乙肝母婴传播预防.ppt

预防乙肝母婴传播检测及干预要点,2,内容,一、概述,二、乙型肝炎病毒的检测,三、慢性,HBV,感染临床诊断,四、慢性,HBV,感染者孕前孕期保健,预防乙肝母婴传播干预要点,总结,3,一、概述,1,、,乙型肝炎病毒的 流行病学,世界性分布,WHO 20,亿人感染过,HBV,3.5,亿人为慢性,HBV,感染者,约,100,万人,/,年 死于,HBV,感染所致的,肝衰竭、肝硬化和,HCC,HBsAg(+),率,2%,低度流行区,2%-8%,中低度流行,8%,高度流行区,1992,年,9.75%,4,一、概述,中国卫生部,2008,2006,年,1-59,岁 降至,7.18%,1-4,岁,0.96%,5-14,岁,2.42%,15-59,岁,8.57%,1992,年以来 儿童,HBV,感染者减少,1900,万,现有慢性,HBV,感染者约,9300,万人，慢,性乙型肝炎患者约,2000,万例,W,HO 2001,年指南指出,HBsAg,携带者,中,90%,是围产期感染。,5,一、概述,2,、,乙型肝炎病毒,病原：,HBV,(hepatitis B virus),嗜肝,DNA,病毒科,HBV,的抵抗力较强，但,65 10,小,时、煮沸,10,分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷,(,仍保留抗原性及免疫原性,),、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。,对干燥、紫外线均有耐受性。,6,一、概述,3,、,传播途径,1.),血液、体液（唾液、精液、阴 道分泌物、乳汁、泪液、尿液）,2.),母婴,3.),输血及血制品,4.),性传播,5.),皮肤、粘膜,HBV,不经呼吸道和消化道传播，未发现,HBV,能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播,7,一、概述,传染源：,携带者、急慢性病人,传染性,:,主要取决于血液中,HBV DNA,水平，与血清,ALT,、,AST,或胆红素水,平无关,.,人群易感性,普遍易感,新生儿、易感儿童、高危人群重点预防,潜伏期：,1,5,5,个月,。,8,一、概述,4,、,HBV,感染自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要,因素。,围产期和婴幼儿时期感染,HBV,，分别,有,90%,和,25%,30%,发展成慢性感染，,而,5,岁以后感染者仅有,5%,10%,发展为慢性感染。,9,一、概述,HBV,感染者与肝硬化、,HCC,慢性,HBV,感染者的肝硬化发生率与感染状,态有关,:,免疫耐受期 很轻或无肝纤维化进展,免疫清除期 肝硬化的高发时期,肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量,呈正相关，,非肝硬化患者较少发生,HCC,肝硬化患者中,HCC,的年发生率为,3%,6,%,。,12,二,、,乙型肝炎病毒的检测,1,、乙型肝炎病毒的检测,2,、乙型肝炎病毒血清学标志物,3,、慢性,HBV,感染临床诊断,13,二、乙型肝炎病毒的检测,检测方法,检测方法：,1.,酶联免疫吸附试验（,ELISA,）,2.,金标记免疫分析（胶体金）,3.,化学发光免疫试验（,CLIA,）等。,推荐使用酶联免疫吸附试验。,定量、定性,14,二、乙型肝炎病毒的检测,检测流程：,孕产妇初次接受孕产期保健时，提供乙肝表面抗原检测。检测结果阳性，报告“乙肝表面抗原阳性”，确定乙肝病毒感染。,有条件的地区，可在筛查时直接进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半（即乙型肝炎五项）检测。,瑩,光定量,RT-PCR,可检测,HBV,的,HBV-DNA,水平,15,HbsAg,呈阳性孕产妇可将,HBV,传递给子代。,其主要发生在分娩中和分娩后，而垂直传播,(,分娩前宫内感染,),感染率,3%,，多见于乙型肝炎,E,抗原,(HBeAg),呈阳性孕妇。,筛查,HBV,血清学标志物,(,俗称为乙型肝炎,五项,),包括,：,HBsAg,、,抗,-HBs(,乙型肝炎表面抗体,),、,HBeAg,、,抗,-HBe(,乙型肝炎,e,抗体,),、,抗,-HBc(,乙型肝炎核心抗体,),。,对其筛查的临床诊断意义在于,：,1.HBsAg,呈阳性，则说明,HBV,在复制，有传染性,;,2.HBeAg,呈阳性，则说明病毒载量高、,HBV,复制活跃及传染性强。,3.,抗,-HBs,为中和抗体，血清抗,-HBs,水平,10mIU/mL,即对机体具有保护力,(,表,1),。,二、乙型肝炎病毒的检测,16,乙肝病毒感染血清学标志物,乙肝表面抗原（,HBsAg,）,乙肝表面抗体（抗,HBs,）,乙肝,e,抗原（,HBeAg,）,乙肝,e,抗体（抗,HBe,）,乙肝核心抗体（抗,HBc,）,HBVDNA,17,18,三,、,慢性,HBV,感染临床诊断,既往有乙型肝炎病史或,HBsAg,阳性超过,6,个月，现,HBsAg,和（或）,HBV DNA,仍为阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染,。