中医诊断学笔记.doc

中 医 诊 断 学 146/146第一章 绪论1. 中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。2. 中医诊断学的主要内容 中医诊断学主要包括诊法,辨证、诊断综合运用（辨病）和病案书写等内容。(一)诊法诊法,即中医诊察收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切“四诊”。通过四诊所收集到的病情资料,主要包括症状、体征和病史。“症状”是指病人主观感到的痛苦或不适，如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等；“体征”是指客观能检测出来的异常征象，如面色白、喉中哮鸣、大便腥臭、舌苔黄、脉浮数等。而症状和体征又可统称症状，或简称“症”,古代还有将其称为病状、病形、病候者。症状虽然只是疾病所反映的现象，但它是判断病种、辨别证候的主要依据，因而在中医诊断中具有重要的意义。(二)诊病（辨病）诊病，亦称辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。对疾病作出病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容。在学习中医诊断学时，还不可能对疾病的病种进行辨别，难以作出病名诊断。因此，中医诊断学只是对疾病怎样进行诊断的基本方法，以及疾病的命名、分类等作初步介绍。(三)辨证“证”是中医学的一个特有概念。证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病当前本质所作的结论。当代中医学对于“证”的约定：证是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。 “证实际包括证名、证候、证型等概念。将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括成一个诊断名称，这就是“证名”。如痰热壅肺证、肝郁脾虚证、卫分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证等，均为证名。临床上有时又将证称为“证候”，即证为证候的简称。“证候”严格地说，应是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为“证型”。“辨证”是在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。中医诊断学主要是介绍历史上的各种辨证分类方法，以及由各种辨证方法综合而形成的辨证统一体系，辨证思维的技巧，常见证型的概念及其临床表现。(四)病案病案，又称病历，古称诊籍。病案是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，作如实的记录。病案是医疗、科研、教学、管理及司法的重要资料。3. 中医诊断的基本原理(一)司外揣内外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质。 “有诸内者，必形诸外” “从外知内”“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。” 丹溪心法总结说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”这一认识与近代控制论的“黑箱”理论有着惊人的相似之处。(二)见微知著“见微知著”，语出医学心悟。灵枢将面部分为明堂、阙、庭、蕃、蔽等部，把上至首面、下至膝足、内而脏腑、外而胸背的整个人体皆分属于其中，并说：“此五脏六腑肢节之部也，各有部分。”这便是察面部的情况，以测全身病变的具体描述。素问“气口何以独为五脏主”，难经更强调“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”，于是详细审察寸口脉的三部九候，以推断全身疾病的方法，一直沿用至今。耳为宗脉之所聚，耳廓的不同部位能反映全身各部的变化；舌为心之苗，又为脾胃的外候，舌与其他脏腑也有密切联系，故舌的变化可以反映脏腑气血的盛衰及邪气的性质；五脏六腑之精气皆上注于目，故目可反映人体的神气，并可察全身及脏腑的病变等。中医学含有当代“生物全息”的思想，认为人体的某些局部，可以看作是脏腑的“缩影”。(三)以常衡变常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。素问“五色脉变，揆度奇恒。”恒，指正常、常规；奇，指异常、变动；揆度，观察比较、推测揣度的意义。要认识客观事物，必须通过观察比较，知常达变。 中医望色、闻声、切脉等以诊断病变，均含有这方面的道理。健康与疾病，正常与异常，不同的色泽，脉象的虚、实、细、洪，是相对的，是通过观察比较作出判别的。这就是所谓以我知彼，以观太过不及之理的诊断原理。4. 中医诊断学的发展简史中医诊断疾病的理论与方法，早在周礼便有：“以五气、五声、五色，眡其死生”的记载。公元5世纪著名医家扁鹊，即可通过“切脉、望色、听声、写形”，而“言病之所在”。中医学理论体系的经典著作黄帝内经，一是在诊断方法上涉及到望神、察色、闻声、问病、切脉等内容；二是认为诊断疾病必须结合病者的内、外因素加以考虑；三是从理论上对辨证学的形成和发展奠定了基础；四是贯串了诊病与辨证相结合的诊断思路。