腹部检查.ppt

腹腹 部部 检检 体体中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院内内 科科田田 丰丰1 1.概述l l腹部检查顺序:视、听、触、叩l l触诊最为重要，也最难掌握2 2.第一节腹部的体表标志及分区3 3.体表标志肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带耻骨联合肋脊角4 4.腹部分区 四区分法 九区分法5 5.四区分法 通过脐部 划一水平线 与一垂直线 两线相交6 6.右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头 右肾 右肾上腺 结肠肝曲右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管 7 7.左上腹部肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管8 8.九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区9 9.第二节视 诊1010.方法l l腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。1111.1212.视诊内容l l腹部外形腹部外形l l呼吸运呼吸运动动l l腹壁皮肤腹壁皮肤l l腹壁静脉腹壁静脉l l胃胃肠肠型和蠕型和蠕动动波波 l l疝疝1313.腹部外形正常人腹型正常人腹型:l l腹部平坦腹部平坦 健康正力型健康正力型l l腹部腹部饱满饱满肥胖、小儿、餐后肥胖、小儿、餐后 l l腹部低平腹部低平消瘦者消瘦者1414.异常腹型腹部膨隆（腹部膨隆（abdominal bulgeabdominal bulge）生理情况生理情况肥胖、妊娠、肥胖、妊娠、病理情况病理情况腹水、腹内腹水、腹内积积气、巨大气、巨大肿肿瘤瘤1515.全腹膨隆腹腔腹腔积积液液腹水（腹水（ascitesascites）大量）大量积积液液蛙腹蛙腹（frog frog bellybelly）腹膜有炎症或腹膜有炎症或肿肿瘤浸瘤浸润润 尖腹尖腹1616.腹内积气大量积气腹部呈球形胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹）腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔）腹内巨大肿块：足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤腹围测量：皮尺经脐绕腹一周1717.脏脏器器肿肿大、腹内大、腹内肿肿瘤、瘤、炎性包炎性包块块、胃、胃肠肠胀胀气、腹壁气、腹壁肿肿物、疝物、疝.局部膨隆局部膨隆1818.腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。1919.局部膨隆近近近近圆圆圆圆形者：囊形者：囊形者：囊形者：囊肿肿肿肿 肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤 炎性包炎性包炎性包炎性包块块块块呈呈呈呈长长长长形者：形者：形者：形者：肠肠肠肠管病管病管病管病变变变变如如如如肠肠肠肠梗阻、梗阻、梗阻、梗阻、肠肠肠肠套叠、巨套叠、巨套叠、巨套叠、巨结肠结肠结肠结肠症症症症有搏有搏有搏有搏动动动动者：者：者：者：动动动动脉瘤、腹主脉瘤、腹主脉瘤、腹主脉瘤、腹主动动动动脉上的脉上的脉上的脉上的脏脏脏脏器或器或器或器或肿块肿块肿块肿块随体位改随体位改随体位改随体位改变变变变者者者者:游走的游走的游走的游走的脏脏脏脏器、器、器、器、带带带带蒂蒂蒂蒂肿肿肿肿物、大网物、大网物、大网物、大网 膜、膜、膜、膜、肠肠肠肠系膜上的系膜上的系膜上的系膜上的肿块肿块肿块肿块随呼吸移随呼吸移随呼吸移随呼吸移动动动动:膈下膈下膈下膈下脏脏脏脏器或其器或其器或其器或其肿块肿块肿块肿块2020.腹部凹陷仰卧位仰卧位时时前腹壁明前腹壁明显显低于肋低于肋缘缘至耻骨的水至耻骨的水平面，称腹部凹陷（平面，称腹部凹陷（abdominal abdominal retractionretraction）凹陷分全腹和局部凹陷分全腹和局部:全腹凹陷：全腹凹陷：见见于消瘦和脱水者，于消瘦和脱水者，舟状腹舟状腹（scaphoid abdomenscaphoid abdomen）见见于于恶恶病病质质。局部凹陷：局部凹陷：较较少少见见,多由于手多由于手术术后腹壁瘢痕后腹壁瘢痕收收缩缩所致所致;白白线线疝（腹直肌分裂）疝（腹直肌分裂）;切口疝切口疝:于卧位于卧位时时可可见见凹陷，立位凹陷，立位或加大腹或加大腹压时压时，局部反而膨出。，局部反而膨出。2121.呼吸运动l l腹式呼吸腹式呼吸男性及儿童男性及儿童l l胸式呼吸胸式呼吸成年女性成年女性l l腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大性腹痛、腹腔内巨大肿肿物、妊娠等；物、妊娠等；l l腹式呼吸消失：腹式呼吸消失：见见于胃于胃肠肠穿孔所致急穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。性腹膜炎、膈肌麻痹。l l腹式呼吸增腹式呼吸增强强：癔癔症性呼吸或胸腔症性呼吸或胸腔积积液。液。2222.