颈部肿块的临床意义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈部肿块的临床意义,温州医学院附属第三医院,耳鼻咽喉,头颈外科,陈茹,颈部应用解剖,颈部位于头与胸部之间，连接头、躯干和上肢，解剖关系复杂。有很多重要的解剖结构都经过颈部，开展头颈外科手术必须掌握这些解剖特点，才能顺利进行。,解 剖 标 志,舌骨、甲状软骨、环状软骨、胸锁乳突肌、气管、胸骨上窝和锁骨上窝。,颈 部 分 区,颈前三角,颏下三角,颌下三角,颈动脉三角,肌三角,颈后三角,枕后三角,锁骨上三角,颈 部 筋 膜,颈浅筋膜,颈深筋膜：浅层、中层、深层、,颈 部 血 管,颈部静脉,颈内静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,颈 部 血 管,颈部动脉,颈总动脉,颈外动脉,颈内动脉,椎动脉,颈部神经,面神经下颌支,舌神经,舌下神经,膈神经,副神经,迷走神经,交感神经,颈神经丛,臂丛神经。,颈部淋巴结,.,颏下淋巴结,颌下淋巴结,.,颈内静脉淋巴结链：又分五组。,.,锁骨上窝淋巴结链,副神经淋巴结链,.,颈前淋巴结链,.,咽后壁淋巴结链,.,枕淋巴结,颈部淋巴结大约,300,个，占全身淋巴结的三分之一。,颈 肿 物,发生在颈部的肿物叫,颈肿物,。颈部肿块较多见，占全身肿块的,3,4,。,颈部肿块为一临床体征，不是一种疾病，而是许多疾病的表象。其病因较为复杂，涉及内科、外科、儿科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、肿瘤科等，易误诊误治，产生严重后果。,实用颈部解剖,颈部为上呼吸道和上消化道的所在地，易受外界的刺激和损伤，易发生感染而形成,感染性肿物。,颈部是头部及全身淋巴汇总处，全身所有部位，尤其是头颈部的恶性肿瘤，都可以在颈部出现,转移性肿物,。,颈部具有三个胚层组织，鳃裂在胚胎发育过程中都不同程度地参与颈部发育与组成，颈部也是,先天性肿物,的好发部位。,实用颈部解剖,颈部是重要的内分泌腺体,-,甲状腺、副甲状腺所在地，这些腺体也是,甲状腺肿物,的重要来源。,颈部上为口底、舌根，下方为锁骨下区、胸膜尖及纵隔等，这些邻区发生肿胀，常波及颈部，因此颈部肿物显得更为多样性。,颈肿物的分类,依发生原因及病理：分为,新生物肿物、炎性肿块、先天性肿物及其他,四类。,湖南医学院彭炎勇教授,1977,年总结了,4564,例颈肿物，发现有,60,多种。,“80,规律”,发病率：颈部肿物发病率占全身肿物的,3-4%,。其中非甲状腺肿物占,80%,，甲状腺肿物占,20%,左右。,Shandalakis(1960,年,),提出的“,80,规律”。,颈肿物中有,80%,是,非甲状腺肿物,，,非甲状腺肿物中,80%,是新生物类肿物，,新生物类肿物中,80%,是,恶性肿物,，,恶性肿物中,80%,是转移性肿物，,恶性肿物中,80%,是,原发于锁骨上,的，,恶性肿物中,80%,是男性病人。,这些大致都有,80,与,20,之比的关系存在。故为,“,80,规律”,年龄与性别：,年龄与肿物的病理性质有关,恶性肿物年龄平均在,45,岁以上，先天肿物大都在,20,岁以下，炎性肿物多在,29,岁以下。男：女 恶性者,=3,：,1,。炎症性和先天性无明显差别。,“,年、月、日”规律,病程：与肿瘤病理性质有密切的关系。炎症的多以天计，肿物性的多以月计，先天性的多以年计。,Shandalakis(1960,年,),提出所谓的“七字律”，,即他认为,7,天者为炎性，,7,个月者为肿瘤，,7,年者为先天性，,这对于鉴别急性炎症、肿瘤和先天性疾病划出了粗略的轮廓。当然不能机械地套用“七字律”，而应结合各方面的资料综合考虑。,颈部肿物的诊断和鉴别,炎性肿块,颈淋巴结炎,：常继发于鼻、咽、喉、口腔、头面部炎性病灶。急性者具有红、肿、热、痛等急性炎症特点，慢性者肿大之淋巴结较小，如绿豆大至蚕豆大不等，单个或多个，质中等，表面光滑，易滑动，无压痛或轻度压痛，病程长，症状轻。