子宫颈筛查结果异常的临床处理流程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫颈筛查成果异常的临床处理流程,一、概述,子宫颈筛查成果异常包括：宫颈细胞学筛查成果异常、高危型HPV DNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI）阳性、以及裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌等。子宫颈筛查所面对的人群，绝大多数为健康妇女，虽然筛查成果阳性，经转诊阴道镜及有关的临床检查，最终会有相称数量者无病，或者最终与临床确诊不符。,宫颈细胞学检查仅仅是筛查试验，不是确诊技术。CIN与子宫颈癌的临床确诊，需经宫颈细胞学、阴道镜与宫颈组织病理学检查，即：“三阶梯”诊断程序完毕。,二、宫颈细胞学筛查成果异常临床处理流程（ASCCP循证医学指南）,相似的宫颈细胞学筛查成果，在不一样的女性人群中，检出CIN2,3的风险可以不一样，因此，应划分出如下不一样的女性人群，予以不一样的临床处理。这些女性人群包括一般人群（非特殊人群）和特殊人群：青春期（20岁）、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。,对未明确意义的不经典鳞状上皮细胞的临床处理 流程（ASC-US）,ASC-US是宫颈细胞学试验室汇报中，最为常见的一种类型。在处理ASC-US时，要注意如下几种原因：其一，检查成果反复性差；其二，宫颈浸润癌及其癌前期病变在该组妇女中检出率极低；其三，HR HPV DNA的阳性率约为40-51%。,1、对一般人群、绝经后期、免疫功能低下妇女：如下三种措施任选其一：直接行阴道镜检查。一年内每6个月一次反复宫颈细胞学检查：若成果ASC，行阴道镜检查；若成果正常，6个月后反复宫颈细胞学检查。有条件时，用HC-2法行HR HPV DNA检测分流无病与患病人群：成果阳性即作阴道镜检查，成果阴性12个月后反复宫颈细胞学检查。详见表.1,2、对青春期妇女：选择12个月后反复宫颈细胞学检查，若成果HSIL，12个月后反复宫颈细胞学检查，若成果HSIL,立即作阴道镜检查。详见表.2,3、对妊娠期妇女：首选将阴道镜检查推迟至产后6周。,表.1 对未明确意义的不经典鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）,反复细胞学检查,6个月或12个月内,阴 道 镜 检 查,对阴道镜检查不满意者,行（ECC），成果为（-）,HPV DNA,检测*,如为液基细胞学或联合采集标本,该法作为首选,两次细胞学,（-）,ASC,（任一次成果）,HPV（+）,*,管理同LSIL,HPV（-）,无CIN,检出CIN,HPV不明,反复细胞学检查,12个月,一年内每6个月反复一次细胞学检查，,或一年后反复HPV-DNA检测,HPV（+）,*,参照CIN的治疗原则,常规筛查,HPV（-）,ASC或HPV（+）,反复阴道镜检查,*：检测仅针对高危型（致癌性）HPV。,一年后反复细胞学检查,表.2 对青春期妇女（20岁）不经典鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变的,临床处理流程（ASC-US或LISL）,一年后反复细胞学检查,HSIL,一年后反复细胞学检查,细胞学（-）,常规筛查,HSIL,阴道镜检查,ASC,对不经典鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床 处理流程（ASC-H）,ASC-H的妇女中，CIN2,3的检出率为26-68%，HR HPV DNA的阳性率为74-88%。,无论哪一类人群，首选阴道镜检查，详见表.3.,表.3 对不经典鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程（ASC-H）,阴道镜检查,无CIN2,3,检出CIN2,3,一年内每6个月一次反复宫颈细胞学检查，,或一年后反复HR HPV DNA检查,详见CIN的治疗原则,ASC或HPV（+）,成果（-）,阴道镜检查,常规筛查,对低度鳞状上皮内病变的临床处理流程（LSIL）,LISL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HR HPV DNA阳性的汇总率为76.6%。CIN2,3及癌的检出率大概为12-17%。,1、绝经期后妇女：临床处理流程同ASC-US，详见表.1,2、青春期妇女：临床处理流程同ASC-US，详见表.2,3、一般人群和免疫功能低下妇女：临床处理流程首选阴道镜检查。详见表.4,4、妊娠期妇女：详见表.5,表.4,对低度鳞状上皮内病变的临床处理流程,*,（LSIL）,阴 道 镜 检 查,（如下状况分别予以不一样处理的要点是：除外宫颈管内病变）,非妊娠期且未发现病变者“首选”ECC,阴道镜检查不满意者“首选”ECC,阴道镜检查满意且发现病变者“可接受”ECC,无CIN2,3,一年内每6个月一次反复宫颈细胞学检查，,或一年后HR HPV DNA检查,检查CIN2,3,详见CIN的治疗原则,ASC或HPV（+）,细胞学,（-）,阴道镜检查,常规筛查,*：妊娠期、绝经后期、青春期妇女：管理选项可变化（见有关流程图）,或,表.5,妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变的临床处理流程,*,（LSIL）,阴道镜检查,（非青春期首选措施）,将阴道镜检查延迟至产后6周,（至少在产后6周后）,无CIN2,3*,检出CIN2,3,详见妊娠期合并CIN的治疗原则,产后随访,*：细胞学、组织学/或阴道镜检查未提醒CIN2,3或癌,对高度鳞状上皮内病变的临床处理流程（HSIL）,宫颈细胞学筛查成果HSIL，意味着有发生CIN2,3（包括原位癌）的高风险，其中有2%的妇女可被检出宫颈浸润癌。