,19,三、慢性,HBV,感染临床诊断,慢性,HBV,感染分为,4,种类型：,1.,慢性乙型肝炎,(,轻度、中度和重度,),（,1,）,H B e g,阳性 慢性乙型肝炎,（,2,）,HBeAg A,阴性 慢性乙型肝炎,2.,乙型肝炎肝,硬化,(,活动期或静止期,),（,1,）代偿期肝硬化,（,2,）失代偿期肝硬化,20,三、慢性,HBV,感染临床诊断,3.,携带者,（,1,）慢性,HBV,携带者,（,2,）非活动性,HBsAg,携带者,（,1,）慢性,HBV,携带者,HBsAg,阳性,/HBeAg,HBVDNA,阳性,1,年内随访,3,次以上，,ALT,和,AST,正常，肝组织学检查,（,2,）非活动性,HBsAg,携带者：,血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-,HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,低于最低检,测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在,正常范围。肝组织学检查显示,Knodell,肝,炎活动指数（,HAI,）,4,或根据其他的半定,量计分系统判定病变轻微。,21,三、慢性,HBV,感染临床诊断,4.,隐匿性慢性乙型肝炎,HBsAg,阴性，血清和（或）肝组织,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床,表现。除,HBV DNA,阳性外，患者可有血清,抗,-HBs,、抗,-HBe,和（或）抗,-HBc,阳性。,22,四、慢性,HBV,感染者孕前孕期保健,与相关科室协作，详细了解其肝炎病史及,治疗情况，正确判断疾病程度。肝功能异,常应暂缓妊娠。,妊娠期定期监测肝功能，必要时给予专科,指导或转介服务。,给予科学的营养支持和指导。,23,四、慢性,HBV,感染者孕前孕期保健,肝病毒感染者：大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期,ALT,升高。,ALT,升高者，半数无自觉症状，出现症状示病情较重。首发症状尿黄，消化道症状,少数 慢乙肝 患者孕期肝功恶化，,1/3-1/4,为产后,1-3,月肝功恶化。,仔细询问症状、详细查体。出现不明原因的上腹痛或恶心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。肝功能异常者一步转诊到位。,禁止让病人往返奔波加重病情。,24,四、慢性,HBV,感染者孕前孕期保健,分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止,产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少,母婴传播。防止和避免产后出血。,产后注意休息、复查肝功能，如出现,ALT,升高，停止哺乳，转往传染科治疗,。,25,五,、,预防乙肝母婴传播干预要点,HBV,母婴垂直传播,通过孕育的过程，携带,HBV,的女性将,HBV,传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、宫内感染、产时感染和产后感染,成为人群中新一轮的,HBV,储存库和传染源。,目前由此导致的慢性,HBV,感染无法根治,26,五、预防乙肝母婴传播干预要点,HBV,的传播途径,血液传播,性传播,母婴传播,母婴的传播,宫内传播,产时传播,产后及水平传播,27,HBV,的母婴阻断,母婴阻断的重点时期：,围生期是乙肝母婴传播的主要时期,胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为,5%,，主要时期是妊娠晚期及 分娩时。,我国乙型肝炎病毒的免疫预防,我国卫生部于,1992,年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝,炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支,付；,2002,年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种,费；,28,2005,年,6,月,1,日起改为全部免费。,卫生部,2012,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作,对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，,在出生后,24,小时内注射乙肝免疫球蛋白（,100,国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成,24,小时内及,1,月龄和,6,月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。