锁骨下静脉穿刺并发症.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,锁穿严重并发症抢救一例,山西省肿瘤医院麻醉科 李 宇,一 般 资 料,患者，女性，,44,岁，,64Kg,，因患,“,右乳浸润性导管癌,”,，全麻下行右乳癌改良根治术，,ASA,级。,心、肺功能未见异常，各项实验室检查均在正常范围。,胸片报告未见异常。,麻 醉 过 程,入室,BP 130/80mmHg,HR80,次,/,分,SpO,2,99%,，静脉注射东莨菪碱,0.3 mg,，咪唑安定,2 mg,，面罩吸氧。,麻醉诱导：芬太尼,0.1mg,、顺苯磺酸阿曲库胺,15mg,、依托咪脂,18mg,静脉注射，气管内插入,7.5,#,气管导管，机控通气，潮气量,450ml,，呼吸频率,12,次,/,分，气道压峰值,13cmH,2,O,。,麻醉维持：丙泊酚和瑞芬太尼全静脉麻醉。,麻醉手术全程顺利，患者生命体征平稳。于缝皮时，由术者行左锁骨下静脉穿刺，以备术后化疗使用。但反复多次穿刺，均未成功。,此时手术已缝皮结束约,10,分钟，停药,10,分钟。患者有苏醒迹象，与术者商量停止穿刺，待拔管后清醒状态下再行锁穿。,意 外 发 生,呼唤患者姓名，能睁眼、张口、自主呼吸恢复良好，且患者较配合。正准备吸痰拔管时，患者突然呛咳，随即见气管导管内涌出大量新鲜血液，,SpO,2,急剧下降至,70%,，,Bp150/90mmHg,，,HR120,次,/,分，患者躁动。,处 理 过 程,紧急气管导管内吸引，吸出血液约,50ml,。听诊左肺呼吸音消失，右肺满布湿,啰,音。,立刻给予丙泊酚,50mg,静注使患者镇静，同时静注地塞米松,10mg,，巴曲亭,2u,。,呼吸机机械通气，间断吸痰管气道吸引。呼吸机气道压峰值显示,35cmH,2,O,。先后从气道中共吸引出血液共约,50ml,。,胸腔闭室引流：引流出血性液体约,100 ml,。,纤维支气管镜检查：见左主支气管处有一巨大凝血块，右主支气管有少量血性分泌物，反复镜下吸引，清除血块及各叶支气管内残存血性分泌物。,抢救约,30min,后，患者生命体征平稳，,SpO,2,98,99%,，意识清醒，双肺呼吸音较前明显好转。,拔管后，,SpO,2,98,99%,，,Bp130/80mmHg,HR80,次,/,分，咳嗽未见明显血性痰液。观察,10min,后，病情平稳，安返术后观察室。,2,天,后拔除闭式引流管，患者生命体征平稳。,转 归,问 题,1.,意外发生的可能原因？,2.,该紧急情况的处理有何更佳措施？,3.,做锁穿的适宜时机（全麻,or,清醒）？,讨 论,锁骨下静脉穿刺置管术,（,Subclavian Vein Catheterization,，,SVC,）,是一项基本的临床操作技术，锁骨下静脉途径具有位置固定、休克状态下不易塌陷、患者活动受限小、不易发生静脉血栓、置管时间长等优点。,然而在穿刺和置管的过程中，各种并发症常有发生，常见并发症有误入锁骨下动脉、气胸、血胸、导管相关性败血症等，国外报告总并发症发生率共约,5%,，国内报道,250,例锁骨下中心静脉穿刺术并发症发生率为,5.6%,。,本案例考虑是由于术者在进行反复多次的左锁骨下静脉穿刺过程中，损伤了左肺上叶肺组织和肺内血管，血液流入左侧支气管内，近而进入气管，流入双肺，引起窒息。此种并发症经检索未见报道，当引起高度重视。,抢 救 体 会,(1),保持气道通畅，应紧急行气管插管，可以使患者处于头低足高位，同时反复吸引保持呼吸道的通畅。,(2),胸腔闭式引流是治疗血气胸的首选方法。,(3),给予激素，早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用。,(4),纠正低氧血症，机械通气给予高浓度吸氧。,(5),支气管镜检查在可视状态下清除支气管内残留的血性异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。,(6),抗生素和促凝血药物的应用。,(7),其他支持疗法，如加压输液，维持循环稳定，保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼气末,CO,2,、,SPO,2,，,动脉血气分析及心电图的监测等。,山西省肿瘤医院麻醉科,祝各位同仁身体健康,