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护理查房胃癌术后 LogoLogo 病例导入主要内容1 相关护理2健康教育3 疾病相关知识4病例导入【基本资料】病区：神经消化内科 床号：06床 姓名：钱辉录 年龄：65性别：男 民族：汉籍贯：青海入院时间：2015-01-19 11:01 诊断：胃癌术后 病例导入【主诉】反复腹痛三年,胃癌术后一年余，再发腹痛半月。【现病史】患者于三年前无明显诱因，开始出现中上腹疼痛，院外自服药物治疗，症状时好时坏，于2013年8月在我科住院治疗，行胃镜并病理检查诊断“胃癌”后转外一科行“胃癌根治术”，腹痛症状缓解，出院后腹痛症状不明显，三月前上腹部疼痛再发，在我科住院治疗诊断为“1、胃癌术后；2、残胃炎；3、食管炎；4、胃癌并肺转移；5、乙型肝炎病原学携带者；”经给与抑酸营养支持等治疗后好转出院，半月前患者再次出现腹痛，为持续性剑突下及其周胀痛，进食、水后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，具体量不详。今日来我院就诊，门诊行“腹部立位片”后以腹痛待查：胃癌术后，肠梗阻？收入我科，患者自发病以来精神睡眠尚可，食欲较差，大便未解，小便 正常，一年来体重减轻15kg。病例导入【既往史】平素体键，20年前患“白癜风”未行正规诊治，否认：高血压、冠心病、糖尿病，等慢性病史，无明确药物及食物过敏。【家族史】母亲死于脑出血，父亲死因不详，兄长死于食管癌，否认家族传染病史及遗传病史。病例导入【体格检查】体温36.5，脉搏74次/分，血压110/70mmHg,发育正常，营养差，自主体位，神志清楚，检查合作。全身皮肤散在地图状白斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，发灰白，无脱落，巩膜无黄染，结膜无苍白，角膜透明，无溃疡，双瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏。病例导入【超声诊断报告】部位：腹部、腹膜后、腹腔彩色多普勒超声 超声所见：肝脏：肝脏形态大小正常，包膜光整，血管纹理清晰，回声均质，未见远场声衰。胰腺：形态大小正常，轮廓清晰，回声均质，MPD正常。胆囊：形态大小正常，轮廓清晰，壁厚均匀，腔内无结石，肝内胆管正常。肝脏间隙、脾肾间隙及下腹腔未探及游离液性暗区。于肝门部及腹部大血管周围扫查可见多个低回声结节，肝门部较大者大小约1.0cm1.2cm，腹部大血管周围较大者大小为2.3cm1.7cm。超声印象：肝门部及腹部大血管周围图形所见多考虑为肿大淋巴结；肝胆胰脾双肾二维及彩色多普勒超声检查未见明显异常；病例导入【辅助检查】胸部摄片立位【2015-01-19】检查所见：两侧膈下未见游离气体，肠腔未见明显胀气及气液平面。所示腰椎骨质增生。诊断：腰椎退行性改变主要护理问题 1、焦虑恐惧:担心疾病预后有关。2、疼痛：与疾病有关。3、营养失调：低于机体需要量、与厌食，呕吐，化疗药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4、便秘：与消化不良，胃肠蠕动功能差有关。5、舒适度的改变：与药物不良反应有关。6、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。7、预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关。8、活动无耐力：与疼痛病人机体消耗有关。9、有皮肤完整性受损的危险：与卧床休息有关。10、潜在并发症：胃出血、胃瘫、肠梗阻.护理评估 1、焦虑恐惧:评估病人焦虑恐惧的原因和程度。2、疼痛：观察病人上腹疼痛的规律，疼痛的程度，疼痛的诱发因素。3、营养失调：测量和记录病人入院时的体重，了解病人既往营养状况，评估病人的食欲和摄入量。4、便秘：评估病人排便情况。5、舒适度的改变：评估病人卧位情况和疼痛的程度。6、知识缺乏：评估病人对胃癌术后的了解程度，特别是病人可以控制的一些因素。7、预感性悲哀：评估患者担心预后的程度。8、活动无耐力：评估病人的虚弱和疲乏程度。观察患者有无出血性休克等表现，9、有皮肤完整性受损的危险：评估病人的皮肤情况，评估有无瘙痒和抓挠。主要护理措施1焦虑恐惧：心理护理，为患者提供安静舒适的环境，善于发现患者的情绪变化，护士要注意根据患者的需要程度和接受能力提供信息；要采用非技术性语言使患者能听懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步，使患者看到希望，消除患者的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。执行保护性医疗制度。耐心听取患者的倾诉，给予适当的安慰，减轻患 者的心理负担.2 疼痛：观察疼痛的部位性质，时间，了解疼痛的原因。为患者提供安静，舒适的休息环境，协助患者取舒适体位以减轻疼痛，患者诉说疼痛时，护士应表示相信与同情，并遵医嘱正确使用止痛剂，并随时观察疗效。采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）。主要护理措施3营养失调：告知患者其营养状况。为患者提供洁净，清新的进餐环境，及时清理呕吐物。指导患者进食高蛋白，高热量饮食。