易栓症——神内病例.ppt

易栓症易栓症Normal hemostasis（止血）VIIVIITF-VIIaXXaIIIIaFbgnFibrinsIXTFFibrinpVIIIVTFTF-VIIaIXaadhesion 粘附粘附aggregation 聚集聚集coagulation pathway 凝血途径凝血途径Coagulation balance anticoagulantmechanismsprocoagulantmechanismsfibrin formation (VIIa)Xa ,IXaCa2+VIIaIIaTM+IIa VIIa IIa Coagulation waterfallPrecallicreinaXIIXIIa XIXIa IX IXa TF X XaVIIIa Va II IIaFibrin clotXIIIa XIIIChininogenProtein CAPCPSInhibitionIIa VVIIa VIICallicrein FibrinogenPlasminogen PAI-1PlasminVIIITFPIAntithrombin APC inhibitorCa2+Ca2+Ca2+Ca2+FibrinmonomerEndothelial cell surface coagulation factorscoagulation factors anticoagulant proteinsanticoagulant proteinsgain-of-function mutations gain-of-function mutations fibrinolysisfibrinolysis antiphospholipid Ab antiphospholipid Ab fibrin formationanticoagulantmechanismsprocoagulantmechanisms易栓症（易栓症（Thrombophlilia）n n指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷，或存在获得性危的遗传性或获得性缺陷，或存在获得性危险因素，而容易发生血栓栓塞的疾病状态。险因素，而容易发生血栓栓塞的疾病状态。n n不是单一的疾病。不是单一的疾病。n n血栓栓塞类型：静脉血栓栓塞血栓栓塞类型：静脉血栓栓塞Annual incidence of DVT WhitesWhites 0.8-1.2 x 10000.8-1.2 x 1000Hong Kong ChineseHong Kong Chinese 0.16 x 10000.16 x 1000 Liu et al,Hong Kong Med J 2002Liu et al,Hong Kong Med J 2002rate ratio(vs white)African Americans 1.27(1.07-1.51)Hispanic 0.60(0.54-0.67)Asians/Pacific Islanders 0.26(0.22-0.30)*White et al,Ann Intern Med 1998*idiopathic or secondaryVTE:a multifactorial diseaseacquiredgeneticmixedtransientVTErisk factors the old story.Genetic risk factors inheritedthrombophilia deficiency of anticoagulant proteins year of discovery antithrombin 1965 protein C 1981 protein S 1984ANTITHROMBIN,PROTEIN C,PROTEIN S:type of deficiencyType I:Quantitative deficiencyType II:Qualitative deficiency antigenic test functional test functional test=antigenic testPrevalence of deficiencies general general unselected unselected population population VTE patients VTE patients antithrombin antithrombin 0.02-0.2%1%0.02-0.2%1%protein C protein C 0.1-0.5%3%0.1-0.5%3%protein S protein S?1-2%1-2%Risk of VTE associated with deficiencies increase increase relative riskrelative risk antithrombin antithrombin 5-50 5-50 protein C protein C 7 7-15 15 protein S protein S 6 6-10 10 Genetic risk factorsinheritedthrombophilia year of discovery resistance to activated protein C 1993/94and factor V Leiden(G1691A)prothrombin mutation(G20210A)1996 the new story.the old story.Acquired risk factorsoften persistent(unremovable)older agecancerantiphospholipid antibodiesprevious venous thromboembolismAge and VTE0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 796005004003002001000Anderson et al,1991Incidence Rate per 100,000FemalesMalesCancer and VTE1.Tissue factor,constitutive of malignant cells,promotes angiogenesis and increases plasmin production(metastases)2.Prothrombotic cancer substances(cancer procoagulant,IL1,TNF,etc.)3.The risk of VTE