典型病例分享COPD合并冠心病.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,9/27/2018,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Multi-channel solutions and platforms webinar-Feb/Mar 2015,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Multi-channel solutions and platforms webinar-Feb/Mar 2015,#,Click to edit Master title style,从1例经典病例谈慢阻肺合并冠心病的治疗要点,患者性别：,男,年龄：,72,岁,主诉：,反复咳嗽咳痰,20,余年，加重伴活动后气促,1,余年。,现病史：,患者,20,余年来反复咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季节，以晨起为重。,1,年前上述症状明显加重，并伴活动后气喘，夜间尚能平卧。,近,1,年急性加重,2,次住院,，长期给予氨茶碱口服治疗，并间断应用抗生素。,既往史：,患冠心病近,10,年,，,5,年前急性心肌梗死行,PCI,术，长期口服阿司匹林，否认其他病史。,个人史,：,吸烟史,43,年，,2030,支,/,日，戒烟,5,年。否认粉尘、有害烟雾接触史。,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,一般检查：,体温：,38.2,，呼吸：,22,次,/,分，心率：,90,次,/,分，,血压：,130/85,mmHg,体格检查：,神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，半卧位，口唇轻紫绀，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音。,心率,90,，律不齐，可闻及早搏，,1,分钟约,6,次，未闻及病理性杂音。,腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛。,双下肢无凹陷性水肿。,实验室检查,：,RBC 4.9110,12,/L,、,Hb 158g/L,、,WBC 7.010,9,/L,肝肾功能电解质均正常范围,辅助检查,：,心超：,轻度肺动脉高压，估测值,30 mmHg,胸部,CT,：,双肺气肿,6,分钟步行距离：,320m,CAT,评分：,23,分，,mMRC,：,2,分,药前,药后,FVC,2.27,2.35,FVC%,68.7%,71.0%,FEV,1,1.21,1.26,FEV,1,%pred,47.2%,48.3%,FEV,1,/FVC,0.533,0.536,肺功能检查：,不可逆气流受限,，,支气管扩张剂后,FEV,1,/FVC=0.53,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,心电图检查：完全性右束支传导阻滞,1.窦性心律,2.陈旧性下壁心肌梗死,3.ST段变化（ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm）,4.T波变化（T波在II、III、AVF、V5、V6导联低平、浅倒置）,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,患者病史特点分析,老年,男性，,吸烟,患者；,慢性咳嗽、咳痰病史,，进行性呼吸困难、活动受限，,近,1,年,2,次急性加重住院；,体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音；,肺功能：,不可逆气流受限,，,支气管扩张剂后,FEV,1,/FVC=0.53,活动受限，,6,分钟步行距离：,320 M,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,诊断与病情评估,诊断：,慢性阻塞性肺疾病,分期：,稳定期,分级：,GOLD III,级（重度）,综合风险评估：,D,级（高风险，多症状）,合并症评价：,冠心病,，陈旧性心肌梗死,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,治疗管理,使用,舒利迭,50/500,1,吸,bid,吸入,按需吸入异丙托溴铵,教导并督促深慢缩唇腹式呼吸,注射流感疫苗,提议定期随访,合适锻炼,药物治疗,非药物干预,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,随访成果,该患者在12个月的随访中,活动后气促改善，按需使用异丙托溴胺平均每天约2-3喷,快走或上缓坡时有气短(mMRC 1分）,临床症状明显改善，自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有由于AECOPD住院就诊,6分钟步行距离：由320M增长到325M,无急性缺血性心血管事件发生，冠心病控制稳定,肺功能：吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 66.03%，FEV1:1.38L，FEV1为估计值的52.93，较1年前改善,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,本例患者为老年、重度稳定期的,D,类患者，,合并存在冠心病、心肌梗死,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,临床关注问题,合并心血管疾病对COPD患者有什么影响？,合并心血管疾病的COPD患者该不该用受体阻滞剂？,ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性怎样？,COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则？,心血管疾病是,COPD,患者的常见合并症,心血管疾病是COPD常见且重要的并发症，重要包括心衰、缺血性心脏病、心律失常等1,1.Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD).；2.Roversi S,et al.Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases.An Urgent Need for Integrated Care.Am J Respir Crit Care Med.;194(11):1319-1336.3.Rusinowicz T,et al.Cardiac Arrhythmias in Patients with Exacerbation of COPD.Adv Exp Med Biol.Jun 2.doi:10.1007/5584_41.Epub ahead of print.,心衰,2070%,COPD,患者合并心衰,1,缺血性心脏病,高达,64%,COPD,患者伴有,IHD,2,心律失常,高达,97%,AECOPD,患者伴有心律失常,3,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,合并心血管疾病是COPD患者预后差的重要原因,Smith MC,et al.Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.;9:871-88.,Miller J,et al.Comorbidity,systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort.Respir Med.;107(9):1376-84.,合并不同心血管疾病类型,COPD,患者较无合并症患者的死亡风险,2,心脏衰竭,90%,HR=1.9,（,95%CI 1.3-2.9,）,缺血性心脏病,50%,HR=,1.5,（,95%CI 1.1-2.0,）,一般心脏病,50%,HR=,1.5,（,95%CI 1.2-2.0,）,COPD 预测标志物研究（ECLIPSE），评估了 2164 名门诊 COPD 患者在1060天随访期间评估合并症对COPD死亡率的影响。并校正年龄、性别和吸烟史。成果显示，合并心衰、缺血性心脏病和多种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测原因。,COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多，住院时间延长，院内和院外死亡率增长1,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的重要临床担忧,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,合并心血管疾病的,COPD,患者该不该用,受体阻滞剂，是否会影响支气管扩张剂的药效？,1,2,受体激动剂在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的风险？,2,1.Vanfleteren LEGW,et al.Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs.Lancet Respir Med.Nov;4(11):911-924.,2.Roversi S,et al.Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases.An Urgent Need for Integrated Care.Am J Respir Crit Care Med.;194(11):1319-1336.,常规剂量下，选择性,1,受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响,Chang CL,et al.Cardio-selective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease:effects on bronchodilator response and exercise.Intern Med J.Mar;40(3):193-200.,沙丁胺醇累计剂量,沙丁胺醇累计剂量,FEV1,下降恢复百分比（,%,）,安慰剂,(n=11),美托洛尔,95mg,(n=11),美托洛尔,190mg,(n=9),普萘洛尔,(n=11),自然恢复,(n=11),安慰剂,(n=11),美托洛尔,95mg,(n=11),普萘洛尔,(n=11),美托洛尔,190mg,(n=9),沙丁胺醇反应曲线AUC：,美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂，无明显性差异，P=0.20,普萘洛尔 vs 安慰剂，明显下降，P=0.0006,美托洛尔高剂量 vs 安慰剂，呈下降趋势，P=0.0760,使用沙丁胺醇后FEV1恢复比例：,美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂，无明显性差异，P=0.16,普萘洛尔 vs 安慰剂，明显下降，P=0.0002,美托洛尔高剂量 vs 安慰剂，明显下降，P=0.0018,双盲、随机、三支、交叉试验。纳入11例中度COPD患者，在洗脱期后予以安慰剂、美托洛尔 95mg、普萘洛尔80mg治疗7-10天，治疗结束后进入开放期，予以高剂量美托洛尔 190mg治疗，每次治疗1周劶，采用乙酰甲胆碱诱导支气管收缩反应后予以沙丁胺醇，检测患者对沙丁胺醇的支气管舒张反应。