危重病人人工气道湿化新进展.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,危重患者人工气道湿化的新进展,重要内容,气道湿化概述,机械通气的气道湿化,机械通气的气道湿化,高流量氧疗及湿化,小结,一、人体呼吸道正常功能,加温,加湿,清洁过滤,概述：人体呼吸道正常功能,概述：呼吸干预,建立人工气道连接机械通气,其他氧疗,呼吸干预,干冷医用气体,温度,15,22,37,相对湿度,2%35%100%,绝对湿度,0.3,毫克,/,升,7,毫克,/,升,44,毫克,/,升,医用气体,经典的,室内气体,肺部,概述：气道湿化的概念,气道湿化疗法指在一定的温度控制下，应用湿化器将水分三成极细的微粒，以增长吸入呼吸道的气体中的湿度，到达湿润气道黏膜、稀释痰液、保持呼吸道黏膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,概述：最佳湿化,37,44mg/L AH,100%RH,分泌物稀薄，能顺利吸引,听诊无干鸣音或大量痰鸣音,什么是最佳湿化,气道湿化局限性的危害,粘液纤毛转,运系统变慢,降低病人,舒适度,降低肺的,顺应性,细菌定植,的危险,分泌物变,浓稠,分泌物积聚,气道湿,化不足,常用湿化措施,加热型湿化器（积极加湿加温，HH）,热湿互换器（被动加湿加温，HME/人工鼻）,雾化吸入湿化法,气道内滴药,气泡式湿化器湿化,空气湿化,HME,VS,HH,HME：更适合于患者的短期（96小时）治疗和转运过程,HH：对于具有HME禁忌症的患者，推荐使用HH,美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和五创机械通气时的气道湿化，,AARC（美国呼吸治疗协会）指南列出HME在机械通气时的禁忌症：,血性分泌物或分泌物浓稠,病人呼气潮气量不不小于吸气潮气量的70%,低潮气量，如肺保护通气方略，ARDS，急性呼衰,病人体温过低（低于32）,自主每分钟通气量高（10L/min）,雾化治疗,NIV,热湿互换器（人工鼻）限制于禁忌症,非伺服型和伺服型加温湿化器,将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而到达对吸入气体进行加温、加湿的目的,加热湿化器（积极加湿加温，HH）,加热湿化器（积极加湿加温，HH）,伺服型加温湿化器,AARC湿化指南推荐,1.对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化；,2.无创通气病人提议使用积极湿化，可以盖申依从性和舒适度；,3.为有创通气病人提供积极湿化时，提议湿度水平在33-44mgH2O/L，Y型接头处气体湿度在34-41，相对湿度100%；,AARC湿化指南推荐,4.对于使用有创机械通气提供被动湿化时，提议HME提供至少30mgH2O/L湿度；,5.不推荐HME用于无创通气；,6.为低潮气量病人提供湿化时，例如肺保护方略时不推荐使用HME，由于会额外增长死腔，而增长通气需求；,7.提议HME不能作为VAP的防护方略。,湿化液的选择,无菌蒸馏水,生理盐水,0.45%,氯化钠,1.25%,碳酸氢钠溶液,药物湿化液,气道湿化的院感控制,1.反复使用的HH应当通过高水平的灭菌消毒后再应用于不一样患者。通过人工手段向石化管内加水时应注意保持无菌。并采用灭菌注射用水。,2.应用密闭的自动加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被看作是无菌的，更换呼吸机管路时可以进行反复使用，自动加水系统（管路）应保证一人一套。,3.患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为是感染性废物，应按照院感制度严格管理。,4.呼吸回路内的冷凝水被认为作为感染性废物，不可逆流至湿化灌内。,5.当管路有问题时或者管路内有可视分泌物时应做到按需更换（除非厂家最呼吸机管路有特殊更换规定期需特殊处理）。,6.不必为了感染控制或者维持其性能而每日更换HME。她们至少可以安全使用48小时，对某些患者，HME可以应用1周以上。,美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和五创机械通气时的气道湿化，,非机械通气的气道湿化,1,、脱机气管切开,2,、张口呼吸,3、一般面罩吸氧,气管切开患者：雾化湿化法,通过雾化器将湿化液激发为微粒或雾粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道到达湿化气道目的,氧驱动雾化吸入是以高压纯氧为动力氧源，使湿化液成雾状进入较小气道，氧流量5L/min时湿化液雾化量为10ml/h，同步气雾粒表面携带诸多氧，可以使SPO2升高,长处：雾滴均匀，并且可调整,气管切开患者：雾化湿化法缺陷,不提供热量，湿化效果差,压缩空气雾化器雾粒平均直径为3.7m，有文献报道有直径在1m 5m的雾粒沉积大部分在小气道内，未对肺泡内气体进行湿化。