腹壁静脉l l腹壁静脉腹壁静脉显显露：露：较较瘦或皮肤白皙的人、瘦或皮肤白皙的人、老年人、腹老年人、腹压压增加增加l l腹壁静脉曲腹壁静脉曲张张：见见于肝硬化于肝硬化门门静静脉高脉高压压、上下腔静脉回流受阻。、上下腔静脉回流受阻。2323.血流方向和判定方法血流方向和判定方法l l门静脉高压：以脐为中心向四周伸展水母头（caput medusae）l l上腔静脉回流受阻：向下l l下腔静脉回流受阻：向上l l腹壁静脉血流方向检查方法指压法。2424.2525.2626.胃肠型蠕动波l l胃胃肠肠道梗阻道梗阻胃型胃型肠肠型型该处该处蠕蠕动动蠕蠕动动波（正蠕波（正蠕动动波、逆蠕波、逆蠕动动波）波）l l小小肠肠梗阻蠕梗阻蠕动动波在波在脐脐部部 l l远远端端结肠结肠梗阻蠕梗阻蠕动动波在周波在周边边l l肠肠麻痹蠕麻痹蠕动动波消失波消失2727.腹壁其他情况皮疹：皮疹：充血性或出血性：充血性或出血性：发发疹性高疹性高热热疾病、疾病、传传染染病、病、药药物物过过敏敏紫癜、紫癜、荨荨麻疹：麻疹：过过敏敏一一侧侧腹部或腰部疱疹：腹部或腰部疱疹：带带状疱疹状疱疹2828.色素：l l散在点状深褐色色素沉着：血色病l l皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退l lGrey-Turner征：急性坏死性胰腺炎 l lCullen征：急性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂l腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：多发性神经纤维瘤l妊娠妇女2929.l l腹纹：白纹肥胖；紫纹皮质醇增多症；妊娠纹l l瘢痕：外伤、手术l l疝：腹内疝 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝l l脐部：分泌物3030.腹部体毛阴毛分布：男性三角形、女性倒三角形体毛增多：皮质醇增多症女性阴毛呈男性型分布：肾上腺性变态综合征体毛稀少：腺脑垂体功能减退症、黏液性水肿、性腺功能减退症上腹部波动右心室增大（吸气时）腹主动脉瘤（呼气时）和肝血管瘤较瘦者3131.第三节触触 诊诊3232.腹部触腹部触诊诊的基本要求的基本要求l l患者体位l l医生站在患者右侧l l顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位患处l l注意事项:手要温暖 指甲剪短 分散患者注意力3333.基本基本检查检查法法浅部触浅部触诊诊法法（light palpationlight palpationlight palpationlight palpation，1cm1cm1cm1cm）：腹壁）：腹壁）：腹壁）：腹壁紧张紧张紧张紧张度度度度、表浅的、表浅的压压痛、痛、肿块肿块、搏、搏动动和腹壁上的和腹壁上的肿肿物物深部触深部触诊诊法法 （deep palpationdeep palpationdeep palpationdeep palpation，2cm2cm2cm2cm）：）：）：）：压压压压痛痛痛痛、反跳痛反跳痛反跳痛反跳痛、腹内腹内腹内腹内舯舯舯舯物，分物，分物，分物，分为为为为：l l滑滑滑滑动动动动触触触触诊诊诊诊 （deep slipping palpationdeep slipping palpationdeep slipping palpationdeep slipping palpation）：）：）：）：脏脏脏脏器或器或器或器或肿肿肿肿物物物物l l双手触双手触双手触双手触诊诊诊诊法法法法 （bimanual palpationbimanual palpationbimanual palpationbimanual palpation）：肝）：肝）：肝）：肝、脾脾脾脾、肾肾肾肾、腹腔内腹腔内腹腔内腹腔内肿肿肿肿物物物物l l深深深深压压压压触触触触诊诊诊诊法法法法 （deep press palpationdeep press palpationdeep press palpationdeep press palpation）：）：）：）：压压压压痛痛痛痛、反反反反跳痛跳痛跳痛跳痛l l浮沉触浮沉触浮沉触浮沉触诊诊诊诊法法法法 （ballottementballottementballottementballottement）：大量腹水）：大量腹水）：大量腹水）：大量腹水时时时时l l钩钩钩钩指触指触指触指触诊诊诊诊法法法法 （book techniquebook techniquebook techniquebook technique）：肝、脾）：肝、脾）：肝、脾）：肝、脾3434.浅部触诊自左下腹开始按逆时针方向检查 3535.浅部触诊法3636.深部触诊法3737.深部触诊法3838.腹壁紧张度l l腹壁柔软l l肌卫增强l l腹壁腹壁紧张紧张度增度增强强l l腹壁腹壁紧张紧张度减低度减低要根据患者年龄、职业、性别、生育史生活史等情况综合判断腹壁紧张度3939.腹壁紧张度增强全腹壁全腹壁紧张紧张：l l腹腔内容物增加：腹腔内容物增加：肠胀肠胀气、气腹、大量气、气腹、大量腹水腹水l l板状腹：急性弥漫性腹膜炎板状腹：急性弥漫性腹膜炎l l揉面感：揉面感：结结核性炎症、癌性腹膜炎核性炎症、癌性腹膜炎局部腹壁局部腹壁紧张紧张：l l局部局部脏脏器炎症所致器炎症所致脏脏器部位器部位4040.