is higher if chemotherapy(tamoxifen,thalidomide,L-asparaginase)4.VTE and occult cancerMixed risk factorsinherited or/and acquired year of discoveryhyperhomocysteinemia 1994high factor VIII 1995 the new story.the old story.Transientrisk factorstemporary,removablesurgery and major traumaprolonged immobilizationpregnancy/puerperium(6 weeks postpartum)oral contraceptives/hormone replacement therapyTransientrisk factorstemporary,removableyear of discoveryActivated protein C resistance 1993Air travel 1999 the new story.易栓症的分类遗传性易栓症获得性易栓症一、天然凝血抑制物缺乏一、易栓疾病1、遗传性抗凝血酶缺乏症1、抗磷脂抗体综合征2、遗传性蛋白C缺乏症2、肿瘤性疾病3、遗传性蛋白S缺乏症3、后天性凝血因子水平增高4、遗传性肝素辅因子-II缺乏症4、获得性抗凝蛋白缺乏二、凝血因子缺陷5、糖尿病1、遗传性抗活化的蛋白C症6、骨髓增生性疾病2、凝血酶原20210A基因突变7、肾病综合征3、异常纤维蛋白原血症8、阵发性睡眠性血红蛋白尿症4、凝血因子XII缺乏症二、易栓状态 三、纤溶蛋白缺陷1、年龄增加1、异常纤溶酶原血症2、血栓形成既往史2、组织型纤溶酶原活化物（tPA）缺乏3、长时间制动3、纤溶酶原活化抑制物-1（PAI-1）增多4、创伤及围手术期四、代谢缺陷5、妊娠和产褥期1、高同型半胱氨酸血症6、口服避孕药及激素替代疗法2、高组氨酸糖蛋白增多症n nF：family history（尤其是强家族史，即家（尤其是强家族史，即家族中有至少两例同类型血栓患者）族中有至少两例同类型血栓患者）n nU：unusual locations of thrombosis（腹腔、（腹腔、颅内等部位）颅内等部位）n nR：recurrent episodes of thrombosisn nY：year（45y）n n符合上述任符合上述任1条均建议筛查易栓症指标条均建议筛查易栓症指标FURY易栓症初筛项目易栓症初筛项目 PT、aPTT、Fib、(TT?)抗磷脂抗体抗磷脂抗体(LA、ACA)空腹同型半胱氨酸空腹同型半胱氨酸 F VIII:C 蛋白蛋白C活性活性 蛋白蛋白S活性活性 抗凝血酶活性抗凝血酶活性 APC-R F V Leiden 凝血酶原凝血酶原G20210A国内大国内大多多三级医三级医院院可以检可以检测测国内部国内部分三级分三级医院医院开展检开展检测测国外部国外部分医院分医院开展开展 不应在血栓急性期筛查易栓症的理由不应在血栓急性期筛查易栓症的理由 1.检测结果不影响急性期的初始治疗（除检测结果不影响急性期的初始治疗（除非非APTT延长，考虑存在狼疮抗凝物）；延长，考虑存在狼疮抗凝物）；2.急性期可因轻度消耗或急性炎症，引起急性期可因轻度消耗或急性炎症，引起几种凝血成分的一过性降低或升高，包括几种凝血成分的一过性降低或升高，包括PC、PS、AT和多种凝血因子。和多种凝血因子。分析易栓症筛查结果时需防范以下误区分析易栓症筛查结果时需防范以下误区：检测结果检测结果检测结果检测结果 /报告有误报告有误报告有误报告有误;接受维生素接受维生素接受维生素接受维生素KK拮抗剂的患者或者维生素拮抗剂的患者或者维生素拮抗剂的患者或者维生素拮抗剂的患者或者维生素KK缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症患者诊断患者诊断患者诊断患者诊断PCPC或或或或PSPS缺乏时缺乏时缺乏时缺乏时;接受维生素接受维生素接受维生素接受维生素KK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 (可增加可增加可增加可增加ATAT浓度浓度浓度浓度)的患者排除的患者排除的患者排除的患者排除ATAT缺乏时缺乏时缺乏时缺乏时;仅凭一次检测结果诊断仅凭一次检测结果诊断仅凭一次检测结果诊断仅凭一次检测结果诊断PCPC、PSPS或或或或ATAT缺乏缺乏缺乏缺乏;急性急性急性急性VTVT或其他疾病时取血诊断或排除任何一种易或其他疾病时取血诊断或排除任何一种易或其他疾病时取血诊断或排除任何一种易或其他疾病时取血诊断或排除任何一种易栓症栓症栓症栓症;仅凭一次检测结果诊断抗磷脂抗体综合征仅凭一次检测结果诊断抗磷脂抗体综合征仅凭一次检测结果诊断抗磷脂抗体综合征仅凭一次检测结果诊断抗磷脂抗体综合征;检测项目选用不当检测项目选用不当检测项目选用不当检测项目选用不当。易栓症延长疗程抗凝的指征易栓症延长疗程抗凝的指征一种以上危险因素一种以上危险因素一种以上危险因素一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白缺乏，尤其是抗凝蛋白缺乏，尤其是抗凝蛋白缺乏，尤其是抗凝蛋白缺乏，尤其是ATAT缺乏缺乏缺乏缺乏 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在 反复发作的反复发作的反复发作的反复发作的VTEVTE D-D-二聚体居高不下二聚体居高不下二聚体居高不下二聚体居高不下少见部位少见部位少见部位少见部位VTEVTE较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史 易栓症延长疗程抗凝的指征易栓症延长疗程抗凝的指征一种以上危险因素一种以上危险因素一种以上危险因素一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白缺乏，尤其是抗凝蛋白缺乏，尤其是抗凝蛋白缺乏，尤其是抗凝蛋白缺乏，尤其是ATAT缺乏缺乏缺乏缺乏 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在 反复发作的反复发作的反复发作的反复发作的VTEVTE D-D-二聚体居高不下二聚体居高不下二聚体居高不下二聚体居高不下 少见部位少见部位少见部位少见部位VTEVTE较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史 建议该患者建议该患者终生抗凝！终生抗凝！