,有过度湿化的危险。,吸入温度较低的气体也许会引起气道痉孪、刺激性呛咳等，长时间应用应尤其注意。,能携带病毒或细菌：一般细菌大概0.2m-10m，一般病毒0.017-0.3m,加温湿化器产生的水蒸气只有0.0001 m，则不能携带病毒或细菌,痰痂患者的湿化,气管切开病人性碳酸氢钠持续气道湿化联合氨溴索雾化吸入，能有效减少痰粘稠度,有研究表明，碱性溶液具有皂化功能，使用1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗，局部形成弱碱性环境，可使痰痂软化，黏液变稀薄,使用量大时 可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿,气道湿化于肺部物理治疗相结合,痰液粘稠、咳痰能力弱的患者,体位引流,叩击排痰,震动排痰（包括手法振肺排痰和仪器辅助排痰如肺内振荡通气仪、胸壁高频振荡仪）,张口呼吸患者的气道湿化,费雪派克医疗保健有限企业,Fisher&Paykel Healthcare总部设在新西兰的奥克兰，是呼吸湿化产品的领导者。1970年开始生产世界上第一款呼吸湿化器。,全球90%以上大型呼吸机都配置费雪派克加温湿化器系统。,MR850湿化系统是目前全球最先进的湿化器。,MR850设计上最大程度减少冷凝，尽量提供最佳温度（37，44mg/L），重建自然平衡（最佳湿度可以保持纤毛黏液转运系统的功能，以保证最佳气道防御和气道的畅通，到达最佳的通气疗效）。,张口呼吸患者的气道湿化,湿润口腔黏膜，减少痰痂起不到气体加温的作用，不适宜长期使用,六、湿化效果的鉴定,临床体现为痰液稀；能顺利吸引出或咳；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸畅通，患者安静。,六、湿化效果的鉴定湿化局限性,痰液粘稠，不易吸出或咳出,听诊气道内干鸣音,导管内形成痰痂,病人忽然出现吸气性呼吸困难、,烦躁、紫绀及血氧饱和度降；,六、湿化效果的鉴定湿化过度,痰液过度稀薄，需要不停吸引；,听诊气道内痰鸣音多,咳嗽频繁，病人烦躁不安，人机对抗,发绀加重，紫绀及血氧饱和度,下降、心率、血压等,六、湿化效果的鉴定,低流量吸氧装置,低流量吸氧装置,潮气量300700ml,呼吸频率低于25次/分,呼吸规则稳定,假如任何一项不符合规定，提议用高流速的氧疗设备，最大的长处是可以提供一种相对稳定的氧浓度系统。,高流量吸氧装置,高流量吸氧装置,带侧孔的面罩,带空气入口的混合仓,安装在混合仓内的氧气喷射嘴,高流量给氧装置,文丘里面罩,氧气喷射口,带空气入口的混合仓,高流量吸氧装置,Venturi,面罩,长处,提供患者所需所有气体,提供恒定的FiO2,不受患者呼吸状态影响,合用于COPD患者,缺陷,不能提供高的FiO2,不舒适,加温加湿氧疗系统,什么是经鼻高流量吸氧？,通过特制大号的吸氧鼻塞予以的全新吸氧装置,予以的气体可以进行充足加温加湿（37，44mgH20/L）,送气流速可高达2060L/min,吸氧浓度可进行精确调整：21100%,HFNC,特点与优势,特点,临床优势,高流量,稳定的氧浓度,低水平呼气末正压促进肺泡的开放,减少鼻腔部死腔,氧浓度,氧浓度精确稳定,氧浓度可实时监测及调整，快速方便,舒适性,更好地舒适度和耐受性，交谈饮食无需中断治疗,HFNC使用中需关注的原因,适应症的选择,PEEP产生的影响原因,HFNC有关肺损伤,HFNC向有创机械通气的时机,HFNC,适应症,HFNC针对呼吸衰竭的治疗目前尚无明确的适应症，不过结合近期的临床研究，HFNC的适应症重要包括,1.急性低氧性呼吸衰竭，氧合指数300mmHg,2.机械通气把拔管后的氧疗,3.心脏手术患者的氧疗,4.免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者,5.气管插管前及插管过程中预冲氧的辅助治疗,6.纤维支气管镜治疗中的氧疗,HFNC有关肺损伤,重要体现为气胸和纵膈气肿,其重要机制为患者呼吸窘迫导致吸气跨肺压增长，进而引起肺损伤。因此患者出现呼吸窘迫、呼吸频率增快等症状，需尽早转为有创机械通气。,初期识别HFNC失败,1.在予以积极液体复苏（30ml/kg）并加用血管活性药后，平均动脉压65mmHg,2.意识状态持续恶化（GCS12分）,3.呼吸功能可以持续恶化，符合如下至少两条原则：呼吸频率不小于40次/分，呼吸窘迫体现无改善，气道分泌物增长，酸血症持续加重，SPO290%持续5min以上或对氧疗效果反应差。,48h内HFNC治疗失败转换为有创通气的患者可以改善其ICU病死率、机械通气时间和脱机成功率。因此初期识别并尽早转为有创通气有助于改善患者的临床预后。,小结,持续加温加湿气道湿化更符合呼吸道生理需要,根据不一样的个体采用有针对性的湿化方案，用湿化效果进行评价。,气道湿化与胸部物理治疗相结合疗效性更好,