泌尿系结石的诊断及治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系结石的诊断及治疗,黄山市人民医院泌尿外科,冷 国 雄,2,引 言,“对于结石患者，我不动刀，而让有纯熟技术者去做。”,-希波克拉底 460377BC,泌尿系统解剖与生理,解剖：,泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。重要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同步尚有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。,输 尿 管,输尿管左右各一，长约,20-30cm,，内径约,0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。,膀 胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。,尿 道,男性尿道全长,18-20cm,内径约,5-7mm,。分前列腺部，膜部和海绵体部。,女性尿道长约,3-5cm,，内径约,8mm,。,尿石症的临床分类,上尿路结石,肾结石,输尿管结石,下尿路结石,膀胱结石,尿道结石,草酸钙结石：,质硬，粗糙，不规则，棕褐色,磷酸盐结石：,易碎，粗糙不规则，灰白、黄,色或棕色，,X,线片中分层，形成,鹿角 形结石,胱氨酸结石：,光滑，黄色，蜡样外观,尿酸结石：,质硬，光滑，黄至红棕色，,X,光片,不显示,碳酸盐结石,尿结石成分及其性质,上尿路（肾脏、输尿管）结石,Upper urinary tract calculi,上 尿 路 结 石,诊 断：,病 史:,与活动有关的血尿和疼痛,血尿,恶心、呕吐,膀胱刺激征,并发症体现,体 检:,肾区叩击痛,鉴别诊断,上 尿 路 结 石,试验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿,尿细菌培养,血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌,酐、草酸等,肾功能检查,影 像 学 检 查,B超：初诊或补充检查,长处：简朴、以便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾构造变化。,局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。,泌尿系平片（KUB）：首选检查,长处：简朴、直观，95%为阳性结石，可显示。,局限：阴性结石不显影，不能理解形态、功能变化,静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最主线检查,长处：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。,局限：碘过敏，造影剂肾毒性，成果受肾功影响。,影 像 学 检 查,逆行肾盂造影：IVP的补充,长处：不受肾功影响，显示病变较IVP更清晰、直接。局限：侵入性检查,CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石,MRU：显示结石部位及积水状况,放射性核素肾扫描：评价肾功能受损及恢复状况,内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜,治 疗,根据下列状况选择治疗方案：,结石大小、数目、部位、成分,肾功能和全身状况,有无明确病因及代谢异常,有无梗阻、感染及其程度,结石的复发趋势,尿石症的治疗必须实行病人个体化治疗，有时需要综合多种治疗措施,病因治疗,甲状旁腺功能亢进,切除腺瘤,尿路畸形,矫正畸形,尿路梗阻,解除梗阻,保守治疗,适应症：,结石,0.6cm,，光滑，无梗阻及感染,纯尿酸及胱氨酸结石,结石,0.4cm,90,能自行排石,治 疗,1 大量饮水：保持每天尿量2.0-2.5L以上,强调睡前及午夜饮水,2 饮食调整：限制高钙、高草酸食物,防止高动物蛋白、高糖和高动,物脂肪饮食习惯,尿酸结石不适宜食用动物内脏,3 控制感染：敏感抗菌素,4 调整尿pH值：,枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液防止和治疗尿酸和 胱氨酸结石（防止时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5）,氯化铵酸化尿液防止感染性结石,非甾体类抗炎镇痛药：克制前列腺素合成，镇痛，减 轻输尿管的炎性水肿，如：双氯芬酸钠、吲哚美辛，布洛芬阿片类镇痛药：作用于中枢神经系统的阿片受体，具有较强的镇痛和镇静作用。如：曲马朵、布桂嗪、吗啡及哌替啶解痉药：M型胆碱受体阻滞剂，松弛输尿管平滑肌，缓和痉挛。如：阿托品、东莨菪碱其他药物：黄体酮、钙离子通道阻滞剂硝苯地平等。,5,肾绞痛的药物治疗,6,药 物 排 石,药物排石的适应证,结石直径不不小于06cm。,结石表面光滑。,结石如下尿路无梗阻。,结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周,特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐 采用排石疗法。,经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术 (ESWL)后的辅助治疗,排 石 药 物,一受体阻滞剂：克制输尿管平滑肌的收缩，使输尿管扩张，尤其是下段输尿管结石的排出。并拓展为ESWL的辅助治疗。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等,钙离子通道阻滞剂：减少输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，克制输尿管收缩而缓和疼痛，有助于结石下行。硝苯地平,糖皮质激素：能消除输尿管水肿，常与一受体阻滞剂及钙通道阻滞剂合用增进排石。甲泼尼龙、地夫可特。,排 石 药 物,性激素：性激素具有扩张输尿管和增进排结石的作用。