,出生后,24,小时内注射,HBIG,（最好在出生,后,12,小时），剂量,100IU,，同时 在不同,部位注射,10,g,重组酵母或,20,g,中国仓鼠,卵母细胞（,CHO,）乙型肝炎疫苗。,29,1,个月后再注射第二针,HBIG,，并按程序（,0,、,1,、,6,）接种乙肝疫苗。,新生儿：臀部外侧肌肉,新生儿在出生,12,小时内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳,国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到,80.56%-92.59%,（,87.8%,）,婴儿在出生后,24,小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断,HBV,的母婴传播。,37,四、慢性,HBV,感染者孕前孕期保健,乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式,2-,10,，在常温下,(25,摄氏度,),不宜保存超,过,30,分钟,乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，,久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即,消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有,裂纹等，均不可使用。,38,随访,有条件的地区，在完成第,3,剂乙肝疫苗接种,后,16,个月，即儿童,7,月龄至,1,周岁期间，,可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果,.,39,随访,HBV,感染孕妇所生新生儿的随访,新生儿接种乙肝疫苗后,2,3,周内也可出现血清,HBsAg,阳性，因此，推荐随访时间为接种第,3,针疫苗后,1,个月（,7,月龄）至,12,月龄；如未按时随访，,12,月龄后仍需随访。,40,随访,HBV,感染孕妇所生新生儿的随访,若检测结果：,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，且,100mIU/ml,，表明抗体保护力强，可继续定期监测；,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，且,100mIU/ml,，表明抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗,1,次，以延长保护年限；,41,随访,产后管理,-,HBV,感染孕妇所生新生儿的随访,若检测结果：,HBsAg,阴性且抗,-HBs,阴性，说明未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（,3,针方案），然后再复查；,HBsAg,阳性，抗,-HBs,阴性，提示母婴阻断失败。,强调问题,45,(1)HBV,感染女性孕期行羊水穿刺问题：,唐氏筛查 高危孕妇孕期行羊水穿刺检查能否增加,HBV,宫内传播，目前仍存争议。,我国,慢性乙型肝炎防治指南,指出,HBsAg,阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。,强调问题,:,46,(1,）,HBV,感染女性孕期行羊水穿刺问题：,但也有文献报道证实,HBV,感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加,HBV,母婴传播的风险。,有研究观察了,40,例,HBVDNA 5 x 10,2,拷贝,/ml,孕妇，其分娩后的新生儿无,1,例发生,HBV,感染；,17,例,HBVDNA 10,7,拷贝,/ml,的孕妇中有,1,例新生儿发生,HBV,感染，,HBVDNA,10,7,拷贝,/ml,的,6,例孕妇中有,3,例出现新生儿感染，提示,高载量,HBV,感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险,。,强调问题,:,47,（,1,）推荐意见：,建议,HBV,感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺,，,HBVDNA,低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；,HBV DNA,高复制者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺。