新生儿肾功能衰竭的诊治.ppt

泌尿系泌尿系统的功能的功能排泄功能排泄功能:尿素、有机酸尿素、有机酸内内环境的境的调节功能：酸、碱、水、功能：酸、碱、水、电解解质内分泌功能内分泌功能促促红细胞生成素胞生成素 EPO1，25二二羟骨化醇骨化醇肾素、前列腺素、激素、前列腺素、激肽释放放酶等等1.尿液形成尿液形成v 滤过(肾小球功能小球功能)v 重吸收和分泌重吸收和分泌(小管功能小管功能)98%的超的超滤液是被重吸收液是被重吸收2.生理特点生理特点GFR 与成人相比与成人相比新生儿新生儿1/436月月1/2612月月3/42周周岁与成人相当与成人相当3.新生儿皮新生儿皮质肾小球小球发育不良，有效育不良，有效滤过面面积小小心博出量小，心博出量小，动脉血脉血压低，低，肾灌注不足灌注不足入球、出球小入球、出球小动脉阻力高脉阻力高肾小球毛小球毛细血管通透性低血管通透性低不能有效清除不能有效清除过多水分和溶多水分和溶质水水肿Glomerular Filter Rate-GFR4.肾小管重吸收与排泄功能小管重吸收与排泄功能肾糖糖阈低易低易发生糖尿生糖尿新生儿新生儿对钠的的调节幅度有限，保幅度有限，保钠好，排好，排钠差。差。在在应激状激状态下，容易下，容易发生生钠贮留和水留和水肿低体重儿排低体重儿排钠较多，如多，如输入不足，可出入不足，可出现负钠平衡而致低平衡而致低钠血症血症生后生后10天以内的新生儿，天以内的新生儿，钾排泄能力排泄能力较差，故差，故有高有高钾血症血症倾向向5.浓缩和稀和稀释功能功能新生儿及幼新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，分泌不足，浓缩功能差，功能差，应激和入量不足激和入量不足时易易发生生脱水脱水脱水脱水甚至甚至诱发急性急性急性急性肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全新生儿及幼新生儿及幼婴尿稀尿稀释功能接近成人，但利尿速度功能接近成人，但利尿速度慢，大量水慢，大量水负荷或荷或输液液过快快时易出易出现水水水水肿肿6.酸碱平衡酸碱平衡新生儿及新生儿及婴幼儿碳酸幼儿碳酸氢盐的的肾阈低，低，虽能重能重吸收但易吸收但易丢失失新生儿及新生儿及婴幼儿泌幼儿泌NH3和泌和泌H+的能力低，排的能力低，排出可滴定酸的能力有限出可滴定酸的能力有限调节调节能力已达上限，病理状能力已达上限，病理状能力已达上限，病理状能力已达上限，病理状态态下易下易下易下易发发生酸中毒生酸中毒生酸中毒生酸中毒7.排尿及尿液特点排尿及尿液特点v 93%新生儿在生后新生儿在生后24小小时内排尿内排尿v 99%新生儿在生后新生儿在生后48小小时内排尿内排尿正常尿量：一般每小正常尿量：一般每小时13mlkg少尿少尿:每小每小时1.0mlkg无尿无尿:每小每小时0.5mlkg8.肾小球小球滤过功能的指功能的指标血尿素氮（血尿素氮（BUN）受多种因素影响，受多种因素影响，组织分解代分解代谢旺盛（旺盛（创伤、胃、胃肠出血、出血、发热、服用皮、服用皮质激素）以激素）以及尿量减少等及尿量减少等血肌血肌酐（Scr）取决于骨胳肌中肌酸取决于骨胳肌中肌酸转化化为肌肌酐的的速度，正常人速度，正常人Scr值较恒定，是恒定，是较好的好的肾功能指功能指标内生肌内生肌酐清除率（清除率（Ccr）是反映是反映肾小球小球滤过功能的功能的经典指典指标，对评价早期价早期肾功能受功能受损远比比Scr灵敏灵敏 9.内生肌内生肌酐清除率推算公式清除率推算公式Schwartz公式公式 GFRK身身长（cm）/Scr（mg/dl）K 为单位体重排尿肌位体重排尿肌酐的常数的常数1岁的低体重儿，的低体重儿，K值0.331岁足月足月产婴儿儿0.45212岁小儿小儿0.55 10.足月和极低出生体重新生儿足月和极低出生体重新生儿血清肌血清肌酐平均平均值体重体重生后生后时间（天）（天）128915162223100115009564493515012000905850302001250083473827足月足月66403027Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition11.新生儿由于不同病因新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、血容量低下、休克、缺氧、低体温、低体温、药物中毒等物中毒等)使使肾功能在短功能在短时间内受到内受到损害，表害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及以及血血浆中中经肾排出的代排出的代谢产物物(尿素、肌尿素、肌酐等等)浓度升度升高的一种高的一种临床危重床危重综合征合征 新生儿急性新生儿急性肾衰竭的定衰竭的定义12.新生儿急性新生儿急性肾衰竭分衰竭分类肾前性前性肾血流灌注不足血流灌注不足 肾性性肾实质损害引起害引起 肾后性后性梗阻、梗阻、压迫迫13.