难经则认为望闻问切四诊，是一种神圣工巧的技能，并特别重视脉诊，其所提出的独取寸口诊脉法，对后世的影响甚大。西汉名医淳于意(仓公)创立“诊籍”，历史上最早的病历。开始记录病人的姓名、居址、病状以及方药等，以作为诊疗的原始资料。东汉伟大医家张仲景，总结了汉以前有关诊疗的经验，将病、证、症及治疗结合，建立了辨证论治的理论，被公认为是辨证论治的创始人。他通过以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机地结合在一起。伤寒杂病论在疾病的分类上基本作到了概念清楚、层次分明，具有很高的水平，至今仍沿用其整体模式。东汉末年名医华佗的诊病学术思想，记载于中藏经中，其论症、论脉、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法，甚为精当。西晋王叔和所著脉经，该书集汉以前脉学之大成，分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法，为我国现存最早的脉学专著。晋代的有关医籍中，对于传染病、内外妇儿各科疾病的诊断已有比较翔实、具体的记载，如葛洪肘后备急方对天行发斑疮(天花)、麻风等传染病，基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。肘后备急方还记载有“初唯觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄，急令溺白纸，纸即如黄柏染者，此热毒人内。”这是对黄疸病人作实验观察的早期记载。隋。巢元方等编撰的诸病源候论，可说是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。全书共分67门，列出各种疾病的病候1739候，以内科疾病论述为多，其他各科病症也有详细记载，如外科仅金创病候就有27种，眼科病候有38种，妇科病候有140多种，内容丰富，诊断指标明确，同时对一些传染病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断，更有不少精辟的论述。宋金元时期，在诊断方面的突出论著，如宋陈无择的三因极一病证方论，是病因辨证理论与方法比较完备的著作。南宋施发的察病指南是诊法的专著，并绘脉图33种，以图来示意脉象，颇有特色。南宋崔紫虚的崔氏脉诀，以浮沉迟数为纲，分类论述24脉，对后世颇有影响。元。有敖氏者，著点点金及金镜录，论伤寒舌诊，分12图，为论舌的第一部专著，后经杜清碧增补为36图，即为现在所见的敖氏伤寒金镜录。金。如戴起宗撰脉诀刊误集解，对脉学颇有贡献。滑寿的诊家枢要，为脉诊的专著，载脉29种。刘防著幼幼新书，论述望指纹在儿科诊断中的重要意义。危亦林的世医得效方，论述了危重疾病的“十怪脉”。金元四大家在诊疗上各有特点，刘河间诊病，重视辨识病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱丹溪诊病，主张“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外，苟不以相参，而断其病邪之顺逆，不可得也。”张从正诊病，重视症状的鉴别诊断，如对各种发疹性疾病的鉴别颇为明确。明清。对于诊断中的脉诊与舌诊发展尤为突出，同时对于诊病的原理、辨证的方法，更有进一步的阐发。明张介宾著景岳全书，内容十分丰富，论述甚为精辟，尤其是其中的“脉神章”、“十问歌”、“二纲六变”之论等，对后世的影响甚大。李时珍所撰濒湖脉学，取诸家脉学之精华，详述27种脉的脉体、主病和同类脉的鉴别，言简意深，便于习诵，为后世所推崇。明末李中梓的诊家正眼，清代李延罡的脉诀汇辨，周学霆的三指禅，徐灵胎的洄溪脉学，周学海的重订诊家直诀等，也都是专论脉诊的著作。舌诊的研究，在清代有突出的成就。在舌诊著作中，多附有舌图，为其共同特点。如张登所辑伤寒舌鉴，载有120图，梁玉瑜辑成舌鉴辨证，载图149幅。对于四诊的综合性研究，影响较大者，如清吴谦等撰的医宗金鉴四诊心法要诀，以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法，便于掌握要点。清林之翰的四诊抉微，所论内容全面，注意色脉并重、四诊互参。清周学海的形色外诊简摩、陈修园的医学实在易?四诊易知等，也都有一定成就。清汪宏的望诊遵经，收集历代有关望诊的资料，说明气色与疾病的关系，从全身各部位的形态色泽和汗、血、便、溺等各种变化中进行辨证，并预测其顺逆安危，为全面论述望诊的专著。清陈士铎辨证录分叙伤寒、中寒、中风等126门，七百于证，其辨证着重于症状的鉴别分析。清喻嘉言寓意草提出了极其具体的议病格式，喻氏的议病格式，是当时中医学最完整的病历书写格式，值得参考。提倡先议病后用药，但更重要的是所谓议病用药，实质就是在诊察的基础上，进行辨证论治。清程国彭医学心语认为对疾病的诊察错误，究其原因，最重要的是辨证的切脉不真，浮沉迟数不分清的缘故。明张景岳指出，诊病有其总要，即寒、热、表、里、虚、实、阴、阳八字而已。明清时期对温疫、温热类疾病的认识，更有突破性的发展。明吴又可的温疫论，对温病学说的发展起了极大的推动作用。清叶天士的外感温热篇立卫气营血的辨证方法，并重视察舌、验齿等诊法在辨证上的意思。薛生白的湿热条辨、余师愚的疫疹一得、吴鞠通的温病条辨选用叶天士经验，创温病的三焦辨证法则。