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,博客:,Accident-Causing Theory),主要讨论事故的定义,影响因素,各种事故模式,事故规律的法则及事故预防的原理。其中,事故模式对于事故的分析、处理技术和事故的控制技术具有指导作用,是安全系统工程的核心。目前,世界上有代表性的事故模式理论有十几种,对我国影响较大的主要有如下几种:,(一)、事故因果型,(Cause and Effect Type of Accident),1,、连锁型,一个因素促成下一个因素发生,下一个因素又促成再下一个因素发生,彼此互为因果,互相连锁导致事故发生,事故,安全,(系统的状态或条件),是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态;,是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、设备的损坏或损失或环境危害的条件。(引自美国军用标准,MIL-STD-883C,);,是指不因人、机、媒介的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间损失。,安全性,(系统的性能),是系统在可接受的最小事故损失条件下发挥其功能的一种品质或不发生事故的能力。,系统安全,是指为保证系统的全寿命周期的安全性所做的工作,安全工作者最主要的任务,就是结合管理和技术等各种手段和措施,努力提高系统的安全性,减少因事故造成的损失,系统安全的内容,:,系统安全的基本内容包括,事故成因理论、事故危害辩识技术、事故风险评价技术和事故风险控制技术,四个方面,其基本关系如图所示:,E,C,I,评价(,Evaluate,),控制(,Contral,),识别(,Identify,),危险,(Hazard),事故,(Accident),2,、多因致果型(集中型),多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生,3,、复合型,某些因素连锁,某些因素集中,互相交叉、复合导致事故。,简单集中型或简单连锁型较少,事故的发生多为复合型。,事故,人 和 环 境,对危险的构成有警告吗?,感觉到了这警告吗?,认识到了这警告吗?,知道如何避免危险吗?,决定要采取行动吗?,能够避免吗?,无 危 险,迫 近 的 危 险,危险构成,出现危险紧急时期,无 伤 害,伤 害 或 损 害,对危险的显现有警告吗?,感觉到了这警告吗?,认识到了这警告吗?,知道如何避免危险吗?,决定要采取行动吗?,能够避免吗?,感觉,认识,行为响应,感觉,认识,行为响应,Y,Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,瑟 利 模 型,瑟利模型,是一个典型的,根据人的认知过程分析事故致因,的理论。,该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段,,这两个阶段各自包括一组类似认知信息处理过程,即感觉、认识和行为响应。在危险出现阶段,如果人的信息处理的每个环节都正确,危险就能被消除或得到控制;反之,就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段,如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的,则虽然面临已经显现出来的危险,但仍然可以避免危险释放出来,不会带来伤害或损害;反之,危险就会转化成伤害或损害。,二、多米诺骨牌理论(,Domino,s Accident Theory,),海因里希因果链锁论,M,P,H,D,A,M,遗传及社会环境,;,P,人的缺点,;,D,发生事故,;,H,人的不安全行为和物的不安全状态,;,A,受到伤害,海 因 里 希 模 型,人员伤亡的发生是事故的结果。,人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。,人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。,事故的发生是由于:人的不安全行为;,物的不安全状态。,海因里西把工业伤害事故的发生、发展过程描述,为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程,即:,这个统计规律说明了在进行同一项活动中,无数次意外事件,必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故,要重视事故的苗头和未遂事故,否则终会酿成大祸。,海因里希事故连锁论,事故连锁图,抽走其中一块 中断连锁进程,人的不安全行为,物的不安全状态,意外情况出现,控制产生损失,失去有效的作业管控,缺少员工的个人防护,异常作业条件,事故,事故形成的一般规律,多米诺骨牌理论,事故链,直,接,原,因,间,接,原,因,根,本,原,因,隐 患,损失,事故因果连锁论(亦称为多米诺骨牌理论),认为伤亡事故的发生是许多互为因果的原因、因素连锁作用的结果,即:,人员的伤亡(,A,)的发生是由于事故(,D,);,事故(,D,)的发生是因为人的不安全行为或机械、物质的不安全状态(,H,);,人的不安全行为和物的不安全状态(,H,)是由于人 的缺点错误(,P,)造成的;,人的缺点错误(,P,)起源于不良的社会环境或先天的遗传因素(,M,)。,多米诺骨牌理论,确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念,简单、明了、直观显示事故发生的原因:只要抽去五块牌中任一块,即可破坏事故链,防止事故发生。,W.H.Heinrich,还强调指出,企业安全的中心工作就是要移去,H,牌,从而中断事故的进程。事实上,骨牌之间的联系是随机的。多米诺骨牌理论的不足之处在于把事故致因的事件链过于绝对化、简单化,过多考虑了人的因素。尽管如此,多米诺骨牌理论由于其形象化和在事故致因理论研究中的先导作用,因而有着重要的历史地位。,事故致因理论的基本结论,:,(,1,)事故的发生是多种因素及它们之间相互联系、相互影响、互为因果,一步一步组合的结果;,(,2,)由于产生事故原因的多层次性,不能把事故发生的原因简单地归结于违章;,(,3,)事故致因的多种因素的组合,可归结为人和物两大系列的运动。