肾前性前性 最常最常发生在生后生在生后48h以内以内严重脱水、大量出血，心力衰竭低血重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒；窒息缺氧、呼吸窘迫息缺氧、呼吸窘迫综合征、合征、败血症、低体温血症、低体温等引起的血流重新分布等引起的血流重新分布正正压通气通气压力力过高可影响血液回流使心搏出高可影响血液回流使心搏出量减少量减少 应用大用大剂量血管量血管扩张药致血致血压降低降低 大大剂量血管收量血管收缩药(如去甲基如去甲基肾上腺素上腺素)可致可致肾血管血管痉挛 14.肾性性 肾实质的的损伤肾缺血缺氧：窒息、硬缺血缺氧：窒息、硬肿面面积50%、酸中毒、酸中毒、肾血管畸形血管畸形肾中毒：中毒：肾毒性抗生素、毒性抗生素、肾损害害药物如物如吲哚美美辛、辛、肾毒害毒害产物如血物如血红蛋白尿等蛋白尿等其他：双其他：双肾不不发育、双育、双侧肾囊性病囊性病变、新生儿、新生儿型多囊型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病病综合征合征15.肾后性后性肾盂盂输尿管尿管连接畸形接畸形输尿管受尿管受压梗阻梗阻尿道畸形：尿道畸形：严重后尿道瓣膜等重后尿道瓣膜等16.儿童急性儿童急性肾衰竭的衰竭的发病情况病情况社区社区获得性：得性：1/100万，占住院病人的万，占住院病人的1%医院医院获得性：得性：占住院病人的占住院病人的4%占占ICU病人的病人的20%男女机会相等男女机会相等17.急性急性肾衰的衰的临床表床表现GFR下降后的系列表下降后的系列表现：代：代谢性酸中毒、性酸中毒、电解解质紊乱（拒食、呕吐）紊乱（拒食、呕吐）水水钠潴留症状：高血潴留症状：高血压、浮、浮肿、肺水、肺水肿少尿或无尿少尿或无尿18.正常尿量正常尿量少尿少尿无尿无尿新生儿新生儿13ml/kg1.0ml/kg 0.5ml/kg 婴儿儿400500m1 200ml 250ml/m250ml 幼儿幼儿500600m1学学龄前前600800m1 300ml学学龄儿儿8001400m1 400ml尿量尿量标准准19.诊断断标准准小儿小儿新生儿新生儿尿量尿量250ml/m2d50ml/m2d1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌肌酐 176 mol/L 44 mol/L/d88142umol/L 44umol/L/d临床表床表现酸中毒酸中毒水水电解解质紊乱紊乱 酸中毒酸中毒水水电解解质紊乱紊乱20.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路1、是否是是否是肾衰竭？衰竭？u突然尿量减少突然尿量减少uBUN、Cr、Ccru血气分析：酸中毒血气分析：酸中毒u血血电解解质测定：高定：高钾、低、低钠21.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路2、排除、排除肾后性后性肾衰衰u影像学影像学检查：B超、超、CT、MRu结石、石、肿瘤、畸形瘤、畸形u有排尿断有排尿断续或或张力性尿失禁力性尿失禁现象象22.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路3、鉴别肾前性前性还是是肾性性肾衰？衰？u 病史：血容量下降的病史：血容量下降的诱因、因、药物物应用史用史u 补液液试验u 利尿利尿试验23.u用用2：1等等张液，液，1520ml/kgu半小半小时内快速内快速输入入u收集收集2小小时尿量尿量肾前性：尿量增加至前性：尿量增加至610ml/kg；肾性性肾衰：尿量无增加衰：尿量无增加补液液试验严重循重循环充血、肺水充血、肺水肿、高血、高血压时慎用慎用24.利尿利尿试验u20%甘露醇甘露醇0.20.3mg/kg，在，在2030分分钟内内推注，推注，2小小时尿量增加至尿量增加至610ml/kg为有效，有效，需需继续补液改善循液改善循环u无反无反应给呋塞米塞米1 2mg/kg，2小小时尿量增加尿量增加至至610ml/kg为有效，若无改善，有效，若无改善，为肾性性肾衰衰竭竭对已有循已有循环充血者，慎用甘露醇充血者，慎用甘露醇 25.指指 标肾前性前性肾性性脱水征脱水征有有无无尿渗透尿渗透压500mOsm/L 1.020 2040 20(常常5)尿尿 钠40mmol/L 肾衰指数衰指数1 滤过钠排泄分数排泄分数1%肾前性前性肾性性肾衰竭的衰竭的鉴别26.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路3、鉴别肾前性前性还是是肾性性肾衰？衰？u 病史：血容量下降的病史：血容量下降的诱因、因、药物物应用史用史u 补液液试验u 利尿利尿试验27.u用用2：1等等张液，液，1520ml/kgu半小半小时内快速内快速输入入u收集收集2小小时尿量尿量肾前性：尿量增加至前性：尿量增加至610ml/kg；肾性性肾衰：尿量无增加衰：尿量无增加补液液试验严重循重循环充血、肺水充血、肺水肿、高血、高血压时慎用慎用28.