鼓励患者少食多餐。保持口腔清洁，进食后协助患者口漱或给予口腔护理。选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物。4、便秘：食物中多摄入含粗纤维高的食物；每天引用适量的蜂蜜水，提供安全清洁的排便环境，形成定时排便的习惯。护士应教会患者腹胀时用手轻揉腹部，以促进肠道蠕动，利于排便，排便困难的患者遵医嘱可使用开塞露或遵医嘱为患者灌肠。主要护理措施5、舒适度的改变：给予患者心理疏导，分散患者的注意力。保持病房安静，清洁，勤换衣服，保持床单位整洁，注意观察患者疼痛的性质，持续的时间及程度，鼓励患者家属与其交谈，分散注意力，减轻疼痛感。6、知识缺乏：病人入院后，热情接待，详细介绍环境，减少患者的陌生感，加强患者的心理护理，鼓励患者及家属参与治疗，加强沟通，给予心理安慰，鼓励患者家属给予患者提供心理支持，告知患者相关疾病知识，增强患者治疗疾病的信心。、主要护理措施7预感性悲哀：加强心理支持，减轻悲哀，与患者家属共同商讨治疗方案，鼓励患者参与医疗，加强沟通，让患者有情绪能够表达出来。8、活动无耐力：适当床边活动，经常按摩肢体，保持正常功能。加强基础护理，生活护理，经常巡视病房，尽量解决患者的各种需要，告知患者家属适当的给予患者心理支持，同时防止患者坠床，遵医嘱给予营养支持。输入人血白蛋白。9皮肤完整性受损：勤翻身，请检查并按摩受压皮肤，及时更换床单，保持床铺整洁，增加饮食营养，增加皮肤弹性。主要护理措施10潜在并发症：胃出血、胃瘫、肠梗阻 食物避免带刺激过硬，勿进食产气类食物；勿暴饮暴食；观察呕吐物及排泄物颜色性质；监测生命体征，经常按摩腹部，防止肠粘连引起肠梗阻。效果评价1病人的焦虑、恐惧程度减轻，能配合治疗和护理。2患者疼痛减轻。3病人的营养状况得到改善或维持。4患者能够两天排便一次。5病人主诉不适程度减轻或感觉舒适。6患者基本掌握该疾病的相关知识及相关的药物知识。7患者情绪稳定，主动与家属和医护人员交流。8患者能下床活动及精神状态较前好转。9患者皮肤完好，无皮肤损伤。10患者无并发症出现。健康教育疾病预防指导：多食优质蛋白，富含高维生素的食物，生活进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质。生活指导：指导生活有规律，保证充足的睡眠，适量运动，增强机体抵抗力，注意个人卫生，预防继发感染。心理指导：保持良好的心态，正确对待疾病，以积极的心态面对疾病。并发症指导：指导患者早期识别并发症，如有不适及时就诊。疾病相关知识胃癌概论：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率居各类肿瘤的首位,每年约有17万人死于胃癌,几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4,且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来,胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病。起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。胃癌可发生于任何年龄,但以4060岁多见,男多于女,约为2：1。疾病相关知识好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁疾病相关知识胃癌临床分期：0期：肿瘤浸润至粘膜层，但未累及粘膜固有层，无局部淋巴结转移。IA期：凡肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层者，无局部淋巴结转移。IB期：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层，伴有距原发灶3CM以内淋巴结转移；或肿瘤已浸润至肌层或浆膜下，但尚无局部淋巴结转移者。II期：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层，但已有距原发灶3CM以外局部淋巴结转移者；肿瘤已浸润肌层、浆膜下层，但仅有距原发灶3CM以内淋巴结转移；或肿瘤已穿透浆膜层，但尚无淋巴结转移。疾病相关知识胃癌临床分期：IIIA期：肿瘤浸润肌层或浆膜下，并有距原发灶3CM以外淋巴结转移；肿瘤已穿透浆膜外，但仅有3CM以内淋巴结转移；甚或肿瘤已侵及邻近组织、器官，但尚无淋巴结转移。IIIB期：肿瘤已穿透浆膜层并有3CM以外的淋巴结转移；或肿瘤已累及邻近组织器官，但有3CM以内淋巴结转移。IV期：肿瘤已累及邻近组织、器官，并有距原发灶3CM以外淋巴结转移；或已有远处转移的任何T、N。疾病相关知识胃癌的转移途径：1.直接浸润蔓延：胃癌可直接侵犯邻近器官或组织引起这些部位癌变。胃癌向胃壁浸润时，可侵入血管、淋巴管，形成癌栓。癌组织还可侵入自然腔道，如食道下端、十二指肠，亦可直接蔓延波及大网膜、横结肠、胰腺及肝脏等，引起这些部位的肿瘤，从而出现相应的症状。2.淋巴转移：淋巴转移是胃癌常见的转移途径，转移的顺序一般按淋巴引流顺序，由近及远，由浅入深，也可出现跳跃或转移，即近处淋巴结尚未出现转移时，远处淋巴结已发生转移。如胃的淋巴来源与左锁骨上淋巴结相连接，癌细胞可经胸导管逆行转移至左锁骨上淋巴结，特称为vischow淋巴结，预示胃癌已远处转移。