心绞痛鉴别诊断.doc

心绞痛鉴别诊断
鉴别诊断：1、急性心肌梗死：表现为胸痛，ST段的弓背抬高，但有心肌酶谱的动态变化，必要时可行CAG协助诊断。2、主动脉夹层，临床表现为突发胸背部疼痛，可向颈部、腰部、腹部放射，疼痛多呈持续性，剧烈难忍，有濒死感，患者多有高血压病史，不伴随心电图和心肌酶谱的动态演变。与患者不符，不考虑。3、急性心包炎：患者可表现为发热、胸痛，胸痛与体位有关，可因心包积液出现心包摩擦音或心音低弱遥远、奇脉等体征，心电图可有弓背向下的ST段抬高，一般无心肌酶、TNT异常及心电图动态演变。与患者不符，不考虑。4、急性肺栓塞：患者表现为突然发生的持续严重胸闷，顽固低氧血症，心电图可表现SI、Q III、T III，D-二聚体明显增高，胸部CT或肺血管造影可明确诊断，与患者病情不符，不考虑。目前治疗暂予控制血糖、抗血小板聚集、防止心室重构及相关对症处理，继观病情变化。2、心脏植物神经功能紊乱：可表现为胸痛，咳嗽、劳累后加重，也可无明显诱因下发作，该诊断需排除其他器质性疾病后方可确诊。

病态窦房结综合征
　　窦房结功能异常.
　　病态窦房结综合征(病窦综合征)包括持续窦缓,窦房阻滞表现为文氏型窦房阻滞,完全性窦房阻滞,窦性静止(窦性冲动不能激动心房).在后一种情况如次级逸搏起搏点不发出脉冲,则产生血流动力学性虚脱和昏厥.许多外在原因作用于心率可导致昏厥,病窦综合征则是窦房结内在的损害.但许多病人的表现提示病变不限于窦房结,并存房室结异常是很常见的.
　　心动过缓-心动过速综合征为病窦综合征的重要类型,心房扑动和AF与长时间的窦性停搏交替出现.
症状,体征和诊断
　　病窦综合征的许多类型并无症状,但当心率持续和不适当地低下时,常有怠倦和乏力.停搏时间长则可导致昏厥,心动过速阶段病人常感心悸.
　　心动过缓,特别是伴心律不规则可支持该诊断,ECG特别是24小时记录与症状相符可作出诊断(图205-23).单为了诊断不必再作电生理检查,因为敏感性和特异性均差.
治疗
　　有症状的病人需永久性起搏.双腔系统的起搏器(DDI,DDDR,DDIR见表205-2)可延迟或防止AF的发生,所有病人均应作考虑.当AF已经出现,适合用VVI或VVIR.为预防阵发性快速心律失常有指征用抗心律失常药物.