利尿利尿试验u20%甘露醇甘露醇0.20.3mg/kg，在，在2030分分钟内内推注，推注，2小小时尿量增加至尿量增加至610ml/kg为有效，有效，需需继续补液改善循液改善循环u无反无反应给呋塞米塞米1 2mg/kg，2小小时尿量增加尿量增加至至610ml/kg为有效，若无改善，有效，若无改善，为肾性性肾衰衰竭竭对已有循已有循环充血者，慎用甘露醇充血者，慎用甘露醇 29.指指 标肾前性前性肾性性脱水征脱水征有有无无尿渗透尿渗透压500mOsm/L 1.020 2040 20(常常5)尿尿 钠40mmol/L 肾衰指数衰指数1 滤过钠排泄分数排泄分数1%肾前性前性肾性性肾衰竭的衰竭的鉴别30.滤滤过钠排泌分数排泌分数（Fractional Excretion of Na,FENa)urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa=x 100%肾衰指数衰指数(RFI)urine Naurine creatinine/serum creatinineRFI=肾前性前性肾性性肾衰竭的衰竭的鉴别31.急性急性肾衰竭的治衰竭的治疗u 解除解除诱因因u 对症治症治疗u 透析治透析治疗32.解除解除诱因因u 肾前性前性肾衰：衰：补充有效循充有效循环血容量血容量注意在注意在败血症、休克血症、休克时防止向防止向肾性性肾衰衰转变u 肾性性肾衰：衰：积极治极治疗原原发病病避免使用避免使用肾毒性物毒性物质：第一代：第一代头孢、氨基、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等、消炎痛等u 肾后性后性肾衰：尽快解除梗阻症状衰：尽快解除梗阻症状33.对症治症治疗u 利尿消利尿消肿速尿：速尿：12mg/(kg.次次)，q68h（最大量（最大量10mg/kg）多巴胺多巴胺13 g/(kg min)，酚妥拉明，酚妥拉明25 g(kg min)u 纠正酸中毒、控制氮正酸中毒、控制氮质血症血症u 水水电解解质平衡：高平衡：高钾、低、低钠血症的血症的处理理u 控制感染控制感染34.处方原方原则：每天的液体量如何？每天的液体量如何？量出量出为入入入量入量=前一天尿量前一天尿量+异常异常丢失量失量+不不显性失水量性失水量-内生水量内生水量不不显性失水量：性失水量：2030ml/(kg d)内生水量：内生水量：1020ml/(kg d)异常异常丢失量：失量：吐、泻、胃吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液引流、炎性渗出液 以以5%葡萄糖葡萄糖为主，不含主，不含钾、钠，体重不增或每日下降，体重不增或每日下降1020g，血，血钠维持持130mmol/L，临床无脱水征或水床无脱水征或水肿35.u热卡：卡：100kcal/(kg d)u热卡卡组成：成：葡萄糖：葡萄糖：3g/(kg d)，一般不推荐，一般不推荐3g/(kg d)以上以上 脂肪：占脂肪：占30%，脂肪乳，脂肪乳剂0.52.0g/(kg d)蛋白蛋白质：肾必胺：必胺：0.2 g/(kg d)，利用尿素氮中的氮源利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡衡 处方原方原则：每天的每天的热卡需要量？卡需要量？36.处方原方原则：在在输液的配方液的配方时还要注意哪些？要注意哪些？u 纠正酸中毒（正酸中毒（PH7.25，血血HCO3-6.5mmol/L应进行急行急诊处理并做好透析准理并做好透析准备 5%碳酸碳酸氢钠、高渗葡萄糖高渗葡萄糖+胰胰岛素素（4g:1u）聚磺苯乙聚磺苯乙烯钠1g/kg、透析治透析治疗u 低低钠血症血症37.处方原方原则：积极控制感染极控制感染u约70%病人合并感染，可促病人合并感染，可促组织分解，加重氮分解，加重氮质血症、高血症、高钾、酸中毒。其中、酸中毒。其中1/3死于感染死于感染u选择有效无有效无肾毒性抗生素，根据毒性抗生素，根据GFR调整整剂量、量、给药间隔隔CCr4060ml/min药量量为正常量正常量75100%CCr1040ml/min为正常量正常量5075%CCr10ml/min为正常量正常量2550%给药量量 =正常人量正常人量病人病人CCr正常人正常人CCr给药间隔隔 =正常用正常用药间隔隔正常正常CCr病人病人CCr38.透析指征透析指征u严重水潴留，有肺水重水潴留，有肺水肿、脑水水肿的的倾向向u血血钾6.5mmolL或心或心电图有高有高钾表表现u严重酸中毒，血重酸中毒，血浆HCO3-12mmolL或或动脉血脉血pH28.6mmolL，u或血肌或血肌酐707.2 molL，特，特别是高分解代是高分解代谢的患儿的患儿 39.禁忌禁忌证u腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外器外伤u广泛腹膜粘广泛腹膜粘连或或肠麻痹麻痹u腹壁广泛感染或蜂腹壁广泛感染或蜂窝织炎炎u腹部手腹部手术不足不足3天，腹部天，腹部术后留置引流管或活后留置引流管或活动性局性局限性腹膜炎患者限性腹膜炎患者u心肺疾患不能增加腹心肺疾患不能增加腹压者者40.