黄体酮,前列腺素合成酶克制药：阻断前列腺素的合成，减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，减轻肾盂输尿管压力、有助于尿路结石排出。双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛),中药：以清热利湿，通淋排石为主。八正散、三金排石汤及四逆散,针对病因的药物治疗,（溶,结石、防结石药物）,尿酸结石：,大量液体摄入（每日尿量-3000ml）,尿液碱化（枸橡酸钾）、,低嘌呤饮食（防止动物内脏及海产品，菠菜、胡桃和栗子应减少。禁饮烈性酒）,克制尿酸合成（别嘌呤醇）。,针对病因的药物治疗,（溶,结石、防结石药物）,胱氨酸结石：,减少胱氨酸摄入。,增长液体摄入以减少尿胱氨酸浓度：提议睡前和凌晨2时各饮水500ml。,碱化尿液以增长胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及饮用果汁。保持尿液pH在7580之间，常用药物：碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂或醋酸唑胺等。,应用硫醇类药物提高胱氨酸的溶解度（D青霉胺、一巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）,磷酸镁铵结石：,彻底清除结石和根治尿路感染，,纠正解剖上的畸形和代谢上的异常。,应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸取。,抗尿素酶药物应用，如乙酰异羟肟酸。,针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）,针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）,含钙结石,噻嗪类利尿药：唯一具有减少尿钙浓度的利尿药。重要作用于肾远端小管，增进钙的吸取。氢氯噻嗪,磷酸纤维素钠：非吸取性离子互换树脂，口服后在肠道内与钙结合成不溶性复合物，减少肠钙吸取使尿钙排泄减少,正磷酸盐：克制1，25-二羟基维生素D，合成，直接影响肾小管重吸取钙而减少尿钙,枸橼酸钾：可明显减少尿钙，并增长尿枸橼酸盐的排泄,(,三）体外冲击波碎石,（,extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),体外冲击波碎石,：,安全有效,，可用,x,线，,B,超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。,适应症：,肾结石,2.0cm,输尿管结石,1.0cm,。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。,禁忌症：,1,.结石远端尿路梗阻。,2,.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。,3,.心脏安,有起搏器，血肌酐,265umol/l,。,4,.急性尿路感染。,5,.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。,6,.育龄妇女输尿管下段结石等。,本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于,7,天。治疗次数不超过,3,次,并发症：,血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。,治疗后处理：,卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查,KUB,。,体外冲击波碎石,ESWL,影 响,ESWL,疗 效 的 因 素,结石的大小：结石越大，需要再次治疗的也许性就越大，直径20 mm的结石若单用ESWL治疗，提议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。,结石的位置：肾盂结石轻易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。,结石的成分：磷酸镁铵和二水草酸钙结石轻易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。,解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。,次数与间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3次，间隔的,时间以10-14 d为宜。,（四）微创经皮肾镜取石,PCNL,（,mini-percutaneous nephrolithotomy,）,适应症：体积较大的结石（2.5cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，残留结石，复发结石，其他治疗措施失败等,禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、过胖针不能抵达、脊柱畸形不适宜用,并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残存结石。,术后处理：注意肾造瘘管畅通及小便颜色，抗炎，复查KUB,经皮肾镜碎石,经皮肾镜器械,穿刺示意图,（四）微创经皮肾镜取石,PCNL,（,mini-percutaneous nephrolithotomy,）,疗效：单纯肾盂结石，结石取净率靠近100，鹿角形肾结石，结石取净率可到达80一95。,进展：,MPCNL-经皮肾穿刺微造瘘碎石术：工作通道F14或F16，输尿管镜替代肾镜，缺陷是对肾鹿角形结石的手术时间也许较长。