胆石症贺照霞.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆石症,概述,胆石症是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床体现取决于胆结石的部位，与否有胆道梗阻和感染等原因，是一种泛指的病名。不一样部位的结石在其病因、临床体现和治疗措施有许多差异。,分类比较,女性发病率男性发病率,胆囊结石发病率 胆管结石发病率,胆固醇结石 胆色素结石,病因,胆汁淤积、胆道结石、胆道感染,互为因果,结石,梗阻,感染,胆石的分类（按成分）：,胆固醇结石：80位于胆囊内，呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一。,胆色素结石：分为两种，一种是无胆汁酸、无细菌、质硬的黑色胆色素结石；另一种为有胆汁酸、有细菌、质软易碎的棕色胆色素结石。,混合性结石:有胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合构成。,胆石的分类,按结石发生的部位,可分为,：,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,概述,胆囊结石重要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。,成人，40岁，女性多见,胆固醇与胆汁酸浓度比例变化和胆汁淤积导致结石形成,原因多样：肥胖、女性激素、妊娠、高脂饮食、长期肠外营养、胃切除或胃肠吻合术后、肝硬化、溶血性贫血、西北地区,胆囊结石,临床体现:,大多数病人可无症状，仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶尔发现，称为静止性胆囊结石。,1.胆绞痛：经典的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位变化时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，伴右肩背部放射痛。,胆囊结石,临床体现:,2.上腹隐痛：仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好的时候感到上腹隐痛或右上腹隐痛。,3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸取胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。,胆囊结石,临床体现:,4、其他,小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中继发性胆总管结石,进入胆总管结石：,通过oddi氏进入十二指肠,嵌顿于壶腹部形成胆石性胰腺炎,胆囊结石,体征,右上腹压痛,腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张,Murphy,征阳性,肋缘下扪及肿大的胆囊,胆囊结石,诊断：,病史、体检、结合影像学检查可确诊,B超：胆囊结石对的率96%以上,口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损,CT、MRI、腹平片,胆囊结石,鉴别诊断：,1.急性上消化道穿孔：往往有上消化道溃疡病史，突发上腹剧痛，继而全腹压痛、反跳痛，立位腹部X片提醒膈下可见游离气体影。,2.急性胰腺炎：腹痛常于饱餐或饮酒后发作，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射；血、尿淀粉酶及上腹部增强CT可协助诊断。,胆囊结石,治疗：,胆囊切除首选效果确切,腹腔镜胆囊切除,其他治疗措施,体外震波碎石：,溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸,胆囊结石,概述：,分为继发性和原发性结石。继发性结石重要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成诱因有:胆道感染、胆道梗阻及胆道异物。,肝外胆管结石,肝外胆管结石引起的病理变化：,急性和慢性胆管炎,全身感染,肝损害,胆源性胰腺炎,肝外胆管结石,临床体现：,取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆管并,感染时可出现夏柯三联征（Charcot征）.,1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞,痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。,2.寒战、高热：体温可达39-40，呈弛张热。,3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。,当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受克制。