概述概述l新生儿急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure of Newborn，ARF)：休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害，表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高l发病率：约2.2，高于儿童，近年无明显增加趋势l病死率：25%50%，实质性肾损害者病死率高(如需透析或机械通气、长期无尿或肾核素扫描无摄取者)，近年单纯肾衰病死率明显下降，但若合并MOF病死率大大增加41.概述概述l新生儿危重临床综合征之一，常是严重疾病后期合并症，NICU中重度ARF较常见，国外报道为3.4%24%l多为肾前性，也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起，与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关l医院获得性肾功不全日益受到重视，急性肾小管坏死是主要原因，全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素，远期预后常不理想l对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来，应严密追踪和监测42.ARF与与AKIl急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)：近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF，以期尽早诊断，早期干预，减轻肾脏损害程度，降低ARF死亡率lRIFLE分类系统：为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级，急性透析质量倡议指导小组(Acute dialysis quality initiative，ADQI)提出危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage kidney disease)问题u前3个指标代表严重性水平u后2个指标代表后果43.新生儿新生儿肾功能特点功能特点l孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位l孕3135w胎儿具有足量肾小球，约100万个l新生儿出生后不再形成新的肾单位，但结构与功能极不成熟：肾小球平均直径约0.11mm，仅为成人的1/21/3；近端肾小管发育较肾小球更差，近端肾小管长度仅为成人的1/10l新生儿肾单位呈极端不均衡性，同一水平的各皮质肾单位相差甚大44.肾血流量低下血流量低下l新生儿肾血管阻力高，灌注压低，肾血流量明显低下l肾血浆流量(Renal Plasma Flow,RPF)u生后12h：150ml/1.73m2.minu生后1w：200ml/1.73m2.minu生后12y：650ml/1.73m2.minl出生后随肾血流量增加，肾内血流分布也显著改变，肾皮质浅表处血流增加，可用多普勒超声直接测定 新生儿肾功能特点45.肾血流量占心排出量小血流量占心排出量小 新生儿肾功能特点l胎儿期：2%3%l生后1w：6%l生后1m：15%18%l成人：20%25%46.l孕3436w：20ml/1.73m2.minl出生72h：1824ml/1.73m2.minl生后47d：2053ml/1.73m2.min 平均35mll生后1530d：4090ml/1.73m2.min肾小球小球滤过率率(GFR)低下低下 新生儿肾功能特点47.l新生儿：1/4l36m：1/2l612m：3/4l2y：与成人相当GFR低下低下(与成人比与成人比较)新生儿肾功能特点48.新生儿肾功能特点l钠平衡调节功能不足：新生儿血浆醛固酮浓度升高，近端肾小管回吸收钠减少，早产儿肾小管钠回吸收更差，钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关l浓缩功能低下u新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全u新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿肾小管功能低下49.l肾糖阈值低：易发生高血糖、糖尿l对氨基酸回吸收能力低下：生理性高氨基酸尿l碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失：代酸l泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限 新生儿肾功能特点肾小管功能低下调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒50.l排尿时间u生后24h内排尿：93%u生后48h内排尿：99%l尿量u正常：一般13ml/kg.hu少尿：1.0ml/kg.hu无尿：0.5ml/kg.h 新生儿肾功能特点排尿及尿液51.