创伤骨科基础知识课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础,骨折的治疗原则和措施,骨科创伤有关的抗凝治疗,创伤,创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖构造上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。,骨折定义,完整性丧失,持续性中断,1,、直接暴力,2,、间接暴力,3,、积累性劳损,4,、病理性,骨折成因,骨折分类,根据骨折处,皮肤粘膜,完整性：,1,、开放性骨折,骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）,2,、闭合性骨折,骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通,骨折分类,根据骨折端的稳定程度,1,、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）,2,、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）,骨折端易移位或复位后易再移位,1,、成角移位,2,、侧方移位,3,、缩短移位,4,、分离移位,5,、旋转移位,骨折移位,创伤的全身反应,1.神经应激反应,2.内分泌系统反应,3.代谢反应,4.血循环系统反应,5.脏器反应,6.免疫反应,骨折：休克（出血）、发热,骨折局部体现,一般体现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等,特有体征,畸形,异常活动,骨擦音或骨擦感,注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感,1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段,2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查,3、虽然明确为骨折，也要射X线片检查,骨折的X线体现,骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一种关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤状况时,尚需拍对侧肢体对应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸取常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。,创伤的并发症,创伤性休克（traumatic shock）,脂肪栓塞综合征（FES）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,弥散性血管内凝血（DIC）,感染,脂肪栓塞综合征（FES）,脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。,病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。,临床体现：差异很大，重要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。,筋膜间隙综合征（CS）,肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增长，压力增高，致间隙内容物重要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,2025/1/14 周二,17,好发部位,解剖：,前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧,小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室,手部、足部,2025/1/14 周二,18,时间病理变化,腓骨肌间隔区,胫前间隔区,胫后深间隔区,胫后浅,间隔区,小腿筋膜间隙,筋膜间隙综合征（CS）,前臂,小腿,挤压综合征,肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。,挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联络。筋膜间隙综合征深入恶化可引起挤压综合征。,挤压综合征,晚期并发症,坠积性肺炎,褥疮,下肢深静脉血栓形成,感染,损伤性骨化,创伤性关节炎,关节僵硬,急性骨萎缩,缺血性骨坏死,缺血性肌挛缩,骨折愈合过程,骨的愈合,1.原发性骨痂反应,2.内、外骨痂的形成和链接,（1）肉芽组织修复期,（2）原始骨痂形成期,（3）成熟骨板期,（4）塑形期,常用骨骼编码：,1,肱骨,2,尺挠骨,3,股骨,4,胫腓骨,5,脊柱,6-1,骨盆环,6-2,髋臼,7,手,8,足,9-1,头面骨,9-2,下颌骨,14,肩胛骨,15,锁骨,34,髌骨,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础,骨折的治疗原则和措施,骨科创伤有关的抗凝治疗,骨折的治疗 三大原则,治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。,1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要环节,也是骨折固定和功能锻炼的基础。初期对的的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。,2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位状况下到达牢固愈合，是骨折愈合的关键。,3.功能锻炼,复位的原则,解剖复位,功能复位,复位的措施,手法复位,切开复位,(1)切开复位的指征,1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;,2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:,3)手法复位未能到达功能复位的原则,将严重影响患肢功,能者;,4)骨折并发重要血管、神经损伤,修复血管、神经的同步,宜行骨折切开复位;,5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择合适,的部位行切开复位。,(2)切开复位的优缺陷,长处：切开复位的最大长处是可使手法复位不能复位的骨折到达解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能以便护理,减少并发症。,缺陷：切开复位有不少缺陷,应引起重视。重要有:,1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,也许引起骨折延迟愈合或不愈合。