,肝外胆管结石,寒战高热,腹痛,黄疸,Charcot,三联症,肝外胆管结石,中枢神经受克制的体现,腹痛,Reynolds,五联症,寒战高热,黄疸,休克,黄疸,休克,中枢神经系统受克制体现,肝外胆管结石,体格检查：,无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛,合并胆管炎时，可有不一样程度的腹膜炎征象,胆囊或可触及，有触痛,肝外胆管结石,影像学检查：,B超：能发现结石并明确大小和部位，首选,EUS：内镜超声对胆总管远端结石的诊断有重要价值,MRCP：无损伤的检查措施，可以发现胆管梗阻的部位,PTC及ERCP：有创检查，能清晰的显示结石及部位,CT,肝外胆管结石,是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影的措施。,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影的措施。,内镜下十二指肠乳头,切开术,经内镜取出的胆总管,结石,诊断：,胆绞痛的病人除了胆囊结石外，需要考虑肝外胆管结石也许，重要依托影像学诊断。合并胆管炎者有经典的Charcot三联症则诊断不难。,肝外胆管结石,鉴别诊断:,1.右肾绞痛：始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射，伴肉眼或镜下血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征。,2.肠绞痛：以脐周为主，腹部可见肠型，肠鸣音亢进、可有高调肠鸣音，或可闻及气过水声；可有不一样程度和范围的压痛和/或腹膜刺激征。腹部X片显示肠胀气和气液平面。,3.壶腹癌或胰头癌：黄疸者需作鉴别，该病起病缓慢，黄疸呈进行性、且较深；可无腹痛或腹痛较轻、或仅有上腹不适，一般不伴寒战高热，体检时腹软、无腹膜刺激征，肝大、常可触及肿大胆囊；晚期有腹水或恶液质体现。ERCP或MRCP和CT有助于诊断。,肝外胆管结石,治疗：,1.,非手术治疗：也可作为手术前的准备治疗。,应用抗生素,解痉,利胆,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,加强营养支持和补充维生素,护肝及纠正凝血功能异常的治疗,肝外胆管结石,治疗：,2.手术治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主,手术原则：,尽量取尽结石,解除胆道狭窄和梗阻，清除感染病灶,保持胆汁引流畅通,常用手术措施：,剖腹探查+胆总管切开取石+T管引流术,胆肠吻合术,Oddi括约肌成型术,经内镜下括约肌切开取石术,肝外胆管结石,概述：,肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石病因复杂，重要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异有关。其病理变化有：肝胆管梗阻肝内胆管炎肝胆管癌,肝内胆管结石,临床体现：,可数年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。,绝大多数病人以急性胆管炎就诊，重要体现为寒战高热和腹痛。,严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。,反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。,长期梗阻甚至导致肝硬化，体现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。,肝内胆管结石,诊断：,对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据胆管扩张部位可判断狭窄的位置。PTC、MRCP、ERCP均能直接观测胆管树。CT或MRI对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。,肝内胆管结石,治疗：以手术为主的综合治疗。,手术治疗:原则：尽量取尽结石，解除,胆管狭窄及梗阻，清除肝内感染病灶，建立,和恢复畅通的胆汁引流和防止复发。,其措施有：(1).胆管切开取石，T管引流,.胆肠吻合术,.肝切除术,中西结合治疗：可服消炎利胆中药。,残石的处理：拔除T管经窦道插入纤维胆道镜,取石；溶石、粹石等。,肝内胆管结石,胆石症的护理,一般护理,环境简介:及时简介所在科室的有关环境、规章制度、主管医生护士等，以及早适应这种环境。,心理疏导：由于病人存在年龄、性别、性格、文化程度的差异，在心理疏导时要有针对性，护士应注意观测病人的心理反应，耐心听病人的诉说，用鼓励的语言安慰病人，增强病人对治疗的信心，减轻思想顾虑及精神承担。,非手术治疗的护理及手术前护理：,1.病情观测：,测量并记录生命征状况。,观测腹痛的性质、程度、持续时间等,精确记录24小时的出入量。,2.饮食护理：,低脂、高糖、高维生素易消化饮食。,病情较重者应禁食，输液等。,3.体位：卧床休息。,4.