新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷l新生儿尿量变化主要决定因素u肾脏溶质负荷u最大稀释与浓缩能力l尿中溶质来源：蛋白质代谢的含氮产物和电解质 1g蛋白质产生溶质负荷momsl稀释与浓缩功能u正常成人：尿稀释到50100moms/L(比重1.003)浓缩到1400moms/L(比重1.035)u新生儿/婴幼儿：浓缩到700moms/L(比重1.020)早产儿更差u排泄同样溶质所需水多，易发生氮质血症和高渗脱水52.新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷l影响因素u静滴葡萄糖和电解质时约20moms/100kcalu母乳喂养：10moms/100Kcal 排尿所需液水量低(5060ml/100kcal)u牛奶喂养：30moms/100Kcal 排尿所需液量多(8090ml/100kcal)易发生高渗脱水或氮质血症u禁食：蛋白质分解增多，酮酸增加，达30moms/kg 排尿所需液量多(8090ml/100kcal)易发生高渗脱水或氮质血症53.新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷l尿量是判断肾衰关键指标，出现少尿要考虑有否ARF，但ARF尿量可正常甚至增加l新生儿严重窒息引起的ARF与尿量u不伴少尿：60%u少尿：25%u无尿：15%54.预后后l新生儿ARF预后常较严重，先天畸形者预后更差l与并存疾病及其他器官功能衰竭、ARF病因有关，伴MOF婴儿病死率高达60%l一些可逆性损害，如药物毒性及非少尿性肾衰预后较好l少尿性或尿毒症性肾衰，特别是需腹膜透析者病死率较高l少尿持续时间可影响疗程和预后，持续4w以上少尿提示肾皮质坏死，可能导致慢性肾衰竭，比例可达2/3l约2/3新生儿ARF病例CFR及肾小管功能可降低20%40%，并持续1年以上l监测及评估生长发育，监测Scr、BP和尿蛋白等新生儿急性新生儿急性肾肾功能衰竭功能衰竭的的诊诊治治问题问题55.概述概述l新生儿急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure of Newborn，ARF)：休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害，表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高l发病率：约2.2，高于儿童，近年无明显增加趋势l病死率：25%50%，实质性肾损害者病死率高(如需透析或机械通气、长期无尿或肾核素扫描无摄取者)，近年单纯肾衰病死率明显下降，但若合并MOF病死率大大增加56.概述概述l新生儿危重临床综合征之一，常是严重疾病后期合并症，NICU中重度ARF较常见，国外报道为3.4%24%l多为肾前性，也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起，与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关l医院获得性肾功不全日益受到重视，急性肾小管坏死是主要原因，全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素，远期预后常不理想l对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来，应严密追踪和监测57.ARF与与AKIl急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)：近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF，以期尽早诊断，早期干预，减轻肾脏损害程度，降低ARF死亡率lRIFLE分类系统：为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级，急性透析质量倡议指导小组(Acute dialysis quality initiative，ADQI)提出危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage kidney disease)问题u前3个指标代表严重性水平u后2个指标代表后果58.