疾病相关知识胃癌的转移途径：3.血行播散：血行转移多发生于胃癌晚期，最常见的受累器官为肝脏，其次为肺。癌细胞一旦进入大循环，能在骨、脑、肾上腺、肾、脾、甲状腺及皮肤等形成转移灶。胃癌肝转移多数经门脉血行转移，在肝内形成多个结节性转移灶，有时肝转移为胃癌的首发证候，且肝内病灶的治疗一般效果较差。4.腹腔种植：胃癌侵及浆膜后可脱落至腹腔引起种植。见于腹腔、肠系膜、肠壁和盆腔，均属于疾病的晚期。临床上癌性腹膜炎、大量的血性腹水、肠腔压迫梗阻。疾病相关知识胃癌的发生与下列因素有关：（）环境因素及饮食因素 工业废气、化肥、农药、某些食品添加剂，以及霉变油炸、盐腌、熏制等食品均含有致癌物质。可以促使胃癌的发生，特别是不良饮食习惯，经常不按时用膳、受吃刺激性食物等，这些都可造成胃粘膜慢性刺激，使其功能紊乱、充血、水肿、糜烂、增加胃粘膜癌变的机会。（）胃部疾患及全身健康状况 大量调查表明，胃癌的发生与慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有胃粘膜异型增生以及肠上皮化生者密切相关。且与胃溃疡，特别是经久不愈的溃疡有关。另外与胃息肉、胃部手术后、胃部细菌感染等有关。据报道萎缩性胃炎的癌变率为-，胃溃疡的癌变率为.，胃息肉的癌变率约为。还有人报道恶性贫血的患者比一般患胃癌的机会要高倍。疾病相关知识（）精神神经因素以及遗传因素 大量研究证明，受过重大创伤和生闷气者胃癌的发病率相对较高。迟缓、呆板、淡漠或急躁不安者危险性相对略低，而开郎、乐观、活泼者危险性最低。（4）胃癌的发生与遗传有关，有着明显的家庭聚集现象。疾病相关知识胃癌主要诱因：1、暴饮暴食，进餐快，三餐不定时，生气时进食；2、常食不新鲜食品；3、常食腌制食品和熏烤食品；4、摄入过多高盐食品；5、低蛋白膳食；6、食用新鲜水果和蔬菜少。疾病相关知识1.80%以上的患者，出现上腹部疼痛。2.约1/3患者出现胃部闷胀、上腹不适、食欲不振、消化不良、伴有泛酸。3.1/3的患者虽没有明显消化系统症状，但可能出现不明原因的体重减轻、消瘦和疲倦无力。4.部分患者表现为泛酸、烧心、恶心、呕吐、嗳气或黑大便等症状胃癌早期症状胃癌早期症状疾病相关知识病情发展到中晚期则多有明显上腹持续疼痛、消化道出血、穿孔以及癌肿扩散转移而引起的相应症状。患者常有明显消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜、发热、感染性休克等恶液质症状;常见体征有腹部包块或左锁骨上的转移淋巴结;癌细胞转移致肢体水肿、心包积液、胸腹水、黄疸、肝肿大。难以逆转的恶性营养不良最终导致多脏器功能衰竭。胃癌晚期症状胃癌晚期症状疾病相关知识早期胃癌多无明显症状。随着病情发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，及至一定程度才出现自觉症状。这些症状常无特异性，可时隐时现，可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等;少数溃疡型早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。早期胃癌可以无任何体征。或仅有上腹部压痛。早期胃癌临床表现早期胃癌临床表现疾病相关知识(1)上腹胀痛：是胃癌最常见的症状。开始较轻微，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛;部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解;老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。当胃癌侵及胰腺或横结肠系膜时，疼痛可呈持续性剧痛，向腰背放散。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。(2)食欲减退和消瘦：是胃癌次常见症状，往往是进行性加重，逐渐出现乏力、贫血、营养不良的表现，晚期出现恶病质。(3)恶心呕吐：也是较常见的症状之一，早期即可发生。胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状。进展期胃癌临床表现进展期胃癌临床表现疾病相关知识(4)呕血和黑便：胃癌患者经常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。(5)腹泻：可能与胃酸过低有关，大便可呈糊状甚而可有五更泻。晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻，鲜血便等。(6)咽下困难：贲门癌患者常有咽下困难。进展期胃癌临床表现进展期胃癌临床表现疾病相关知识辅助检查1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等胃癌治疗原则治疗治疗原则原则1.手术治疗根治性手术、姑息性切除术2.化学治疗最主要的辅助治疗方法3.其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌治疗原则手术手术治疗治疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术