王孟英的温热经纬对于热病之辨证颜舌，经验可贵。以上记载了温热类疾病的诊疗经验，完善了温病学的理论体系，突出了望舌、验齿等在温病诊断中的作用。明清时期还有一个特点，出现了不少对于传染病诊疗的专著。如明卢之颐的痎疟论疏，专论疟疾之常症与变症的证治；专论白喉的著作有时疫白喉提要白喉全生集白喉条辨等；麻科活人全书郁谢麻科合璧麻证新书麻症集成等，均为论述麻疹的专著；王孟英的霍乱论、罗芝园的鼠疫约编，对于霍乱、鼠疫的诊断与辨证，均有较详论述。近百年来，编撰出版的中医诊断学专著，如有曹炳章的彩图辨舌指南是集历代医家论舌于一书。上考灵枢素问，尽探各家，并附彩图122舌，墨图6舌，是研究舌诊的较好资料。陈泽霖的舌诊研究、赵金铎的中医证候鉴别诊断学，朱文锋的中医诊断与鉴别诊断学常见症状中医鉴别诊疗学等。尤其是中医诊断学教材的编撰，使中医诊断学的内容更为系统、完整、准确。5. 中医诊断的基本原则(一)整体审察由于人是一个有机的整体，内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的，整个人体又受到社会环境和自然环境的影响。任何疾病都或多或少具有整体性的变化。当人体脏腑、气血、阴阳和谐协调，能适应社会、自然环境的变化时，便是身心健康的表现，否则内外环境不能维持在一定范围内的和谐统一，便可能发生疾病。整体审察的含义，一方面是指通过诊法收集病人的临床资料时，必须从整体上进行多方面的考虑，而不能只看到局部的痛苦。另一方面是要求对病情进行全面分析、综合判断，既不能只顾一点、不及其余，不能只注意到当前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人、病的特殊性，还要从疾病的前因后果、演变发展趋势上加以考虑。(二)诊法合参（四诊合参）“诊法合参”，是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。” （张仲景批评）“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。” (三)病证结合（辨病与辨证相结合）病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，病注重从贯串疾病始终的根本矛盾上认识病情。证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。证主要是从机体反应状况上认识病情。辨病有利于从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾；辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。正由于“病”与“证”对疾病本质反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要“辨病”与“辨证”相结合，从而有利于对疾病本质的全面认识。临床进行思维分析时，有时是先辨病然后再辨证，有时是先辨证然后再辨病。如果通过辨病而确定了病种，便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型。因而是在辨病基础上进行辨证。当疾病的本质尚反映不够充分时，先辨证不仅有利于当前的治疗，并且通过对证的变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。第二章 望诊1. 望诊的概念和原理望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。医理论认为，人是一个有机的整体，人体的外部，特别是面部、舌体等与脏腑的关系最密切，局部的病变可以影响到全身，而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化，必然会在其体表相应的部位反映出来。望诊的内容主要包括：全身望诊(望神、望色、望形、望态)，局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤)，望舌(望舌体、舌苔)，望排出物(望痰涎、呕吐物、大便、小便)和望小儿食指指纹等五个部分。2. 望神此处所望之神，既指脏腑组织功能活动的外征，又指精神意识情志活动的状态，是神气与神志的综合判断。望神就是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。临床根据神的盛衰和病情的轻重一般可分为得神、少神、失神、假神及神乱五类。1得神（又称“有神”）临床表现：为两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏。临床意义：提示精气充盛，体健神旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。2少神（又称“神气不足”）临床表现：为两目晦滞，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓。临床意义：提示精气不足，机能减退，多见于虚证患者或疾病恢复期病人。3失神（又称“无神”） (1)精亏神衰而失神：临床表现为两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体赢瘦。