腹壁紧张度减低全腹全腹全腹全腹紧张紧张紧张紧张度减低：度减低：度减低：度减低：l l慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病l l大量放腹水大量放腹水大量放腹水大量放腹水l l经产妇经产妇经产妇经产妇 老年体弱老年体弱老年体弱老年体弱 脱水脱水脱水脱水l l脊髓脊髓脊髓脊髓损伤损伤损伤损伤 重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力局部局部局部局部紧张紧张紧张紧张度减低度减低度减低度减低:l l局部腹肌局部腹肌局部腹肌局部腹肌瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪l l腹壁疝腹壁疝腹壁疝腹壁疝4141.压痛 反跳痛4242.l l胆囊压痛点l lMebumey点l l反跳痛：腹膜壁层受炎症累及l l腹膜刺激征：腹肌紧张、压压痛、反跳痛痛、反跳痛4343.脏 器 触 诊4444.肝脏触诊了解肝了解肝脏脏下下缘缘的位置和肝的位置和肝脏脏的的质质地、表地、表面、面、边缘边缘及波及波动动等。触等。触诊时诊时被被检查检查者者仰卧位，两膝关仰卧位，两膝关节节屈曲，腹壁放松，屈曲，腹壁放松，做深呼吸运做深呼吸运动动，以使肝，以使肝脏脏上下移上下移动动，检查检查者站立于患者右者站立于患者右侧侧用用单单手或双手手或双手触触诊诊。4545.肝肝脏脏触触诊诊方法方法l l单手触诊l l双手触诊法l l钩指触诊法4646.单手触诊法 4747.单单手触手触诊诊法法4848.双手触双手触诊诊法法 4949.双手触双手触诊诊法法5050.钩钩指触指触诊诊法法适用于儿童和腹壁薄弱者，触适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时诊时，检检查查者面向被者面向被检查检查者足部，将右手掌搭者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第在其右前胸下部，右手第2 25 5指弯成指弯成钩钩状，嘱被状，嘱被检查检查者做深呼吸者做深呼吸动动作，作，检检查查者随吸气而者随吸气而进进一步屈曲指关一步屈曲指关节节。5151.触诊肝脏时注意描述下列内容大小：大小：肋弓下肋弓下1cm1cm，剑剑突下突下3cm3cm，瘦高者，瘦高者剑剑下下可达可达5cm5cm，但不超，但不超过剑过剑突跟部至突跟部至脐脐距离距离的中上的中上1/31/3交界交界处处。肝下移：内肝下移：内脏脏下移、肺气下移、肺气肿肿、右右侧侧胸腔胸腔大量大量积积液。液。肝肝肿肿大可分大可分为为弥漫性及局限性弥漫性及局限性5252.l弥漫性肝弥漫性肝肿肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化早期肝硬化Budd-Budd-ChiariChiari综综合征、白血病、合征、白血病、血吸虫病等。血吸虫病等。l局限性肝局限性肝肿肿大：肝大：肝脓肿脓肿、肝肝肿肿瘤瘤、肝囊肝囊肿肿l肝肝脏缩脏缩小：急慢性肝坏死小：急慢性肝坏死、晚期肝硬化晚期肝硬化5353.质地：分三级质软如触口唇（急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）表面和边缘：正常表面和边缘异常表面和边缘5454.压痛：正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦音：肝周围炎肝震颤：肝包虫病5555.肝颈静脉回流征5656.脾脏触诊l l仰卧位双手触仰卧位双手触诊诊法法l l右右侧侧卧位双手触卧位双手触诊诊法法5757.仰卧位双手触诊法5858.右侧卧位双手触诊法5959.脾肿大测量方法：第线（甲乙线）第线（甲丙线）第线（丁戊线）6060.脾肿大分度l l深吸气深吸气时时，脾，脾缘缘不超不超过过肋下肋下2cm2cm为轻为轻度度肿肿大；大；l l超超过过2cm2cm至至脐脐水平水平线线以上以上为为中度中度肿肿大大l l超超过脐过脐水平水平线线或正中或正中线为线为高度高度肿肿大，即大，即巨脾。巨脾。6161.在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：l l增大的左增大的左肾肾 l l肿肿大的肝左叶大的肝左叶l l胰腺尾部囊胰腺尾部囊肿肿 l l结肠结肠脾曲脾曲肿肿物物6262.l l脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症l l脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLEl l脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组l l脾表面囊性肿物：脾囊肿l l脾压痛：脾脓肿、脾梗死l l摩擦感：脾梗死、脾周围炎6363.胆囊触诊l l正常不能触及l l肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及l l急性胆囊炎:囊性、压痛l l壶腹周围癌:囊性、无压痛l l胆囊结石和胆囊癌:实性感6464.Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总管6565.（四）肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾6666.肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾6767.6868.肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点6969.肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点7070.（五）膀胱触诊7171.（六）胰腺触诊7272.四、腹部包块触诊除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。7373.（一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠7474.（二）异常包块1.位置 2.大小3.形态 4.质地5.压痛 6.波动7.移动度7575.五、液波震颤液波震颤（fluid thrill）或称波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。7676.7777.7878.六、振水音胃内有多量液体存留时可出现振水音（succussion splash），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或68小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。7979.8080.第四节 腹部叩诊腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。8181.8282.8383.一、腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。8484.二、肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）8585.8686.肝下界叩诊 8787.正常肝脏叩诊大小右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间 8888.肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩小 急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失 代之鼓音胃 肠穿孔等。肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛 胆囊炎8989.9090.三、胃泡鼓音区胃泡鼓音区（traube区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。traube区大小变化。9191.9292.四、脾叩诊脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左腋中线第911肋间可叩到脾浊音区，其长度约为47cm前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等9393.9494.五、移动性浊音腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。9595.9696.9797.9898.易误诊为腹水原因鉴别：1.肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿，鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别。9999.100100.六、肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。101101.102102.七、膀胱叩诊膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。103103.第五节 听 诊腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。104104.105105.一、肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣音（gurgling sound）。正 常肠鸣音每分钟45次。106106.肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少 或35分钟一次如低血钾肠鸣音消失 听不到肠鸣音如 麻痹性肠梗阻107107.108108.二、血管杂音分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。109109.110110.三、摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深吸气时听到摩擦音（friction sound)，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。111111.四、搔弹音腹部听诊搔弹音（scratch sound）可协助测定肝下缘和微量腹水。1.肝下缘的测定2.微量腹水的测定112112.关于腹部的检体顺序视 触 叩 听视 听 叩 触113113.