无论何人均需直接行阴道镜检查。而运用HC-2检测HR HPV作分拣试验是不恰当的。,一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CIN2,3（包括原位癌），并不意味着CIN2,3（包括原位癌）不存在。最新的研究成果显示，许多HSIL的漏诊，或因丢失了宫颈管内隐秘的病变；或因医生经验局限性，取宫颈活检时丢失了故意义的病变。基于这一点，国内外相称多的临床医生或阴道镜专家，在初次评估宫颈细胞学HSIL时，更乐意使用子宫颈环形电切术（LEEP）作初次宫颈病变的评估，其好处是：可以检出更多易于丢失的微小浸润癌或CIN2,3（包括原位癌）。,LEEP术后，对妇女随即妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。此外，青春期与年轻的成年妇女，其CIN2,3多数可以自发性衰退。因此，对这些妇女做谨慎、严格的观测随访是恰当的，直接行LEEP是不恰当的。,1、一般人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：临床处理流程详见表.6,2、青春期妇女：临床处理流程详见表.7,3、妊娠期妇女：首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。,表.6,对高度鳞状上皮内病变的临床处理流程,*,（HSIL）,直接LEEP,阴道镜检查（包括宫颈管评估）,无CIN2,3,检出CIN2,3,阴道镜检查不满意,阴道镜检查满意（如下三种途径均可接受）,诊断性宫颈锥切术,回忆临床资料#,若诊断变化,反复阴道镜检查和细胞学检查,（一年内每6个月间隔）,只要出现HSIL,常规筛查,两次细胞学,（-）,其他成果,详见CIN的治疗原则,+：妊娠期或青春期妇女不容许直接LEEP。,#：回忆临床资料包括：细胞学检查、阴道镜检查和所有活检标本,*：妊娠期、绝经期后或青春期妇女，其管理选项可以变化。,或,表.7,20岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变的临床处理流程,*,（HSIL）,阴 道 镜 检 查,（立即行LEEP是不可接受的）,检出CIN2,3,持续两次细胞学(-);,同步,阴道镜检查虽有异常,但无HSIL的证据,无CIN2.3,两年内每6个月一次反复,阴道镜检查和细胞学检查*,阴道镜检查提醒HSIL,持续一年以上；,或细胞学成果为HSIL,活检,CIN2，3,（无CIN2,3可继续观测）,细胞学成果HSIL持续24个月；,阴道镜检查无CIN2,3之证据,诊断性宫颈锥切术,详见CIN的治疗原则,常规筛查,其他成果,见本指南表1-9或CIN治疗原则,*：阴道镜检查应是满意的，ECC成果为（-），否则应行诊断性宫颈锥切术,对不经典腺上皮细胞的临床处理流程（LSIL）,Bethesda诊断系统将AGC分为4种类型：,1、不经典腺上皮细胞（可以详细指明不经典宫颈管腺细胞或不经典子宫内膜腺细胞，或者没有尤其指明AGC的来源NOS）,2、不经典宫颈管腺细胞倾向瘤变,3、宫颈管原位腺癌（AIS）,4、腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源）,宫颈细胞学筛查成果中，AGC相对少见，AGC常常由良性条件所引起，如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现，9%-38%的AGC妇女被检出CIN2,3、AIS、或癌，3%-17%被检出浸润癌。,对AGC妇女（妊娠期除外）的初次评价措施应综合一下内容：详见表.8-表9。,1、阴道镜检查：推荐的阴道镜检查包括宫颈管内膜取样在内。,2、ECC。,3、子宫内膜取样：35岁的妇女推荐子宫内膜取样与阴道镜检查及ECC相结合。,4、HC-2法检测高危型HPV：对于有不经典宫颈管细胞、不经典子宫内膜细胞或没有尤其指定的AGC（NOS）的妇女，首选在阴道镜检查时行高危型HPV检测。,5、诊断性宫颈锥切术：由于癌前期病变的高发率和所有评估模式敏感性的局限性，对于AGC“倾向瘤变”、AIS、或反复的细胞学成果AGC的妇女，不管初次评估成果为何，一种诊断性宫颈锥切术也许是最佳的选择。,表.8 初检为不经典腺上皮细胞的临床处理框架（AGC）,所 有 亚 类,（不包括不经典子宫内膜细胞）,阴道镜检查（包括ECC）、及,HPV-DNA检测*、及,子宫内膜取样（条件：35岁,或有子宫内膜瘤变的风险之也许者#）,不经典子宫内膜细胞,分段诊刮术（宫颈管内膜与子宫内膜）,无子宫内膜病变,阴道镜检查,*：该检测仅针对高危型（致癌性）HPV。,#：包括难以解释的阴道出血或提醒长期无排卵者。,表.9 对不经典腺上皮细胞的临床处理流程（AGC）,初次细胞学成果AGC-NOS,初次细胞学成果AGC（倾向瘤变）或AIS,无CIN和无腺上皮瘤变,有CIN无腺上皮瘤变,或,有腺上皮瘤变无CIN,无浸润癌,HPV状态不明,HPV,（-）,HPV,（+）,反复细胞学检查,每6个月、持续4次,反复细胞学和HPV DNA检查,如HPV（-），每12个月复查,如HPV（+），每6个月复查,详见CIN的治疗原则与,宫颈锥切术手术指征,诊断性锥切术*,ASC或HPV,两项检查均（-）,阴道镜检查,常规筛查,*：应提供一份可解释边缘的、完整的宫颈锥切标本。首选有宫颈管取样的宫颈锥切标本。,The End,:,