新生儿新生儿肾功能特点功能特点l孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位l孕3135w胎儿具有足量肾小球，约100万个l新生儿出生后不再形成新的肾单位，但结构与功能极不成熟：肾小球平均直径约0.11mm，仅为成人的1/21/3；近端肾小管发育较肾小球更差，近端肾小管长度仅为成人的1/10l新生儿肾单位呈极端不均衡性，同一水平的各皮质肾单位相差甚大59.肾血流量低下血流量低下l新生儿肾血管阻力高，灌注压低，肾血流量明显低下l肾血浆流量(Renal Plasma Flow,RPF)u生后12h：150ml/1.73m2.minu生后1w：200ml/1.73m2.minu生后12y：650ml/1.73m2.minl出生后随肾血流量增加，肾内血流分布也显著改变，肾皮质浅表处血流增加，可用多普勒超声直接测定 新生儿肾功能特点60.肾血流量占心排出量小血流量占心排出量小 新生儿肾功能特点l胎儿期：2%3%l生后1w：6%l生后1m：15%18%l成人：20%25%61.l新生儿：1/4l36m：1/2l612m：3/4l2y：与成人相当GFR低下低下(与成人比与成人比较)新生儿肾功能特点62.新生儿肾功能特点l钠平衡调节功能不足：新生儿血浆醛固酮浓度升高，近端肾小管回吸收钠减少，早产儿肾小管钠回吸收更差，钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关l浓缩功能低下u新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全u新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿肾小管功能低下63.l肾糖阈值低：易发生高血糖、糖尿l对氨基酸回吸收能力低下：生理性高氨基酸尿l碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失：代酸l泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限 新生儿肾功能特点肾小管功能低下调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒64.l排尿时间u生后24h内排尿：93%u生后48h内排尿：99%l尿量u正常：一般13ml/kg.hu少尿：1.0ml/kg.hu无尿：0.5ml/kg.h 新生儿肾功能特点排尿及尿液65.新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷l新生儿尿量变化主要决定因素u肾脏溶质负荷u最大稀释与浓缩能力l尿中溶质来源：蛋白质代谢的含氮产物和电解质 1g蛋白质产生溶质负荷momsl稀释与浓缩功能u正常成人：尿稀释到50100moms/L(比重1.003)浓缩到1400moms/L(比重1.035)u新生儿/婴幼儿：浓缩到700moms/L(比重1.020)早产儿更差u排泄同样溶质所需水多，易发生氮质血症和高渗脱水66.新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷l影响因素u静滴葡萄糖和电解质时约20moms/100kcalu母乳喂养：10moms/100Kcal 排尿所需液水量低(5060ml/100kcal)u牛奶喂养：30moms/100Kcal 排尿所需液量多(8090ml/100kcal)易发生高渗脱水或氮质血症u禁食：蛋白质分解增多，酮酸增加，达30moms/kg 排尿所需液量多(8090ml/100kcal)易发生高渗脱水或氮质血症67.新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷l尿量是判断肾衰关键指标，出现少尿要考虑有否ARF，但ARF尿量可正常甚至增加l新生儿严重窒息引起的ARF与尿量u不伴少尿：60%u少尿：25%u无尿：15%68.HCO3-再吸收和重新生成l泌H+：孕晚期胎儿净酸排出能力已成熟 早产儿(孕2936w)生w后才达足月儿水平 净酸排出量=(NH4+NaH2PO4)-HCO3-l再吸收HCO3-血浆HCO3-：成 人 2426mmol/L 足月儿 1921mmol/L 早产儿 1618mmol/L 原因：新生儿肾排出HCO3-阈值低下，尿偏碱 新生儿肾功能特点69.HCO3-再吸收和重新生成 新生儿肾功能特点l细胞外液(ECF)：胎儿和刚出生新生儿ECF占体重40%60%，生后降到30%uECF减少：HCO3-阈值、再吸收增多，尿偏酸uECF扩张：HCO3-阈值、再吸收降低，进入远曲小管HCO3-增多，尿碱性u胎儿和新生儿肾小管随着ECF容量变化而增减HCO3-吸收量(阈值)uECF扩张致近曲小管再吸收HCO3-降低，生后利尿，ECF减少，HCO3-再吸收 即增加，尿液偏酸l新生儿血浆HCO3-偏低是一种生理现象70.