临床意义：提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病重病之人，预后不良。(2)邪盛神乱而失神：临床表现为神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。临床意义：提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。4假神临床表现：原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆；本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安； 原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。临床意义：因为脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决所致，古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。* 假神与病情好转应加以区别。一般假神见于垂危病人，病人局部症状的突然“好转”，与整体病情的恶化不相符合，且为时短暂，病情很快恶化。重病好转时，其精神好转是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，身体功能渐复等。5神乱指神志错乱失常。临床常表现为焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和卒然昏倒等，多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。(1)焦虑恐惧：指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室的症状。临床意义：多属虚证，常见于卑谍、脏躁等病人，多由心胆气虚，心神失养所致。(2)狂躁不安：指病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏的症状。临床意义：多属阳证，常见于狂病等，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致。(3)淡漠痴呆：指病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。临床意义：多属阴证，常见于癫病、痴呆等，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。(4)卒然昏倒：指病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常的症状。临床意义：属痫病，多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。* 神志错乱失常与邪盛神乱而失神的临床意义不同。前述邪盛所致神昏谵语，循衣摸床等，亦属神乱，但主要是言神志昏迷，一般出现于全身性疾病的严重阶段，病重已至失神；此处所说神乱主要是言神志错乱，多反复发作，缓解时常无“神乱”表现，神乱症状主要是作为诊病的依据。得神、少神、失神、假神的鉴别得神 少神 失神 假神目光 两目灵活 两目晦滞 两目晦暗 虽目似有光明亮有神 目光乏神 目无光彩 但浮光暴露面色 面色荣润 面色少华 面色无华 虽面似有华含蓄不露 暗淡不荣 晦暗暴露 但泛红如妆神情 神志清晰 精神不振 精神萎靡 虽神识似清表情自然 思维迟钝 意识模糊 但烦躁不安体态 肌肉不削 肌肉松软 形体羸瘦 虽思欲活动反应灵敏 动作迟缓 反应迟钝 但不能自转3. 望色 面部分侯脏腑1）. 灵枢。五色分侯法，如右图古代面部分属根据灵枢五色篇的分法，把整个面部分为：鼻部称为明堂，眉间称为阙，额称庭(颜)，颊侧称为藩，耳门称为蔽。 面部各部分与五脏相关位置是： 灵枢名称 现用名称 所侯脏腑 庭（颜） 额 首面 阙上 眉心上 咽喉 阙中(印堂) 眉心 肺 阙下(下极、山根) 鼻根 心 下极之下(直下、年寿) 鼻柱 肝 肝部左右 鼻柱旁 胆 肝下(面王、准头) 鼻尖 脾 方上 鼻翼 胃 中央 颧骨下 大肠 挟大肠 颊 肾； 明堂以上，面王以上 鼻翼旁 小肠 明堂以下，面王以下 人中 膀胱、子处。2）. 素问。刺热分侯法，以额部侯心，鼻部侯脾，左颊侯肝，右颊侯肺，颏部侯肾。一般内伤杂病多应用灵枢面部分侯脏腑，而外感热病则多按素问面部分侯脏腑。4常色的概念和特点健康人面部皮肤的色泽，谓之常色。其特点是明润，含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”含蓄，即面色红黄隐隐，见于皮肤之内，而不特别显露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。正如四诊抉微所说：“内含则气藏外露则气泄。”由于体质禀赋、季节、气候、环境等的不同而有差异，常色又可分为主色和客色两种：(1)主色：又称正色。主色为人生来就有的基本肤色，属个体素质，终生基本不变。但由于种族、禀赋的原因，主色也有偏赤、白、青、黄、黑的差异。 “五脏之色，随五形之人而见，百岁不变，故为主色也。”我国多数民族属于黄色人种，其主色的特点是红黄隐隐，明润含蓄。(2)客色：因外界因素(如季节、昼夜、阴晴气候等)的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色(特别是面色)，谓之客色。