,图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的状况,(1)胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致深入破坏了骨折部位原已受损的血液供应,(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应,2)增长局部软组织损伤的程度,减少局部抵御力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。,3)切开复位后所用的内固定器材如选择不妥,术中也许发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。,固定,外固定,1、石膏绷带,2、小夹板,3、外展架,4、持续牵引,5、外固定器,有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在,X,线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。,图61-38 接骨板、螺丝钉内固定,图61-39 髓内钉内固定,内固定,接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针,功能锻炼,1、初期 12周 患肢肌积极舒缩活动,2、中期 2周后 骨折上下关节活动,3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力,我国骨折治疗进展,1.闭合复位，石膏固定,2.闭合复位，小夹板固定,3.切开复位，钢板内固定,4.髓内固定,5.生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，初期活动。,复位夹板固定,闭合复位,石膏固定,固定技术发展概况,内固定,一、加压接骨板,二、髓内钉,三、加压螺钉,髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定,肱骨近端锁定钢板的应用,胫骨远端内侧锁定钢板,跟骨锁定钢板,弹,性,髓,内,钉,系,统,髓内钉治疗成人股骨干骨折,可调整桡骨远端固定器,外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损,术后环形外固定架固定,开放性骨折,类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤,1cm 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎,A 一般10cm 重 皮肤严重缺损 多粉碎，,也许需软组织覆盖,B 一般10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，,常需软组织覆盖,C 一般10cm 重 血管伤需修复 骨折部外露严重，,常需软组织覆盖,Gustilo分型,目前国内外应用最为广泛！,开放性损伤的治疗,1 清洁伤口的处理,2 污染伤口的处理,3 清创术 争取68小时内清创,4 感染伤口的处理,清创术的环节与要点,彻底清除,循序渐进,扩大范围,由浅入深,大量冲洗,皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等,伤口缝合,一般创口可分为污染和洁净二大类，但两者之间并无明确界线。,目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。,创伤性截肢,伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。,一般主张假如重要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应坚决截肢。,创伤科常见下肢骨折举例,下肢骨的构成,髌骨,胫骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干,长,肌,肉,丰,厚,1.股骨颈骨折,部位：松质骨与密质骨交界,占全身骨折,6%10%,多见,60,岁以上老人,近年发病率有所上升,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X,线照片,股骨颈骨折,治疗措施（1）,老式疗法,手法整复,皮肤牵引,骨牵引,配合中药,穿丁字鞋,股骨颈骨折,治疗措施（2）,手术疗法,三翼钉,加压螺丝钉,多根克氏针,带血管植骨,人工髋关节,股骨颈骨折,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死,（占,2040%,）骨折不愈合率高,并发症,（年老体弱，伤前高,BP,、心脏病、糖 尿病,骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮,等）,2、股骨转子间骨折,（股骨粗隆间骨折）,股骨距：,致密纵行骨板,颈干承重构造,血运丰富,股骨转子间骨折,骨折,X,线片,股骨转子间骨折,手术治疗,长处,初期下床负重,功能恢复快,减少并发症,缺陷,手术创伤、麻醉风险,感 染,股骨干解剖特点,：,骨皮质结实、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤,A,、,V,、,N,）,股骨干,3.,股骨干骨折,股骨干骨折,诊断要点,大腿肿胀、疼痛,下肢功能丧失,畸形（缩短、旋转、成角）,异常活动,X,线照片,股骨干骨折,手术方式,外支架,髓内针,钢板螺丝钉,位置：,在腓肠肌始点上,24cm,的范围,多发于青壮年,直接暴力,骨折易损伤,A,4,、股骨髁间骨折,股骨髁上骨折,治疗措施,抽吸关节瘀血,骨牵引（维持关节间隙）,切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎,髌骨,伸膝作用,增强肌力,保护膝关节,5,、髌骨骨折,髌骨骨折,治疗规定：属于关节内骨折，关节面平滑,恢复膝关节屈伸功能。,无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手术内固定,尽早练习股四头肌,药物配合：中药熏洗，通利关节,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见青壮年,关节破坏严重,6,、胫骨平台（胫骨髁）骨折,胫骨平台骨折,病理分型,骨折特点,：,关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定,伴有关节构造（韧带、半月板）损伤,胫骨平台骨折,手术治疗为主,尽早练习膝关节,中后期配合中药熏洗练功,规定,解剖对位,下,1/3,中,1/3,上,1/3,胫骨解剖特点,横截面,-,上,1/3,为“三角形”下,1/3,为“四方形”,胫骨微弱点-交界处中下1/3,下,1/3,处,-,皮包骨（表浅）易开放性骨折,7,、胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,认识,“膝,踝关节轴”,的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,认识,小腿肌肉筋膜分区,的