肿块多位于颌下区或上颈部。,炎性肿块,颌下腺慢性炎症：,也常表现为颌下三角区肿块，常由结石引起：其特点是进食时局部可有疼痛或胀痛感，双合诊可触得或,X,线平片可显示结石，颌下腺导管口有时红肿溢脓。这类肿块易于忽略，也易误诊为单纯淋巴结炎或转移癌。,炎性肿块,颈淋巴结核,：病变可为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。常见于青年患者，多位于锁骨上或颈后三角区，呈多个颈淋巴结肿大，甚至呈串珠状：病程较长，可有全身症状。若淋巴结发生干酪样坏死，可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道经久不愈。,先天性颈部肿块,1,鳃裂囊肿,：由胚胎期的第,1-3,鳃弓外胚层上皮残余所形成：起源于第,1,鳃裂者位于耳前区或领下三角区；起源于第,2,鳃裂者位于颈侧胸锁乳突肌前缘，此型临床多见。囊肿圆形、光滑、活动、无痛性肿块，囊性感，穿刺可抽出透明液或混浊液，含胆固醇结晶。,先天性颈部肿块,2,甲状舌管囊肿,：系胚胎期甲舌导管未闭所致。多见于青少年：病史较长，常位于颈前中线的舌骨附近，半圆形囊性肿块，表面光滑，坚韧而有弹性，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，伸舌时则向上回缩。,3.,颈部异位甲状腺：,异位甲状腺或副甲状腺虽大多发生于舌根部，但偶尔也可出现于颏下、舌骨上或颌下。放射性,131,碘扫描是最重要的诊断、鉴别方法。,先天性颈部肿块,先天性颈部肿块,4,表皮样囊肿,：多属胚胎性，常发生于颈前皮下，一般不大，圆形、柔软、可活动、无压痛、边界清楚，与周围组织无粘连，表面皮肤色泽正常。患者除觉有碍美观外，无其他不适。,5.,囊性水瘤,：由胚胎期淋巴管发育异常形成，绝大多数发生于婴幼儿，常见于颈后三角，有时自颈部向腋下、背部、上胸部、向内扩展。肿块特点：体积大、不规则，分叶、单房性或多房性，壁薄、透明或半透明，质软似囊肿，惟不易被压缩。穿刺可得血性液或黄色液。,先天性颈部肿块,先天性颈部肿块,6,颈部异位胸腺及胸腺囊肿,：系来自胸腺鳃囊管之残留物。多发生于,10,岁以下小儿，多位于胸锁乳突肌前缘深部近颈动脉鞘处，肿块可小而呈单房性，也可大而为多房性，囊壁为排列规则的胸腺组织，可有实体胸腺分叶从囊肿向下伸入纵隔。,良性肿瘤,血管瘤,：多见于青少年。好发于皮肤及皮下组织，局部呈青蓝色或紫红色，也有皮肤颜色正常者。可单发，也可多发。可局限，也可广泛弥散。病理上主要可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、动静脉型血管瘤等。,良性肿瘤,神经鞘瘤,：是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤：任何神经均可发生，颈部为其好发部位之一。颈部交感神经链、迷走神经、颈皮神经、臂丛神经多见。,良性肿瘤,化学感受器瘤,：又称为颈动脉体副神经节瘤，是比较少见的肿瘤，大多数起源于颈动体，称为颈动脉体瘤或颈动脉球体瘤；极少数起源于迷走神经和舌咽神经，称为迷走神经化学感受器瘤。,良性肿瘤,钙化上皮瘤,：好发于儿童及青少年，生长缓慢，位于颈部皮肤深部，多为圆形，大小为,0,5-5cm,，单个，质硬，表面呈颗粒状，不平滑，但被膜清楚，切面灰粉红或灰白色，可含豆渣样或石灰样砂粒。,良性肿瘤,甲状腺、唾液腺良性肿瘤。,原发性恶性肿瘤,涎腺恶性肿瘤,：多发生于腮腺和颌下腺。腮腺以粘液表皮样癌和恶性混合瘤,(,混合瘤恶变,),多见，颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见。发展快、病程短,(,少数也可长达,20-30,年,),，癌肿与周围组织粘连，不能推动，可浸润邻近组织及器官如面神经、舌下神经、下颌骨及深部组织出现相应的临床症状。,原发性恶性肿瘤,甲状腺恶性肿瘤,多见于中年女性。