客色属于常色范围，因此仍具有常色的明润、含蓄等基本特征。其变化不如主色明显，并且是暂时的，易于恢复成主色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，长夏可面色稍黄，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑。“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。”又如天热则脉络扩张，气血充盈，面色可稍赤；天寒则脉络收缩，血行减少而迟滞，面色可稍白或稍青。5病色概念和特点人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。病色的特点是晦暗、暴露。晦暗，即面部皮肤枯槁晦暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现。暴露，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。如实热证见满面通红，即为病色外现；肾病患者出现面黑暴露，枯槁无华，即为真脏色外露。故病色可反映不同性质、不同脏腑的病变。一般而言，新病、轻病、阳证病人的面色鲜明显露但尚有光泽，而久病、重病、阴证则面色暴露与晦暗并见。观察病色的关键，在于分辨面色的善色与恶色。(1)善色：指病人面色虽有异常，但仍光明润泽。这说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证，其病易治，预后较好，故称善色。如黄疸病人面色黄而鲜明如橘皮色，即为善色。(2)恶色：指病人面色异常，且枯槁晦暗。这说明病变深重，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴证，其病难治，预后较差，故称恶色。如鼓胀病人面色黄黑晦暗枯槁，即为恶色。6. 病色交错五脏正色正病病色交错附注色生病 病生色 病克色 色克病（吉中之顺） （吉中小逆） （凶中之顺） （凶中之逆）1. 相生为吉，顺证色生病为吉中之顺病生色为吉中小逆2. 相克为凶，逆证病克色为凶中顺色克病为凶中逆肝青黑 赤 黄 白心赤青 黄 白 黑脾黄赤 白 黑 青肺白黄 黑 青 赤肾黑白 青 赤 黄7. 内经论述面部色泽变化无色五脏平人病人有华无病无华有病有华主生（善色）无华病危(恶色)赤心如白裹朱如赭如鸡冠如衃血白肺如鹅羽如盐如豕膏如枯骨黄脾如罗裹雄黄如黄土如蟹腹如枳实青肝如苍璧之泽如蓝如翠羽如草兹黑肾如重漆色如地苍如乌羽如炲8. 五色主病以五色反映疾病的不同性质，则“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。这种根据病人面部五色变化以诊察疾病的方法，即五色主病，或称“五色诊”。其具体表现和主病如下1）赤色主热证，亦可见于戴阳证。 满面通红者，属实热证。 午后两颧潮红者，属阴虚证。 久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游移不定者，属戴阳证。古人按五行理论，认为火形人面色稍赤；夏季面色稍赤为正常。心病面赤而枯槁晦暗，如虾血，或如赫石者，为真脏色见；肺病面赤无华为难治。2）白色主虚证(包括血虚、气虚、阳虚)、寒证、失血证。（夺气：）病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛。面色淡白无华，唇舌色淡者，多属血虚证或失血证。面色咣白者，多属阳虚证；若咣白虚浮，则多属阳虚水泛。面色苍白者，多属亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。古人按五行理抡，认为金形人面色可略白；秋季面色稍白为正常。肺病面白枯槁无华，如枯骨之色者，为真脏色见；肝病面白无华为难治。3）黄色主脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。面色萎黄者，多属脾胃气虚，气血不足。面黄虚浮者，属脾虚湿蕴。面目一身俱黄者，为黄疸。其中面黄鲜明如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。古人按五行理论，认为土形人面色可略黄；长夏面色较黄为正常。脾病面黄而枯槁晦暗，如黄土或如枳实之色者，为真脏色见；肾病面黄无华为难治。4）青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。病人面见青色，多由寒凝气滞，或瘀血内阻，或筋脉拘急，或因疼痛剧烈，或因热盛而动风。面色淡青或青黑者，属寒盛、痛剧。可见于骤起的气滞腹痛、寒滞肝脉等病证中。突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，则多为心阳暴脱，阴寒内盛，心血瘀阻之象。可见于真心痛等病人。久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻，或肺气闭塞，呼吸不利。面色青黄(即面色青黄相兼，又称苍黄)者，可见于肝郁脾虚的病人，胁下每有癥积作痛。小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风。可见于高热抽搐患儿。妇女面色青，可见肝强脾弱，月经不调。