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。,5.对症处理：解痉止痛、降温、止痒等。,胆石症的护理,非手术治疗的护理及手术前护理：,6.做好特殊检查的术前准备工作,术前常规检查：静脉采血、心电图检查、X线、B超检查等并解释目的。,指导病人做有效的咳嗽排痰练习，防止呼吸道感染。,术前10小时禁食，4小时禁水，以防止术中呕吐，引起窒息,防止感染：保持口腔卫生，保护手术区的皮肤，注意保暖防止感冒，术晨应更换清洁病员衣裤，取下眼镜、耳环、戒指、活动性假牙等物品，交与家眷保留。术前留置尿管。,胆石症的护理,术后一般护理：,全麻未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，禁食禁饮。,活动指导：励病人术后初期合适活动，可增进机体功能的恢复，有助于增长肺通气量，减少肺部并发症的发生，能增进血液循环及胃肠蠕动，减轻腹胀和防止便秘。,饮食管理：根据病情循序渐进地调配饮食，予以清淡、低脂、低胆固醇、高碳水化物流质饮食，如米汤、藕粉、豆浆等食物。,观测要点,神志、生命征、尿量、及黄疸的变化。,腹部症状和体征的变化,记录引流液的量、色、性状。,观测伤口状况。,胆石症的护理,T,管引流的护理,T,管引流示意图,目的：,引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。,引流残存结石，使胆道内残存结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。,支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。,经T管溶石或造影等,T,管引流的临床意义,T管引流的护理：,妥善固定,保持引流畅通,引流液的观测,严格无菌操作,胆道解剖示意,胆总管切开取石术,T,管引流的护理,妥善固定,妥善固定T管并保持引流畅通是胆管疾病手术成功的关键。在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将T管固定在腹壁上，同步绑腹带，以防T管脱出，但T管不可固定于床上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将T管拉出，对术后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手防止将T管拔出。一旦不慎将T管拔出，应立即汇报医生，并重新置管。,T,管引流的护理,T,管引流的护理,保持引流畅通,随时观测，防止牵拉扭曲；挤压T管时应将一手靠近腹侧管固定T管，另一手由T管近端向远端挤压，不可反向挤压，以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免导致T管脱出。如观测到引流忽然减少，应注意与否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高度，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于腰部，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸取。,引流液的观测,观测并记录24h胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓血、结石等。在正常状况下，手术后T管引流的胆汁一般应由少到多，再从多到少。术后12天引流约为100250ml/d.手术后34天引流每天约500ml，经手术解除梗阻，药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端畅通，T管引流也逐渐减少至200ml/d左右，量过少也许因T管堵塞或肝功能衰竭，量过多也许因胆总管不够畅通所致。,T,管引流的护理,严格无菌操作,引流袋应每天更换，无菌操作，更换时，接头处以0.5%碘伏擦拭。伤口如有胆汁渗出应及时用棉签蘸生理盐水清洗洁净，用干棉球擦干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。,T,管引流的护理,T管一般留置23周，无特殊状况可以拔管，拔管前必须先夹管12天，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要造影，造影前严格消毒T管管口，先用生理盐水冲洗胆管，再用稀释好的碘造影剂缓慢注入T管，造影后立即抽出造影剂，并开放T管引流12天，使造影剂完全排出。观测有无腹痛、发热等。在拔管向患者阐明拔管并不疼痛，获得患者配合。使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管腹壁尚有洞口，并也许有少许胆汁流出，可用腹带加压包扎23天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般23天后，肉芽组织生长即可封闭窦道。拔管24h内应减少活动，卧床休息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观测有无胆汁渗出及胆漏的发生。