消化内镜介入治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化内镜治疗,消化内镜的出现是医学史上的一次飞跃，近年来除了诊断方面的进步之外，治疗领域也取得了突飞猛进的发展。消化道和胰、胆管的大量常规手术，已可以通过内镜介入治疗来完成，部分取代了外科手术，确立了消化内镜介于内，外科之间的特殊地位。,消化内镜介入治疗是指在胃肠镜下进行的各种消化道腔内治疗，包括息肉切除术、早期肿瘤切除术、内镜下消化道出血止血、管腔狭窄扩张术、支架置入术、,ERCP,及内镜下壶腹括约肌切开、胆总管取石术等。,目前我院常规开展的内镜下介入治疗项目,：,消化道出血内镜下止血,消化道肿瘤切除术（包括息肉、早期胃癌、肠癌、部分黏膜下肿瘤,),消化道良恶性狭窄扩张术、金属内支架置入术,消化道异物取出术,ERCP,的相应治疗（包括内镜下壶腹括约肌切开、胆总管取石术、胰胆管内、外引流术、胆管金属支架置放术等,),消化道异物取出术,适应症,：,上消化道内任何异物，凡自然排出有困难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。,消化道异物取出术,禁忌症,：,对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物，不宜在内镜试取，对一些胃内巨大异物（如胃石，估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及黏膜损伤，对内镜检查有禁忌的患者，也不能经内镜取异物。,消化道异物取出术,常见原因,无意吞服：儿童玩耍的各种小玩具、硬币、纽扣、钥匙等小物品，还有成人的义齿、鱼刺、骨头等。,故意吞服：常见于罪犯和精神失常者，吞服的异物多种多样，如打火机、锯条、钉子、餐具及其他尖锐或金属异物等。,医源性：包括手术后的残留缝线，不慎将各种引流管及各种器械遗留在消化道内。,胃石：常由空腹进食山查，柿子，黑枣等水果引起,其他还有肠蛔虫逆入十二指肠、胃内形成蛔虫团,消化道异物取出术,经内镜取异物方法简便、易行，患者免遭外科手术，痛苦小，并发症少，成功率高，是一种治疗上消化道异物的较好方法。,非静脉曲张消化道出血止血术,适应症,：,非曲张静脉的局灶性出血,禁忌症,：,大量漏出性出血，如主动脉,食管瘘、主动脉,十二指肠瘘。,弥漫性黏膜病变，如巨大血管瘤、毛细血管瘤、应激性溃疡。,出血合并大穿孔，如十二指肠溃疡穿孔出血,食管、胃或十二指肠大动脉破裂出血,出血性消化溃疡的,Forrest,分级,Forrest,分级,:Ia,有活动性喷血或大量涌血,;Ib,有活动性渗血,;IIa,无活动性出血,但可见溃疡底部血管残端,;IIb,无活动性渗血,仅见溃疡底部血凝块,;III,溃疡较干净,无以上表现,.Forrest Ia,Ib,IIa,级患者均应进行内镜下介入治疗,IIb,级可视情况决定,III,级无需介入治疗,.,注,:,急诊出血是急诊内镜的绝对适应症,根据经验,内镜检查前没有必要用胃管抽吸胃内容物,95%,以上的急诊内镜可得到满意的效果,.,止血方法,内镜直视下局部喷洒止血药物,(,正肾冰盐水或凝血酶,),电凝止血,局部注射生理盐水或,1,：,20000,肾上腺素,金属止血夹钳夹止血,内镜切除术,内镜切除术是指经内镜切除消化道息肉、良性肿瘤以及早期癌的手术。,消化道腺瘤性息肉为癌前病变，具有较高的恶变率，镜下切除已成为内镜治疗的基本技术之一。,目前，内镜下不仅限于小息肉（,3.0cm,）及侧向发育型肿瘤、黏膜下肿瘤均可由经验丰富的内镜医生于镜下切除。,内镜切除术,适应症：,消化道息肉、侧向发育型肿瘤,病灶小于,2.0,厘米的早期食管癌、早期胃癌、早期大肠癌，且无淋巴结转移,超声内镜证实起源于消化道,1-3,层的肿瘤（包括类癌、黏膜下肿瘤、异位胰腺等）,内镜切除术,禁忌症：,禁忌症的确定不仅取决于内镜医生的素质、能力和经验，也取决于病人的一般情况如心肺功能状态，是否有凝血功能障碍疾病，是否有严重糖尿病，还取决于病变的大小、性质、起源于消化道的部位。其中，病变起源最重要，一些病变需要超声内镜进一步诊断后决定是否内镜下切除。,内镜切除术,超声内镜下消化道管壁分为五层，由内向外为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层。起源于第,1,、,2,、,3,层的病变均为内镜下切除的适应症，位于第,4,层的病变切除并发症较多，需慎重。