古人按五行理论，认为木形人面色稍青；春季面色稍青为正常。肝病面青而枯槁晦暗，色如枯草者，为真脏色见；脾病面青无华为难治。面色主病赤热证，亦见于戴阳证（阴盛格阳）白寒证、失血证、 虚证(包括血虚、气虚、阳虚)、黄脾虚、 湿证青寒证、血瘀、疼痛、 惊风、气滞、黑寒证、血瘀、剧痛、肾虚、 水饮、5）黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。病人面色发黑，多因肾阳虚衰或因剧痛。面黑暗淡或黧黑者，多属肾阳虚。面黑干焦者，多属肾阴虚。眼眶周围发黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑，肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。古人按五行理论，认为水形人面色稍黑；冬季面色稍黑为正常。肾病面黑而枯槁晦暗，如锅底之焓者，为真脏色见；心病面黑无华为难治。9. 望色十法望色十法，是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭等十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。望色十法，由清。汪宏望诊遵经根据灵枢“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽天，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处”的论述，结合临床实践而归纳成的。望色十法的具体内容是：浮沉清浊微甚散抟泽夭表现面色浮显于皮肤之外面色沉隐于皮肤之内面色清明其色舒面色浊暗其色惨面色浅淡面色深浓面色疏散其色开是面色壅滞其色闭面色润泽面色枯槁主病主表证主里证主阳证主阴证主虚证主实证主新病或病邪将解多主久病，或病邪渐聚主精气未衰，病轻易主精气已衰，病重难医。转归面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转浮，是病邪自里达表。面色由清转浊，是病从阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳。面色由微转甚，是病因虚而致实；由甚转微。是病由实而转虚。面色由抟转散，是病虽久而邪将解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚。面色由泽转夭，是病趋重危；由夭转泽，是病情好转。望色十法，以浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭五对纲领，对病情的表里、阴阳、新久、轻重、善恶，乃至邪正的虚实和疾病的转归情况，作了细致的分析。说明病人的肤色不论其见何种颜色，凡是呈沉、浊、抟、夭表现的，多属里证、久病、重病；反之，呈浮、清、散、泽表现的多属表证、新病、轻病。10. 望形体的内容形体强弱观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。(1)体强：指身体强壮。临床表现：为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮等。临床意义：为形气有余，说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，不易生病，有病易治，预后较好。(2)体弱：指身体衰弱。临床表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，筋弱无力等。临床意义：为形气不足，说明体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，容易患病，有病难治，预后较差。观察形体组织的强弱状态，有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。如心主血脉，面色荣润，脉象和缓，是心气充盛，气血调和的表现；面色枯槁，脉律紊乱，则属心气血虚，脉气不调。肺主皮毛，皮肤荣润光泽，腠理致密，是肺气充沛，营卫充盛的表现；皮肤枯槁，腠理疏松，则属肺气亏虚，营卫不足。脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足的表现；肌肉消瘦，软弱无力，则属脾胃气虚，气血不足。肝主筋，筋粗有力，关节运动灵活，是肝血充盛，血能荣筋的表现；筋细无力，关节屈伸不利，则属肝血不足，筋失血养。肾主骨，骨骼粗壮坚实，是肾气充盛，髓能养骨的表现；骨骼细小脆弱，或有畸形，则属肾气不足，发育不良。形体胖瘦的临床表现和意义正常人胖瘦适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。(1)肥胖：体重超过正常标准20者，一般可视为肥胖。其体形特点是头圆形，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便，体形肥胖。临床意义：若胖而能食，为形气有余；肥而食少，是形盛气虚。肥胖多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。由于形盛气虚，水湿难以周流，则痰湿积聚，故有“肥人多痰”、“肥人湿多”之说。(2)消瘦：体重明显下降，较标准体重减少10以上者，一般可视作消瘦。