,拔管和,T,管造影,拔管后观测,T管拔除后，仍需观测患者饮食、大便色泽和黄疸消退状况，同步注意有无腹痛和发热及引流管口胆汁流出状况，防止形成胆汁性腹膜炎。,T管拔管后观测,ERCP,术前准备,术前禁食,8,小时禁水,6,小时,监测血生化、凝血时间、血常规,右手臂留置,20G,或,18G,静脉留置针,心理护理,术前穿开衫取下假牙等金属物品,根据医嘱术前使用止痛针、镇静剂、消泡剂等,ERCP,术后,一般护理,予以吸氧与心电监护。,卧床休息1248h，重症患者延长卧床时间 。,遵医嘱补液、抗感染。,饮食护理：术后常规禁食1天，次日血淀粉酶正常后可进米汤后逐渐过度低脂半流质。,ENBD,的护理,注意口鼻护理。,妥善固定，防止脱出 。,保持引流管畅通，保证负压引流装置完好。,引流管冲洗：无菌、低压、慢速、少许、先抽后冲。,观测并记录引流液的颜色、性质及量。,注意水电解质平衡。,鼻胆引流管,鼻胆管的固定,采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定。,注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻身、大小便等活动余地，防止脱出。,引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢固。,引流液的观测,引流期间，每日精确记录引流量、色泽、性状,引流过程中，引流量忽然减少或无胆汁引流时，应疑为胆管堵塞或脱出。,胆汁引流量300ml/d，1-2d内呈墨绿色或伴有少许絮状物，一般3-4d后可转为棕黄色或浅黄色,正常胆汁24h分泌量为700-1200ml，为澄清、金黄色液体。,潜在并发症,急性胰腺炎,出血,穿孔,胆系感染,ERCP术后并发症的观测、处理,急性胰腺炎,体现为：腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐、血尿淀粉酶升高,处理原则：禁食、胃肠减压、制酸、克制胰腺分泌、抗感染治疗，辅以荷叶封包治疗。,感染重要为胆道感染,ERCP术前术后都应当使用抗生素，术中严格无菌操作,病情观测：血常规变化、畏寒、发热、黄疸、腹膜刺激症状,ERCP术后并发症的观测、处理,出血,严密观测生命体征,注意有无呕血、黑便,少许出血一般不做处理,出血较多时按上消化道出血处理,ERCP术后并发症的观测、处理,ERCP术后并发症的观测、处理,穿孔,临床体现为：腹痛、腹部膨隆、腹膜刺激征、发热,X片示：膈下游离气体,处理原则：对于微小穿孔采用禁食禁水，胃肠减压、静脉营养、抗生素使用，病情观测等。保守治疗。,发生大穿孔或大出血的立即行外科手术治疗。,肝外胆管结石病例,袁万来（消二）,肝外胆管结石病例,肝外胆管结石病例,肝外胆管结石病例,工作中碰到的问题与处理措施,无胆汁引出护士应当怎么办？,哪些状况下要鼻胆管冲洗？,鼻胆管冲洗怎样操作？,无胆汁引出护士应当：,查看鼻胆管固定状况，有无滑脱，有无非计划性拔管发生。,假如无上述状况，首先用针筒回抽，查看与否引流畅通，假如引流畅通，也许是引流袋密闭性不良。,假如针筒回抽仍无胆汁，用手电筒查看鼻胆管与否有盘在口中。,碰到上述状况不能强行送管或对鼻胆管进行加压冲洗。,以上处理无效立即告知医生，需要去DSA室查看鼻胆管留置状况。,哪些状况下要鼻胆管冲洗,梗阻性胆管炎局部抗炎作用,冲洗前先用注射器抽出胆管内残存的胆汁,引流忽然中断,每日引流量,100ml,术后有细小结石残留,泥沙样结石,冲洗,鼻胆管冲洗怎样操作？,遵医嘱予以鼻胆管冲洗，冲洗前先用注射器抽出胆管内残存的胆汁，再进行冲洗。,严格无菌操作，冲洗前消毒接口。,冲洗开始时候滴速30dmin，观测有无腹痛，逐渐加紧60dmin。,冲洗后要详细记录冲洗所用的药物名称，冲洗液量及抽出胆汁的性质、与否清亮，抽出液体的量等。,出院健康指导,饮食指导：多进高蛋白、高热量(瘦肉、鸡、鱼、豆类制品)、高维生素(新鲜水果、蔬菜)食物，少许多餐。,忌吃含胆固醇高的食物(动物的心、肝、肠、蛋黄、松花蛋、巧克力等)。,忌吃高脂肪食物(动物脂肪)。,忌辣、刺激的调味品，禁烟、酒、油茶、咖啡。,宜少食多餐，每餐不适宜吃得过饱。,合适增长活动量，适量做些家务，晨、晚散散步,以增强体质。,出院后612个月返医院检查一次，后来每年定期检查一次，应注意与否仍有腹痛、黄疸以及消化不良等症状，术后如出现腹痛、腹胀、发热，速来就诊；并发症应做到早发现早治疗。,保持伤口清洁。,在医生指导下继续服用消炎利胆药。,保证充足休息和睡眠，保持有规律的生活，保持您的乐观情绪。,前沿进展,胆石治疗的微创化趋势,腹腔镜胆囊切除术：对于单纯胆囊结石、胆囊息肉，腹腔镜已成为治疗“金原则”成功率到达99.5%。从4孔到3孔、2孔，目前已经有国内外学者做到了单孔。,胆管结石治疗的微创化,三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：即腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜,谢谢！,祝大家工作愉快！,