根据病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌。病程可长可短。肿瘤质地较硬，表面不规则，活动度差，易侵犯同侧喉返神经、气管和食管，出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难等。若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状。,原发性恶性肿瘤,恶性淋巴瘤,主要表现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结。,颈部肿块只不过是恶性淋巴瘤在颈部的一种表现,，常可同时在全身其他部位，特别是淋巴系统,(,如纵隔及腹股沟淋巴结,),找到类似病变。颈部肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期为单个肿块，可活动，后期各淋巴结可融合成巨大肿块，结节状，不易推动。患者常伴有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。白血病,(,特别是淋巴性白血瘤,),可出现类似恶性淋巴瘤的临床症状。,原发性恶性肿瘤,甲状舌管导管癌,甚为罕见。若遇颈中线癌肿而又未能找到原发灶者，有时需要考虑此癌的可能。此癌绝大多数为乳头状腺癌。,脂肪肉瘤,颈部脂肪肉瘤大多数起源于肌肉间或肌肉内。多见于中老年患者，无明显性别差异。肿瘤质地较单纯脂肪瘤稍坚实，色较苍白，主要为分化差的脂肪母细胞。,原发性恶性肿瘤,纤维肉瘤,较多发生于枕三角或肩胛斜方肌三角，质较软，可有假被膜，切面呈淡粉红色，较光泽。无明显纤维束，有分化和未分化两种组织学类型，镜下可误为梭形细胞癌。,滑膜肉瘤,主要发生在颈前和颈侧，常呈缓慢膨胀性生长，无真正包膜，其扩展方向除表现为颈部肿块并常引起舌下及喉返神经麻痹外，还可向下咽腔扩展，导致呼吸和吞咽障碍。,胚胎性肉瘤,几乎全部见于小儿，不仅向局部广泛扩展，导致呼吸、吞咽障碍，而且可经血行转移至脑、肺等。,转移性恶性肿瘤,据报道占颈部肿块的,38,-41,3,。头颈部癌的颈转移率最高，据,Lindberg,等统计，可高达,87,。原发癌颈淋巴结转移存在一定规律。,临床上对于颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于,1,5cm,之孤立性肿块，首先应考虑是恶性的、转移性的。,原发瘤颈淋巴结转移规律,原发癌部位,口 底,磨牙后三角,软 腭,扁桃体,口咽壁,舌 根,声门上癌,下 咽,鼻 咽,声门下癌,胸腹腔,常见转移淋巴结,颌下组及颈静脉上组,颌下组及颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颌下组及颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颈静脉上、中、下组,颈静脉上组、枕后组,气管旁,锁骨上和颈静脉下组,转移性恶性肿瘤,其他 包括艾滋病性颈淋巴结肿大、嗜酸性淋巴肉芽肿、黄色瘤、淀粉样瘤、类肉瘤病等，均少见。,原发灶不明的颈淋巴结转移癌：虽然颈部肿块病理检查确诊为转移癌，但经反复多次的各种检查仍未找到原发灶者。其发生率约为,20,。,以中老年男性多见，转移部位不限，以颈中,1,3,以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。病理组织学类型大多数为鳞形细胞癌，其次是腺癌，少数为低分化癌、恶性黑色素瘤及其他类型。,原发灶不明的原因,原发灶微小隐蔽,(,直径可为,13m,n),，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。,原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需要经过一定时间才能被临床发现。