,48,强调问题,:,（,2.,）,孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用,对,HBV,感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白,(hepatitis B immune globulin,，,HBIG),的研究显示,:,对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率,;,对,HBV,感染母婴传播诊断标准不正确，夸大,HBV,宫内感染率,;,研究对,HBV,感染孕妇自身前、后对照结果矛盾,;,孕妇使用,HBIG,后，新生儿体内无抗,-HBs,产生。动物实验结果显示，注射,HBIG200400U,不能降低,HBV,载量，目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道。因此，对,HBV,感染孕妇在孕晚期使用,HBIG,无必要。,强调问题,:,49,（,3.,）,剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播率,分娩方式的选择对,HBV,母婴传播的影响一直存有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触,HBV,的机会，与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式并不能降低,HBV,阻断失败率或宫内感染率，目前的母婴阻断措施可成功阻断产时感染。,强调问题,:,50,推荐意见：,肝功能正常、无内科并发症的,HBV,感染孕妇，建议根据产科情况决定分娩方式。,肝功能轻中度异常、无内科并发症的,HBV,感染孕妇，若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及,Child-Pugh,分级，适时剖宫产结束分娩。,强调问题,:,51,Child-Pugh,分级,以综合评分的方式评价肝功能，提出了肝功能的,Child-Pugh,分级标准，即,:,肝性脑病的有无及其程度、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间,5,个指标的不同程度，分三级：分级：,A,级：,5,6,分 手术危险度小,B,级：,7,9,分 手术危险度中等,C,级：,10,分 手术危险度较大,强调问题,:,52,Child-Pugh,分级,临床生化指标,1,分,2,分,3,分,肝性脑病（级）,无,1,2,3,4,腹水,无,轻度,中、重度,总胆红素（,umol/L,）,51,白蛋白（,g/L,）,35,28-35,28,凝血酶原时间延长（秒）,6,强调问题,:,53,推荐意见：,代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及,Child-Pugh,分级，决定剖宫产手术时机，建议孕,33,35,周结束分娩。,有研究显示过期妊娠可增加,HBV,母婴传播的风险，建议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的机会。,强调问题,:,54,（,4.,）足月儿,建议：,HBsAg,阳性母亲的新生儿,应在出生后,24h,内尽早（最好在出生后,12h,）注射乙肝免疫球蛋白（,HBIG,），剂量应,100IU,，,同时在不同部位接种,10g,重组酵母或,20g,中国仓鼠卵母细胞（,CHO,）乙肝疫苗，在第,1,个月和,6,个月时分别接种第,2,针和第,3,针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播效果。,强调问题,:,55,也可在出生后,12h,内先注射,1,针,HBIG,，,1,个月后再注射第,2,针,HBIG,，同时在不同部位接种一针,10g,重组酵母或,20gCHO,乙肝疫苗，间隔,1,个月和,6,个月分别接种第,2,针和第,3,针乙肝疫苗。,56,强调问题,:,57,（,5.,）早产儿管理,：,目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚存争议，由于早产儿免疫功能尚未健全，对疫苗应答率较低，且疫苗中的汞对早产儿的神经可能有毒性作用，因此建议延迟乙肝疫苗的接种时间。,强调问题,:,58,2.,早产儿,推荐：,按照美国儿科学会传染病委员会建议，对于,体重,2000g,以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种,，但要注射,HBIG100,200IU,；待体重达到,2000g,以上或出生后,1,2,个月再酌情进行乙肝疫苗接种。,强调问题,:,59,（,6,）,母乳喂养：建议：新生儿在出生,12h,内注射,HBIG,和乙肝疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳。,强调问题,:,60,母乳喂养,以下情况建议暂停母乳喂养：,母亲乳头皲裂、渗血；,母亲肝功能异常者；,新生儿口腔溃疡黏膜损伤者。,强调问题,:,61,3.HBV,感染孕妇所生新生儿的随访：,HBsAg,阳性孕妇所生的新生儿，需较长期随访,HBV,血清学标志物，以判断母婴阻断及免疫接种效果。,