发生事故是由于人、物两大系列的运动轨迹交叉,防止事故应着力于提高技术装备安全化水平,使人,物运动轨迹不产生交叉;,(,4,)研究人的不安全行为和物的不安全状态应和对环境的分析研究结合起来,致力于环境的改善;,(,5,)人,物,环境都受管理因素支配,管理因素是本质原因,防止发生事故归根结底应从改进管理做起。,人的缺点:,人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因,它包括鲁莽、固执、过激轻率等性格上的先天缺点,以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。,人的不安全行为或物的不安全状态:,是指那些曾经引起过事故,或可能引起事故的人的行为,或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。,事故:,事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等。,连锁伤害:,直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。,.,1,2,3,4,事故因果连锁过程包括的因素,扎别塔基斯依据能量意外释放理论提出的事故因果模型如右图所示:,不安全行为,不安全状态,人员伤亡财产损失,管理失误,个人原因、环境原因,能量或危险物质,意外释放,作业,安全分析,设计检查,技术维修,审查,急救、修理,更换、调查,危险分析,安全意识,作业,安全分析,教育训练,思想工作,人员选择,调查研究,减小,数量,防护装置,及构造,能量观点的事故因果连锁理论,三、轨迹交叉论,(Orbit Intersecting Theory),轨迹交叉论,综合了各种事故致因理论的积极方面,其基本思想是:伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可概括为人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹),在一定的时间、空间发生接触(交叉),能量,“,逆流,”,于人体时,伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的结果,。,根据轨迹交叉论构造的,轨迹交叉论事故模型,反映了绝大多数事故的情况。实际情况是,只有少量事故是与人的不安全行为和物的不安全状态无关的,绝大多数事故是与二者同时相关的。日本劳动省调查分析了,50,万起事故的结果是:从人的序列分析,只有约,4%,与人的不安全行为无关;从物的序列分析,只有约,9%,与物的不安全状态无关。,人与机的轨迹交叉理论,人失误,物缺陷,环境,事故,不安全状态,不安全行为,起因物,致害物,人,事故现场,安全管理缺陷,物的原因,人的原因,接 触 伤 害,物(包括环境),人(包括肇事人和受害人),本质原因,间接原因,直接原因,轨 迹 交 叉 论 事 故 模 型,人与物两因素交叉形成事故模型,危害,“,金字塔,”,非记录性事故,300,3,,,000,30,,,000,30,1,记录性事故,不安全的行为域状况及潜在的危险,一般救治微伤害、和虚惊事件,医疗救治轻伤害,致伤、致残重伤害,致命的伤害死亡,危险行为,不安全的状态潜在的危险,危害的形成,300,3,,,000,30,,,000,一般救治微伤害、和虚惊事件,医疗救治轻伤害,30,1,重伤害,致命伤害,跌倒后可能头部会撞到机器的边缘,挫伤后脑或颈部,跌倒后还有可能跌断手臂、腿骨折、眼受伤,头撞到附近的机器边角流血、缝合,绊到后可能:失去平衡受到惊吓、摔倒,地面上随便乱放的铁块、链条、工具等,危险,“,金字塔,“,现场实例,事故金字塔理论,操作工滑了一下,摔倒在地,头撞到泵上,死亡,操作工滑了一下,摔倒在地,腿摔断了,操作工滑了一下,扭伤了脚,操作工滑了一下,但没摔倒,泵旁边泄漏的润滑油未及时清理,Incidents,不安全行为,不安全状态,死亡,损工伤害,医务处理事故,急救事故,事故冰山理论,直接的,间接的,可见的,不可见的,成本,事故,医疗费用,护理费用,赔偿费用,致命致残事故,需要医疗期的工伤事故,一般医疗事故等,生产延误,要有同仁代替工作,要有人加班,管理者时间,设备损坏,等等,事故末遂的危行为,虚惊事件,危险的状况,冰山,间接的损失是直接损失,3,倍,事故冰山理论,工业伤害事故原因比例分析,谁想发生工伤事故?,政府部门人员?,保险公司?,你的亲人?,你的朋友?,公司领导?,你的同事?,38,不可避免吗,?,外力因素,?,有意的人为破坏?,.,.,操作的方式不对,?,设备不安全,设施不安全,?,命运安排,?,所处的位置对吗,?,如果没人想要工伤事故,那为什么我们身边的工伤事故,还在继续会发生,?,事故为什么会发生,缺少相关知识或培训,思想麻痹深信,“,这事不可能,/,也不会发生在我身上,”,.,没认识到,:,这是不安全操作习惯,,对有些违章已经成为习惯,劳保用品不适合,/,有、但没使用,/,无所谓,对不安全现状熟视无睹,;,习以为常。既:从没有人对此提出抱怨和意见,“,麻痹大意,“,的态度;展现独立性,逞能,唯我能,优先观念错误:把生产,质量,,自我舒服感,,优先于安全。,工作时的情绪、身体状况、工作士气等,事故的潜在原因,4%,不安全状况,不安全行为,96%,事故的主因结构,事故的主要原因,事故统计表明:,96,的事故是因为人的原因,只有,4,是别原因引起的。,A.,劳保用品缺乏和不正确使用,B.,不遵守遵守操作规程,C.,工具、机器在的不正确使用,.,D.,不适合的位置,E.,个人的反应,人们的每次违章并不是事故的必然结果,,100,次违章可能也不会发生一次事故,但也可能一次违章你就连感到遗憾的机会都没有了。你能把握违章发生事故的随机性吗?答案是肯定的:不能。你愿意将自己的安全建立在,“,幸运,”,的基础上吗?肯定不会!说到底最最关键的还是靠自己的安全意识和安全责任。,1,30,300,3000,30000,记 录 性 事 故,非 记 录 性 事 故,不安全的行为及潜在的危险,轻微伤害,轻伤害,重伤害,死亡,违章不是事故的必然结果,事故和灾害,
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