,原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除。,对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。,原发灶不明的原因,原发灶在颈部转移灶手术后瘢痕形成，血运减少，减慢了生成速度或消失。,在颈部转移灶出现以前很久，原发灶已经手术切除当时未曾怀疑为恶性，也未行病理检查。,由于某些药物的应用，使敏感的原发灶受到抑制或消失。,原发灶呈自发性退缩，而颈转移灶却继续存在和发展。,诊断,病史,在颈部肿块诊断时，首先要系统的有步骤地询问病史，包括患者的性别、年龄、起病情况、病程；在整个病程中是否有过突然增大或缩小的趋势，突然增大或缩小与何种因素有关；起病时是否伴有疼痛、发热、寒战、全身不适等；有无耳、鼻、咽喉、口腔、视力、吞咽、呼吸、食欲、体重、易怒怕热等局部和全身系统方面的症状；有无手术史、放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史。,体检,1.,颈部检查 患者一般取坐位，有时也可取卧位。领扣及上部衣扣应解开，充分暴露全颈部及上胸部，以便进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。,2.,耳鼻咽喉检查 鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状，所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查。,3.,全身检查 全身系统检查，如全身浅表淋巴结，胸腹腔的体格检查等也是非常必要的。,实验室检查,影像学检查,X,线摄片 对某些颈部肿块的诊断有重要意义。如海绵状血管瘤、病程较长的颈淋巴结结核、钙化上皮瘤、畸胎瘤、甲状腺瘤等可在乎片上显示钙化灶，某些还可显示肿块的阴影，或观察气道有无移位、受压。经股动脉逆行插管颈动脉造影对诊断和鉴别颈动脉瘤，颈动脉体瘤和神经鞘瘤等有一定价值。腮腺导管造影通过观察腮脉导管有无狭窄、阻塞或移位等情况，有助于鉴别腮腺炎及腮腺良、恶性肿瘤。,CT,检查 颈部,CT,扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，可为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。,MRI,检查,MR,检查有软组织分辨率高，可直接多平面成像、成像参数多等优点。了解颈部肿块的诊断价值较大，但其设备昂贵、代价高，可合理地选择性采用。,为了查找原发病灶，可酌情行鼻窦、鼻咽、喉、气管、食管、胸腹部等相关部位的,CT,或,MRI,检查。,超声检查,超声检查安全、快速，利用肿块组织密度的不同行,A,、,B,型以及多普勒超检查有助于诊断甲状腺肿块，鉴别肿块是囊性还是实质性，对非甲状腺的颈部肿块以及颈动脉疾病，都有诊断意义。,超声波引导下用特制的话检针穿刺活检损伤，阳性率高，近年来日益流行。,放射性核素检查,甲状腺、唾液腺、颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块的诊断。,全身骨扫描可发现骨转移灶。,放射性核素检查,肿瘤代谢放射性核素扫描（,PET,）可在分子水平诊断肿瘤。,放射性核素检查,内窥镜检查,内窥镜检查有助于鼻咽、喉、气管、食管、胃等部位原发癌的发现。,肿块穿刺,方法简单易行，易为病人所耐受。有时一经穿刺即能辩明肿块的性质。如囊肿可抽出棕黄色或咖啡色胶质样液体，血管瘤可抽出易凝的血液，神经鞘瘤可抽出不易凝的陈旧血液并伴粥样肿瘤组织，囊性淋巴管瘤可抽出淡黄色清亮的液体，鳃裂囊肿为充满胆固醇结晶的混浊脓样液体。,病理检查,细针抽吸活检,此法适用于颈部实质性肿块，用,22,号,1.5,英寸的长细针及,20ml,针筒刺人肿块后，抽吸少量标本涂片进行细胞学检查，或直接进行培养，甚至在抽吸标本中经过仔细挑选，找出小块组织供病理切片检查。此法操作简单，阳性率高，是值得推广的诊断方法。