,PCNL联合软镜：一种是PCNL联合软肾镜(软膀胱镜)，经肾造瘘使用；另一种是PCNL联合软输尿管镜,肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激光和气压弹道碎石：可明显提高单位时间内结石清除率，,(,五,),输 尿 管 镜 取 石,lithotripsy under uretersocope URL,适应症：合用于中，下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难，ESWL所致石街,禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲不适宜用,并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，扯破，出血，狭窄，发热,微创手术治疗,输 尿 管 镜 取 石,疗效：结石取净率到达8l一94，尤其合用于输尿管中、下段结石，结石取净率分别达86和94，,进展及未来：新型输尿管镜的开发,输尿管软镜：可拥有双向270弯曲能力，重要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石。（逆行肾盂内手术RIRS），尤合用于ESWL无效的肾结石。结石取净率最高可到达80，最适合工具是钬激光。,超细输尿管镜：，Gupta报道了使用前端为4.9 Fr、工作通道为3 Fr输尿管镜的经验。所有病例均无需扩张输尿管口(目前大多前端直径为6.98.0 Fr，操作通道大小为F4.05.0),输 尿 管 镜 取 石,进展及未来：新型输尿管镜的开发,数字化输尿管镜：更为精细的数字镜头开始应用于硬性或软性输尿管镜具有明显提高镜头光学特性、改善成像质量，使术者视觉直观、视野愈加清晰、操作愈加便利。,机器人软输尿管镜系统：Desai于初次报道18例应用Hansen Medical企业新型远程机器人软输尿管镜系统治疗肾脏结石。结石平均11.9 mm。将该系统软镜人工插入输尿管后，肾内碎石操作均在控制台上远程完毕，粉碎至直径不不小于12 mm。,(,六,),腹 腔 镜 取 石,laparoscopic lithotomy LUL,适应症：多种原因无法行ESWL及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石，较大、较硬或嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显的输尿管结石,禁忌症：腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小,疗 效：可获得类似开放手术的疗效，具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少等长处，可取代部分开放手术，代表了微创泌尿外科发展的方向。,根据状况选用，应用越来越少。,1.肾盂切开取石术,2.肾实质切开取石术,3.肾部分切除术,4.肾切除术,5.输尿管切开取石术,（七）开放手术治疗,：,双侧上尿路结石手术治疗原则：,双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件容许,双侧取石,一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石。,双肾结石：根据结石状况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。,双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻 无尿时，应及时施行手术，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。,上尿路结石的防止：,一般性防止措施,应进行合适的体育锻炼，保持合适的体质指数，,大量饮水，增长尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，每夜加饮水一次。成人24h尿量保持在225L以上。,上尿路结石的防止：,调整饮食,吸取性高钙尿症患者应摄入低钙饮食，,草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症患者应防止摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、红茶和可可粉等富含草酸的食物。,限制钠盐摄入，每日不超过2g。保持营养均衡，增长粗粮、水果及蔬菜，减少高蛋白饮食。,多饮橙汁和柠檬水，维持稀释的碱性尿是防止和溶解尿酸、胱氨酸结石的基础。当尿pH靠近7.0时，不仅可溶解结石，并且可防止结石复发。,高尿酸患者应防止高嘌呤食物，如动物内脏。,含钙结石：碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂及别嘌呤醇,草酸盐结石：口服vitB6，氧化镁，减 少尿中草酸含量。,尿酸结石：可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,克制结石形成。,伴有甲旁亢：应手术摘除腺瘤。,有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。,特殊性防止措施,上尿路结石治疗的未来,基础研究和基因治疗：特发性结石病是一类复杂的、多病因疾病，是遗传原因与环境共同作用的成果。明确的危险因子包括高草酸尿、高钙尿、低枸橼酸尿、高尿酸尿及成石克制物的缺乏。未来将侧重于易感基因及主导基因的研究。也是此后基因治疗的靶点。,生物药物治疗：人类肠道中部分常驻菌群，如肠道产甲酸草酸杆菌、乳酸菌、粪肠球菌等具有分解草酸的能力，设想通过食用分解草酸的活菌制剂，减少肠道草酸的吸取，从而防止草酸钙结石的形成。,上尿路结石治疗的未来,手术无创性和自动化：输尿管结石手术已开始尝试机器人辅助操作，用于胃肠道诊断的胶囊技术和血管内清除血栓和斑块的纳米机器人技术均有也许用于泌尿系腔内结石的清除。,未来可根据流行病学和基础研究成果，通过变化易感人群的生活、饮食方式或变化致病基因减少结石发生率。通过泌尿系统自然通道由微小的腔内机器人自动完毕碎石和取石操作将成为必然。,膀 胱 结 石,治疗,:,经膀胱镜取石或碎石：机械、超声、液电、气压弹道或激光碎石。,膀胱切开取石术。,病因治疗。,膀胱碎石钳,尿 道 结 石,治疗原则：,前尿道结石应尽量防止尿道切开取石,挤出，钩出，钳出，腔内碎石,后尿道结石将其推入膀胱后再按膀胱结石处理,谢谢,