新生儿新生儿GFR影响因素影响因素l新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高，可能与循环中血管紧张素、儿茶酚胺水平有关l新生儿肾皮质薄，皮质部肾小球发育差，血流供应少，肾小球滤过膜的有效孔径(2mm)小，明显低于成人(4mm)，肾小球毛细血管通透性低，滤过膜的滤过面积较成人小l新生儿心排血量少，动脉压低，有效滤过压低 新生儿肾功能特点71.l血尿素氮(BUN)：受多种因素影响，如组织分解代谢旺盛(创伤、胃肠出血、发热、用皮质激素)及尿量减少等l血肌酐(Scr)：取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人较恒定，是较好的肾功能指标l内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏 常用肾功能检测指标72.出生出生时血肌血肌酐水平水平l新生儿生后即时Scr反映母亲肾功能，且Scr正常值与胎龄和出生日龄有关，越不成熟儿Scr越高l足月儿生后2436h内Scr轻度升高，随后降低，约5d稳定在3514mmol/Ll早产儿生后23d Scr达高峰，6d稳定l可通过Scr水平变化诊断AFR，如果 Scr 升高44128814mmol/L.d，应考虑有肾损害73.出生时血浆肌酐水平74.病因病因l肾前性：各种原因致有效血容量下降、肾灌注不足l肾性：肾实质破坏和坏死，如急性肾小管坏死、先天畸形、感染、使用肾毒性药物等l肾后性：各种原因致远端梗阻致尿液积存于肾脏或者集合系统，如先天畸形、异物压迫(如肿瘤、积血)75.病因新生儿ARF的主要原因76.病因病因lRinger等总结新生儿ARF较常见原因u窒息：40%u脓毒血症：22%u喂养问题：18%u1/3为早产儿lViswanathan等u对象：NICU中ELBWI(n=472)uAKI发病率：12.5%u相关因素：高平均气道压、低血压、使用头孢噻肟u死亡率：AKI患儿升高；少尿患儿非少尿患儿NeoReviews,.2010;11:e243-e251Pediatr Nephrol.2012,(27):303-31177.病因病因IJKD 2009;3:136-140lMortazavi等u对象：NICU中足月ARF患儿(n=151)u病因：围产期窒息、脓毒血症、RDS、喂养不当引起的脱水、心衰、肾毒性药物、泌尿系统异常等78.病理生理机制病理生理机制l肾灌注不足：血管源性物质(儿茶酚胺、5-羟色胺、组织胺、血管紧张素、血栓烷等)释放或活性增强，肾血管收缩、阻力增高，GFR下降、少尿l肾小管内滤液回漏及再吸收障碍：肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死脱落基膜断裂，肾小球滤液经受损肾小管细胞和基膜渗入间质回漏至血液中，且受损肾小管伴再吸收障碍，均致少尿或无尿加重肾功能损伤新生儿ARF发病机制尚需进一步探讨79.病理生理机制l肾组织细胞代谢紊乱：缺氧时肾组织细胞内氧化磷酸化障碍ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，产生脂质过氧化物细胞膜损伤，细胞内K+下降，Na+、Ca2+内流等，肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害l免疫反应：严重感染时免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，使肾毛细血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等80.l新生儿ARF多为肾前性ARFu血流速度减慢是肾前性ARF的特点u肾损害可改变血管反应性并致肾血流减，甚至在全身循环血量恢复后也不能逆转u血压下降时肾脏通过自主调节可保持血流和灌注正常，这种自主调节功能通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩实现。新生儿亦具此功能，但一旦血容量减少，自主调节功能降低，出现实质性肾损害和肾脏血流持续减低的风险增加 病理生理机制81.ARF评估估l病史和体格检查对评估ARF非常重要，新生儿ARF大多是肾前性，其早期表现为少尿或无尿 新生儿尿量u25ml/d或1ml/kg.h者为少尿u15ml/d或0.5ml/kg.h为无尿l当临床发现尿量减少时，如有引起全身循环血量减少的病因存在，就应早期开始治疗82.ARF：血容量减少血容量减少l因发育不成熟、喂养困难或其他原因引起的喂养不足，均可导致脱水和血管内容量减少l出血：胎母输血；帽状腱膜下出血可在出生时很快发生并可大量出血l脓毒血症：引起外周血管舒张或者“热休克”，即使心功能或血容量正常仍会引起低血压和肾灌注减少l单纯糖尿病：可有水分过度丢失和血容量减少83.ARF：充血性心力衰竭充血性心力衰竭l充血性心衰或者心脏输出梗阻，血容量可能正常甚至增多，但肾灌注减少l可见于心脏缺损手术修复后，更多见于严重左向右分流的动脉导管未闭、红细胞压积异常升高者l上述因素通过减少小动脉和毛细血管血流导致肾灌注减少84.ARF：缺氧缺血性缺氧缺血性损害害l缺氧缺血损伤可通过多种机制导致ARF，常发生在出生前，适当干预可改善心功能和血流灌注l肾前性损害可以转变为实质性肾损害，这一转变较难预防l国外多个研究报道：足月儿窒息后ARF的发病率为30%56%不等85.ARF：肾实质损害害l肾实质损害时尿液分析可异常，可有管型和蛋白，尿渗透压降，尿钠浓度和钠排出分数升，尿参数测定有助于区别急性肾小管坏死和肾前性疾病l早产儿肾小管功能发育不完善，单纯肾小管不成熟即可导致相同结果，肾脏大小正常但放射性核素扫描发现肾实质显像延迟及排泄减少86.