,切除或切取病理检查,经多方检查和细针抽吸活检仍未能确定肿块性质时，往往有赖于肿块切除或切取病理检查。,若考虑肿块为炎症性、先天性异常或良性肿瘤或较小的肿块，治疗前一般不作活检，可切除整个肿块，诊断治疗同时解决。,切除或切取病理检查,若怀疑为恶性转移灶，能发现原发灶者，仅作原发灶活检；,不能发现原发灶者，能作肿块切除病理检查者应尽量避免作肿块切取病理检查，也可在术中作快速冰冻切片病理检查确诊，以便及时制定治疗方案。,最忌讳贸然地直接进行活检，因为这样做可产生如下一些不良后果：,促使病灶扩散和癌细胞在切口内的种植。,程度不同地破坏正常组织结构，形成瘢痕粘连，妨碍以后颈淋巴结清扫术的进行。,扰乱和减少局部血运，降低以后对放疗的敏感性。,推迟原发灶的寻找和治疗。,使患者产生虚假的安全感而丧失警惕，给以后的追踪观察带来困难。,故只在各方面反复寻找原发灶而无所获的情况下，才能考虑对颈部肿块施行部分切取病理检查。,要注意把手术切口选择在将来可能进行广泛切除的手术范围内，要选择有代表性的部位或单个淋巴结肿块。,对单个淋巴结最好是切除病检。非作楔形切取不可时，切取部分后，应妥善缝合被膜，防止癌细胞在创道和创面种植。,指引性活检,对于原发灶不明的颈部转移灶，可根据颈淋巴结的引流规律推测原发灶的好发部位，然后在所推测的好发部位盲目性活检，即指引性活检。有时可以确定原发灶。,在颈部肿块诊断过程中，必须坚持全面的观点和辨证的方法。,就整体而言，虽然引起颈部肿块的疾病各种各样，原因复杂，但据报告上百种疾病，与全身各个系统均有关联。但各种疾病出现的频度、主次关系、一般与特殊之间并非无规律可循。,治 疗,(,一,),炎性肿块,应用敏感的抗生素控制感染，脓肿,(,除寒性脓肿,),可切开引流。,(,二,),颈淋巴结核,应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗痨药物进行治疗。,治疗,(,三,),先天性肿块和良性肿瘤,可手术切除。血管瘤可采用硬化剂注射、激光、冷冻治疗。,四,),原发性恶性肿瘤,根据原发部位、病理类型、有无转移等情况采用手术、放疗、化疗或综合治疗。,转移性恶性肿瘤,1,原发灶在头颈部的颈淋巴结转移 可采用联合根治术、放疗、化疗。,2,原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移 一般仅适于化疗。而原发灶在纵隔和食管或对放疗敏感的恶性肿瘤，原发灶和转移灶均可考虑放疗。,3,原发灶不明的颈淋巴结转移,为控制转移灶的发展，以延长患者的生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。,颈内静脉上区鳞形细胞癌，尤其低分化癌转移，应考虑为原发于鼻咽部的微小隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。,颈内静脉中及下区较低分化的鳞形细胞癌转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗：弧立的高分化鳞形细胞癌转移，宜行颈淋巴清扫术。必要时，合并术前放疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴清扫术合并化疗。,锁骨上淋巴结转移癌，一般根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。,对于原发灶不明的颈淋巴结转移的病例，在治疗或随访过程中，一旦发现原发灶，应及时作适当的治疗。,颈淋巴结清扫术,颈淋巴结清扫术（,Neck dissection,，简称颈清术），自,1906,年,Crile,首创经典式颈淋巴结清扫术以来，经临床医师在实践中不断完善和发展，在头颈肿瘤治疗中已被广泛应用，成为头颈部癌颈淋巴结转移的有效治疗方法。,谢谢！,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,