,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,选择性1受体阻滞剂未增长COPD患者的再入院及死亡率,Stefan MS,Rothberg MB,Priya A,et al.Associationbetween-blockertherapyandoutcomesinpatientshospitalised withacuteexacerbationsofchronic obstructive lung diseasewithunderlyingischaemic heart disease,heart failureorhypertension.Thorax;67:977-84,15,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,回忆性队列研究，N=35082,使用受体阻滞剂，29%（选择性1受体阻滞剂，22%；非选择性受体阻滞剂，7%）,受体阻滞剂与住院死亡率、晚期机械通气或30天再入院无关,与选择性1受体阻滞剂相比，非选择性受体阻滞剂30天再入院风险增长25%（OR=1.25,95%CI 1.08-1.44）,有指征的,COPD,患者使用,受体阻滞剂改善预后,一项观测性队列研究，分析1996-45岁COPD患者的电子病历，评估长期使用受体阻滞剂（多数为选择性1受体阻滞剂）对患者生存及急性加重的影响。,Rutten FH,Zuithoff NP,Hak E,et al.Beta-blockersmayreducemortalityandrisk ofexacerbationsinpatientswithchronic obstructive pulmonary disease.Arch Intern Med;170:880-7,16,受体阻滞剂,未使用,使用,删失,时间（月）,累积生存,与未使用受体阻滞剂相比，使用受体阻滞剂的COPD患者死亡风险减少32%（HR 0.68，95%CI 0.56-0.83）,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,COPD合并心梗患者使用受体阻滞剂可减少约50%死亡风险,Quint JK,Herrett E,Bhaskaran K,et al.Effectof blockersonmortalityaftermyocardialinfarctioninadultswithCOPD:populationbasedcohort studyofUKelectronichealthcarerecords.BMJ;347:f6650,17,风险患者数,从未用过,受体阻滞剂,579,303,135,40,0,在心梗之前已应用,受体阻滞剂,241,140,65,17,0,心梗后开始应用,受体阻滞剂,233,158,84,29,0,存活率（,%,）,出现心梗后的时间（年）,从未用过,受体阻滞剂,在心梗之前已应用,受体阻滞剂,心梗后开始应用,受体阻滞剂,95%CI,95%CI,95%CI,COPD,合并心梗患者心梗住院或心梗前使用,受体阻滞剂均能改善生存率,心梗住院期间使用,受体阻滞剂，完全调整后的风险比,0.50,，,95%CI 0.36-0.69,；,P0.001,心梗前开始使用,受体阻滞剂，完全调整后的风险比,0.59,，,95%CI 0.44-0.79,；,P,2,2,受体激动剂,2,受体亲和力,(Ki,nmol/L),选择性,(,1,/,2,受体,),沙美特罗,53,1/85000,福莫特罗,76,1/120,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,meta分析：LABA并未增长致死性心血管不良事件,Xia N,Wang H,Nie X.InhaledLong-Acting2-Agonists Do Not Increase Fatal Cardiovascular Adverse Events in COPD:A Meta-Analysis.PLoS One;10:e0137904,20,与安慰剂相比，吸入LABA明显减少致死性心血管不良事件,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,TORCH研究事后分析：ICS/LABA治疗使心血管不良事件发生率减少,Calverley PM,Anderson JA,Celli B,et al.CardiovasculareventsinpatientswithCOPD:TORCHstudyresults.Thorax;65:719-25,21,COPD患者使用氟替卡松+沙美特罗治疗3年不增长心血管不良事件、严重不良事件风险更低,随机双盲安慰剂对照研究（,TORCH,）事后分析，,COPD,患者（,n=6184,）接受两天一次氟替卡松,500,g+,沙美特罗,50,g,，或沙美特罗、氟替卡松、安慰剂，每,12,周记录不良事件，持续,3,年,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,安慰剂组：,24.2%,SFC,组：,20.8%,HR=0.83,P,=0.031,17%,SFC,组：舒利迭,50/500,g bid,心血管不良事件发生概率（,%,）,至心血管不良事件发生时间（周）,患者数,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,舒利迭,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,舒利迭,SUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治疗不增长心血管不良事件风险,COPD,合并,CVD,及其高风险患者使用,LABA/ICS,治疗不影响心血管事件风险,Brook RD,et al.Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk.Heart.Apr 17.Epub ahead of print.,心血管不良事件发生概率（,%,）,与安慰剂相比心血管事件风险下降,ICS/LABA 7%,，,P=0.475,ICS 10%,，,P=0.317,LABA 1%,，,P=0.908,安慰剂,ICS,LABA,ICS/LABA,至心血管不良事件发生时间（年）,ICS/LABA vs,安慰剂,HR=0.93,（,95%CI 0.75-1.14,）,P,=0.48,一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危原因的患者。重要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,SUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治疗对重要心血管不良事件无明显影响,Brook RD,et al.Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk.Heart.Apr 17.Epub ahead of print.,一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危原因的患者。重要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。,事件发生率,任意临床关注的,CVD不良事件,心律失常,高血压,心衰,缺血性心脏病,任意脑血管不良事件,COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA/ICS治疗不影响多种临床关注的心血管不良事件的风险,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,多数,COPD,合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常规治疗进行,COPD,合并心血管疾病类型,治疗推荐,1-2,缺血性心脏病,慢阻肺的治疗应,按照慢阻肺的常规治疗进行,。合并不稳定心绞痛时应避免使用高剂量,受体激动剂,心力衰竭,慢阻肺的治疗应,按照慢阻肺指南进行,，但对重症心力衰竭患者进行慢阻肺治疗时需密切随诊,心房颤动,慢阻肺的治疗应,按照慢阻肺的常规治疗进行,。但应用大剂量,2,受体激动剂治疗时需要格外小心,高血压,慢阻肺的治疗应,按照慢阻肺的常规治疗进行,。,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南（修订版）.中华结合和呼吸杂志,36(4):255-264.,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD).,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,COPD,合并常见心血管疾病患者的综合治疗原则,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(report),Ponikowski P,Voors AA,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC.Eur Heart J;37:2129-200；Roffi M,Patrono C,Collet JP,et al.ESCGuidelinesfor themanagementofacute coronary syndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation:Task Force for theManagementofAcute Coronary SyndromesinPatientsPresentingwithoutPersistentST-SegmentElevationof the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J;37:267-315；January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.J Am Coll Cardiol;64:e1-76,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,患者类型,综合治疗原则,COPD,合并心衰,按照各自的指南治疗,按指征使用,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,，利尿药等,在常规治疗基础上使用无创通气可改善因,AECOPD,所致的高碳酸血症呼吸衰竭患者和心衰急性肺水肿患者的预后,COPD,合并缺血性心脏病,按照各自的指南治疗,指征使用抗栓药物，他汀类药物及,1,受体阻滞剂,COPD,患者对于心脏介入手术耐受性尚可，但合并,COPD,预示患者远期预后不佳,COPD,合并心律失常,按照各自的指南治疗,按指征抗心律失常和预防血栓形成,合并,COPD,的患者在心脏电复律术或心导管消融术后维持窦律的几率较未合并,COPD,者小，需要加以考虑,现有证据显示了长效,2,受体激动剂、抗胆碱能药物（和吸入型糖皮质激素）总体安全性可以。虽然如此，在使用短效,2,受体激动剂和茶碱时，仍需谨慎,COPD,与心血管疾病,总结,COPD,合并心血管疾病是治疗极大挑战,COPD,患者中合并心血管疾病多见，且对预后产生不良影响,根据临床指征使用,1,受体阻滞剂和,ICS/LABA,有助改善患者预后，总体安全性良好,COPD与心血管疾病应按照各自的指南进行综合治疗，无证据表明COPD合并心血管疾病时慢阻肺的治疗有所不一样,病史摘要,体格辅助检查,诊断评估,治疗随访,分享和讨论,谢 谢,