尿渗透压尿钠钠排泄分数 ARF：肾实质损害肾前性和肾实质性ARF的尿液分拆87.ARF：肾毒性毒性药物物l很多药物可引起肾脏毒性，尤其当肾功能已经受损时u氨基糖苷类抗生素u非甾体抗炎药(NSAIDs)肾脏以前列腺素为媒介，通过自动调节系统扩张入球小动脉、收缩出球小动脉维持正常功能，NSAIDs可阻断前列腺素合成消炎痛、布洛芬：当GFR和尿量显著减少时会影响肾脏功能，尤其大剂量应用时，包括水潴留和电解质紊乱有证据表明布洛芬较消炎痛的风险低88.ARF：肾血管疾病血管疾病l双侧肾血管疾病l血栓：肾血管或大动脉均可自发出现血栓u相关因素：脐动脉导管等u表现：少尿性肾衰，典型血栓可致高血压和血尿u治疗：立刻移除导管，抗凝药物的适当应用l肾静脉血栓(RVT)u相关因素：糖尿病母亲所生婴儿、围产期缺氧、红细胞增多症或严重脱水会增加RVT风险，男性更多见u症状：有肉眼血尿、腹部肿块，或血小板减少症u超声：肾脏增大伴皮髓质界限不清，肾脏大小及长度与损伤程度负相关，肾脏严重损伤会出现疤痕和萎缩89.ARF：一一过性性肾功能不全功能不全l多在生后最初几天出现少尿、Scr和BUN增高及B超典型的肾脏回声异常，几天后可自行消失90.新生儿新生儿ARF判定注意点判定注意点lScr、BUN改变发生于病程后期：新生儿肾脏发育尚未完全成熟，早产儿肾功随胎龄和日龄不同而变化l胎儿代谢产物经胎盘由母体排出，生后代谢产物并非顷刻积聚，只有肾功降至不能维持正常时才形成ARFl尿量观察是最简单的方法：胎儿期已有排尿功能，99.4%新生儿生后48h内排尿，无尿3d以上病情危重lBUN、Scr、Ccr敏感性差不利于早期诊治：75%肾单位破坏，GFR20%时才有较明显反映91.新生儿新生儿ARF判定注意点判定注意点lCheralier等：BUN受肾前因素影响较大，新生儿ARF诊断应主要依据于Scr水平增高(132umo/L)24hl新生儿尤其早产儿是一个特殊群体，生后24h内检查值不能代表GFR真实情况，用于判断早产儿ARF要适当放宽，且生后第1天Scr亦受产妇状况影响，故Scr增高要持续1d才能确诊ARF，用于VLBWI的诊断更应慎重，应参照孕周及日龄变化92.临床表床表现l非特异性症状：拒食呕吐、苍白、脉搏细弱l主要症状：少尿或无尿，补液过多时(出现水肿、体重增加)可导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、惊厥l水肿、腹水等93.诊断断标准准l生后48h无尿或生后少尿(1ml/kg.h)或无尿(0.5ml/kg.h)l氮质血症 Scr88142mol/L，BUN7.511mmol/L 或Scr增加44mol/L.d，BUN增加3.57mmol/L.dl电解质紊乱及其他伴随症状l肾脏影像学诊断：B超、CT、核素及磁共振等94.临床分期床分期l根据疾病进程分类u少尿前期：一般指少尿或无尿24h，治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗u少尿期：经少尿早期治疗无效，少尿48h，则肾性肾衰确立u多尿期：尿量的增多表明肾功能好转，但也可能是因为肾小管回吸收原尿量的减少所致，此期的主要问题是低钠血症和低钾血症95.临床分期：床分期：少尿或无尿期少尿或无尿期l少尿或无尿：新生儿ARF少尿期持续时间长短不一，持续3d以上者病情危重，近年陆续有无少尿性新生儿ARF的报道，其病情及预后好于少尿或无尿者l电解质紊乱u高钾血症：血钾7mmol/L 钾排出减少，酸中毒钾向细胞外转移，可伴心电图 异常(T波高耸、QRS增宽、S-T段下移、心律失常)u低钠血症：血钠130mmol/L 主要为血稀释或钠再吸收低下所致u高磷、低钙血症等96.l代谢性酸中毒：肾小球滤过功能降低氢离子交换及酸性代谢产物排泄障碍等l氮质血症：ARF时体内蛋白代谢产物从肾脏排泄障碍及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出现氮质血症 临床分期：少尿或无尿期97.l随着肾小球和一部分肾小管功能恢复，尿量增多，一般情况逐渐改善l如尿量迅速增多，患者可出现脱水、低钠或低钾血症等，此期应严密观察病情和监护血生化学改变 临床分期：多尿期98.l患儿一般情况好转尿量逐渐恢复正常，尿毒症表现和血生化改变逐渐消失l肾小球功能恢复较快，但肾小管功能改变可持续较长时间 临床分期