,内镜切除方法,高频电直接切除,EMR(,内镜下黏膜切除术,),ESD(,内镜黏膜下剥离术,),尼龙圈套扎,结肠息肉,EMR,（病理混合状腺瘤）,直肠绒毛管状腺瘤,ESD,治疗,乙状结肠息肉,EMR,治疗,直肠巨大息肉切除后出血,男患，,64,岁，间断便血,2,年，结肠镜检查结合病理诊断为直肠绒毛管状腺瘤，瘤体约,3.0,厘米，粗蒂，行,EMR,完整切除瘤体，基底创面动脉呈喷射状出血，为息肉滋养动脉，行多枚钛夹止血成功。最终息肉病理仍为绒毛管状腺瘤、中度不典型增生。,内镜切除术是一项实用性极强的介入治疗方法，解决以往需要外科手术才能处理的问题，为患者减少痛苦，节省费用，解除病痛。,放大胃镜结合内镜下黏膜切除术在上消化道肿瘤中的应用,已获市科技进步二等奖。,消化道扩张术、支架置入术,适应症,：,晚期食管癌或贲门癌、食管炎性狭窄、贲门失迟缓、食管术后吻合口狭窄。,胃出口、十二指肠良恶性狭窄。,直肠、结肠良恶性狭窄。,食管扩张术、食管内支架置入术,禁忌症,：,严重心肺疾病不能承受治疗或不能合作者,凝血功能障碍者,食管化学性灼伤,2,周内,狭窄程度严重，导丝无法通过,高位食管狭窄（癌肿位于上食管括约肌,1-2cm,以内）无法安装支架者,食管吻合口狭窄扩张术,老年男患，进行性吞咽困难一年，加重半个月，外院胃镜病理确诊食管癌。胃镜下见距门齿,25,厘米食管狭窄，仅能通过导丝，行食管扩张后测狭窄段长约,2.0,厘米，胃镜下行食管支架置入术，置入直径,18mm,、长,60mm,镍钛合金全覆膜记忆支架，,直肠吻合口狭窄支架治疗,老年男患，直肠癌术后,2,年，吻合口狭窄，肠梗阻。,十二指肠狭窄,女患，,47,岁，,诊断：胰腺癌肝转移，肿瘤浸润肠系膜血管，无法手术切除，十二指肠水平段梗阻，患者反复进食后呕吐。,ERCP,ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography),即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，做线胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为,ERCP,ERCP,是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的重要诊治方法,ERCP,的相应治疗,EST(,内镜下乳头括约肌切开术,),EPBD(,内镜下乳头括约肌气囊扩张术,),内镜下胆总管取石术,ENBD(,内镜下鼻胆管引流术,),ERBD(,内镜下胆管塑料支架引流术,),EMBSD,（内镜下胆管金属支架引流术）,ERPD,（内镜下胰管支架引流术）,ERCP,的相应治疗,适应症,：,胆总管结石,胆总管良、恶性狭窄造成梗阻性黄疸,急性梗阻性化脓性胆管炎,Oddi,括约肌功能障碍（,SOD,）,急性胆源性胰腺炎,胆瘘,ERCP,在胆管结石治疗中的应用,所需基本技术：,ERC,（内镜下逆行胆管造影）,EST,（内镜下乳头括约肌切开）,内镜下胆管碎石、取石,ENBD,（内镜下鼻胆管引流术）,鼻胆管引流术,内镜鼻胆管引流术,(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD),是一种较为简单的内镜胆道外引流方法,它采用一根细长的塑料管通过内镜从乳头插入,一端置于胆管中,另一端经鼻孔引出体外,.,ENBD,简便安全,是临床常用的胆道引流措施,.,病例,张,XX,男,63,岁 病历号：,3345606,主诉：上腹痛伴发热,3,天,CT,提示胆总管壶腹部结石，肝内外胆管扩张，,化验：,ALT 94u/l TBIL237.6umol/l,DBIL 139.6umol/l PT 17.5S PLT 55X10,9,/l,临床诊断：胆总管结石 化脓性胆管炎,胆管引流术,经内镜胆管引流术分为外引流和内引流两类,前者又称,鼻胆管引流,后者根据所采用的引流材料不同,又分为塑料胆道支架引流和金属胆道支架引流,各种方法又可以联合应用,在临床处理胆管梗阻性疾病中发挥出越来越大的作用,.,病例,赵,XX,男,75,岁 病历号：,3341651,主诉：进食差，巩膜黄染一个月,CT,及,MRCP,提示胰腺癌,化验：,ALT 152u/l TBIL289.3umol/l,DBIL 243.2umol/l CA199 414.4u/ml,行,ERCP,胆管金属支架内引流后第,5,天,TBIL 98.1umol/l,胆囊结石合并胆总管结石治疗方案,传统治疗方案,：,胆囊切除,胆总管切开取石,T,型管引流,胆囊结石合并胆总管结石治疗方案,微创治疗方案,：,先行,ERCP,、,EST,、取石、,ENBD,然后尽快,LC,（腹腔镜胆囊切除术）,ERCP,是衡量消化科业务水平的一个主要标准。,展望未来,消化道早癌内镜下切除术,食管、胃底静脉曲张治疗,经皮内镜胃造瘘术,双镜联合,NOTES,