹层,根部病变的程度,A,1,、,A,2,、,A,3,弓部病变,C,型、,S,型,根据实际情况排列组合 如,A,1,C,Stanford B,型夹层,降主动脉的扩张部位,B,1,、,B,2,、,B,3,主动脉弓部有无受累,C,型、,S,型,根据实际情况排列组合 如,B,1,C,Stanford A,型夹层改良分型,分型依据,根部病变的程度,A1,型：,窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全,A2,型：,根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于,3.5,厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有,1,个或,2,个主动脉瓣交界撕脱导致轻,中度主动脉瓣关闭不全,A3,型：,根部重度受累型 窦部直径大于,5,厘米 或,3.5-5,厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全,Stanford A,型夹层改良分型,根部病变的程度,分型依据,弓部病变,C,型,Complex Type,（符合下列任意一项者）,1,、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离,2,、弓部或其远端有动脉瘤形成,3,、头臂动脉有夹层剥离,4,、病因为马凡综合征,S,型,Simple Type,内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A,型夹层改良分型,临床意义,(1),确定手术时机,原则上,A,型夹层均应积极进行手术治疗,A1,型病人病情较缓 不需要紧急手术,A2,和,A3,型病人常因为以下因素需紧急手术,心包积血,心脏压塞,低心排,冠状动脉受累,急性心肌供血障碍,严重主动脉瓣关闭不全,急性左心衰竭,Stanford A,型夹层改良分型,A,1,型,：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,Stanford A,型夹层改良分型,临床意义,(2),确定手术方式,A,2,型,：,根部成形为最佳选择,：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（,David,手术）或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术,Stanford A,型夹层改良分型,Stanford A,型夹层改良分型,David,手术（,A,2,型,）,A,3,型,主动脉根部替换术,Stanford A,型夹层改良分型,临床意义,(2),确定手术方式,C,型,全弓替换,+,象鼻手术,Stanford A,型夹层改良分型,Stanford A,型夹层改良分型,全弓替换,+,象鼻手术,术 前,术 后,Stanford A,型夹层改良分型,S,型,升主动脉,+,部分弓部替换,临床意义,(3),初步判定预后,A,1,型,：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好,A,2,型,：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A,3,型,：手术技术难度小 术中风险不高 需长期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡,Stanford A,型夹层改良分型,降主动脉的扩张部位,主动脉弓部有无受累,Stanford B,型夹层改良分型,分型依据,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B,1,型,（降主动脉近端型）,降主动脉近端扩张 中,远端直径接近正常,B,2,型,（全胸降主动脉型）,整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常,B,3,型,（全胸降主动脉、腹主动脉型）,胸降主动脉和腹主动脉都扩张,Stanford B,型夹层改良分型,分型依据,弓部有无受累,C,型,Complex Type,夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部,S,型,Simple Type,远端主动脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端,Stanford B,型夹层改良分型,临床意义（,1,）,选择体外循环方法,所有,BC,型,和部分,B,3,S,型,深低温停循环,左股动、静脉插管,鼻咽温降到,18,20,股动脉和人工血管双头灌注,Stanford B,型夹层改良分型,B,1,S,、,B,2,S,型,常温单纯阻断加,“,血泵法血液回收动,/,静脉输入技术,”,静脉肝素化 左股动,/,静脉插入动脉灌注管,动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器,术野出血吸入储血器备用,随时快速输血 使阻断段远端得到灌注,Stanford B,型夹层改良分型,临床意义（,1,）,选择体外循环方法,临床意义（,2,）,选择手术方法,B,1,型,支撑型人工血管植入术,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术远端支架植入术,B,2,型,部分胸降主动脉替换远端血管成形术,血管壁质量很差的,2,型：全胸降主动脉替换术,B,3,型,全胸降主动脉及腹主动脉替换术,Stanford B,型夹层改良分型,部分胸降主动脉替换术,Stanford B,型夹层改良分型,部分胸降主动脉替换术,+,远端支架植入术,B,1,型,Stanford B,型夹层改良分型,部分胸降主动脉替换术,+,远端支架植入术,术前,术后,B,1,型,Stanford B,型夹层改良分型,全胸降主动脉替换术,(,B,2,型,),胸腹主动脉替换术,(,B,3,型,),Stanford B,型夹层改良分型,谢谢,