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫,A,、,V,、,N-,肌间隙综合征,胫腓骨干骨折,胫腓骨干骨折,诊断要点,小腿肿胀，疼痛，功能丧失,畸形：旋转、成角、缩短,检查：骨擦音、异常活动,X,线照片：,并发症,胫腓骨干骨折,治疗（手术,1,）,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功（软组织嵌入）,合并有膝关节与踝关节损伤,开放性骨折,胫腓骨干骨折,治疗（手术,2,）,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,安得氏钉内固定,交锁髓内针内固定,长处：可达满意功能和外形,缺陷：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,目录,骨科创伤（骨折）的疾病基础,骨折的治疗原则和措施,骨科创伤有关的抗凝治疗,创伤或手术,静脉穿刺术,化学刺激,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,动脉粥样硬化,留置导管,房颤,左心室功能障碍,活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,肿瘤、肥胖或妊娠导致的静脉闭塞,高凝状态：,血管,内皮,损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角,（,Virchows triad,）,骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大原因,Anderson FA Jr,et al.Circulation;107:I9 I16.,高危原因,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,严重创伤,脊柱损伤,中危原因,关节镜手术,中央静脉,化疗,充血性心衰及呼衰,荷尔蒙替代疗法,恶性肿瘤,口服避孕,瘫痪中风,怀孕/，产后,静脉血栓病史,血栓形成倾向,低危原因,卧床3天,长期坐姿,年龄增长,腹腔镜手术,怀孕/，产前,静脉曲张,Anderson FA Jr,et al.Circulation;107:I9 I16.,骨科手术是VTE的重要危险原因,Anderson FA Jr,et al.Circulation;107:I9 I16.,骨科创伤是VTE的高危原因之一,*,大创伤：损伤严重程度计分法（创伤危重评分）,ISS,16,高危原因,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,大创伤*,脊髓损伤,国外骨科创伤患者VTE发病率高,髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%1,骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物防止的患者风险达40-60%2,下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高3,1.Comp P et al.Am J Orthop.;37(9):470-475,2.Shorr AF et al.Am J Health Syst Pharm.;15;64(22):2349-55.,3.Kanakaris NK.urrent Vascular Pharmacology,6,134-142,ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE防止,对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素防止血栓至少10-14天，不推荐无防止措施（1B级）,对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素防止血栓至少10-14天，不推荐无防止措施（1B级）,Michael KG et al.Chest;141;e227S-e277S.,ACCP 9 指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选防止药物,2B级提议,低分子肝素优于如下药物：,磺达肝癸钠,低剂量一般肝素,对行HFS术的患者（不考虑与否联用IPCD及疗程长短）,2C级提议,低分子肝素优于如下药物：,调整剂量的维生素K拮抗剂,阿司匹林,对行THA或TKA术的患者（不考虑与否联用IPCD及疗程长短）,2B级提议,低分子肝素优于如下药物：,磺达肝癸钠,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,低剂量一般肝素,2C级提议：,低分子肝素优于如下药物：,调整剂量的维生素K拮抗剂,阿司匹林,Michael KG et al.Chest;141:e278S-e325S,ACCP 9 指南也明确指出优选低分子肝素的原因,也许增长出血风险,2.也许疗效减少,3.,缺乏长期安全性数据,小剂量一般肝素,磺达肝癸钠,阿哌沙班,利伐沙班,VKA,阿司匹林,单用,IPCD,VKA,达比加群,利伐沙班,其他VTE防止措施的局限之处,Michael KG et al Chest;141:e278S-e325S,中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素防止VTE,中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症防止的专家共识,中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症防止的专家共识公布，共识指出：,接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者提议术前、术后采用低分子肝素防止：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用,接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，,若不存在高龄、VTE病史等状况，术后防止方案与髋部骨折相似,若存在危险原因，术前术后均需药物防止，方案与髋部骨折相似,EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE防止,推荐低分子肝素用于如下创伤类型患者的VTE防止(II级推荐)：,骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(5天),复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息(5天),脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹,创伤患者ISS9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE防止的首选防止方式,EAST,：美国东部创伤外科学会,J Trauma.;53:142164,Thanks,