其体形特点是头长形，颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，大腹瘦瘪，体形显瘦长。临床意义：若形瘦食多，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。消瘦多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致。由于消瘦者，形瘦皮皱，多属阴血不足，内有虚火的表现，易患肺痨等病。故有“瘦人多火”之说。若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。此即内经所谓“大骨枯槁，大肉陷下”。此外，在观察形体胖瘦时应注意其内在精气的强弱(主要表现为脏腑功能的强弱)，并把形与气两者综合起来加以判断，才能得出正确的结论。“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”即是说精气充于形体之中，形体虽胖而精气不足，少气乏力者，抗病力弱，故主夭；形体虽瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力强，故主寿。由此可见，形与气两者相比较，气的强弱尤具重要意义。体质形态（常见畸形）体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。体质在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感受性，不同体质的人得病后的转归也有不同，故观察病人的体质形态有助于了解病人阴阳气血的盛衰和预测疾病的发展转归，可作为临床治疗的参考。中医早在内经中就有关于人体体质形态的划分、体质与疾病关系的论述。目前一般主张将人的体质分为阴脏人、阳脏人、平脏人三种类型。(1)阴脏人：体型偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺，患病易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。正如医法心传所说：“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒。”“阴脏所感之病，阴者居多。”(2)阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺，患病易于从阳化热，导致伤阴伤津。正如医法心传所说：“阳脏者阴必虚，阴虚者多火。”“阳脏所感之病，阳者居多。”(3)平脏人：又称阴阳和平之人，体型介于阴脏人和阳脏人两者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是大多数人的体质类型。正如医法心传所说：“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热。至于补剂，亦当阴阳平补。”此外，望形体的内容还包括对各种形体畸形的观察，其具体表现和临床意义详见局部望诊。11动静姿态的临床表现和意义望诊遵经说：“体态异焉，总而言之，其要有八：日动，日静，日强，日弱，日俯，日仰，日屈，日伸。八法交参，则虽行住坐卧之际，作止语默之间，不外乎此。”此即所谓“望诊八法”，其辨证意义一般是：动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证；静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证。可作为望动静姿态的要点。(1) 坐形：坐而仰首，多见于哮病、肺胀、气胸，痰饮停肺、肺气壅滞等病证；坐而喜俯，少气懒言，多属体弱气虚；但卧不能坐，坐则晕眩，不耐久坐，多为肝阳化风，或气血俱虚、脱血夺气；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视，为精神衰败。(2)卧式：卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒证、虚证；卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧，多属阳证、热证、实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。咳逆倚息不得卧，卧则气逆，多为肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮。坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。(3)立姿：站立不稳，其态似醉，常并见眩晕者，多属肝风内动或脑有病变；不耐久站，站立时常欲依靠它物支撑，多属气血虚衰。站立(或坐)时常以两手扪心，闭目不语，多见于心虚怔忡；以两手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征。(4)行态：以手护腰，弯腰曲背，行动艰难，多为腰腿病；行走之际，突然止步不前，以手护心，多为脘腹痛或心痛；行走时身体震动不定，是肝风内动，或是筋骨受损，或为脑有病变。12衰惫姿态的临床表现和意义素问说：“夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