广东省病历书写规范PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广东省病历书写规范（,2010,版）,岑跃南,1,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形,成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的,总和,，括门,(,急,),诊、住院病历。,病历书写,是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的,有关资料,，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2,医疗纠纷,逐年上升,医疗形势日益严峻,法律界人士认为，病历资料的保存和完整至关重要,3,2025/1/13 周一,4,医 患 关 系 紧 张,4,法律法规,消费者权益保护法,医疗事故处理办法,执业医师法,1990,年版,广东省病历书写规范,1997,年版,广东省病历书写规范,（修订本）,2003,年版,广东省病历书写规范,2010,年卫生部、国家中医药管理局,病历书写基本规范,2010,年版,广东省病历书写与管理规范,2010,年,7,月,1,日,侵权责任法,5,一,.,病历书写基本要求（新旧两版对比）,1.,客观、真实、准确、完整、及时、,规范。,重点突出、层次分明，不能臆想和虚构,按各自要求,及时,记录：,门诊病历：即时,急诊病历：接诊时或抢救完成后及时记,首次病程记录：入院,8,小时,内,入院记录：入院,24,小时,内,危急患者的病历及时记录或抢救结束后,6,小时,内补记,6,2.,使用蓝黑、碳素墨水和需复写的病历资料,可用蓝,/,黑色油水的圆珠笔。,计算机打印的,病历应符合病历保存的要求。,7,3.,使用中文和医学术语。通用的外文缩写和,无正式译名的症状、体征、疾病名称等可,以使用外文。疾病诊断及手术名称编码国,际疾病分类（,ICD-10,）的名称为准。,8,4.,应使用医学术语，文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺、标点正确。,5.,出现错字，用双线划在错字上，标示，保留原纪录清楚、可辨，,并注明修改时间，修改人签名,。不得用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹。,9,6.,病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。,（,1,）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,（,2,）出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级人员病历的责任。用,红笔,修改并在最后注明修改日期，签全名，保持原记录。,（,3,）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。正、副主任医师经常检查病案质量，并修改签名。,（,4,）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病历讨论等重要记录须主治医师或以上医师签名。,10,7.,一律用,阿拉伯数字,书写日期及时间，,24,小时制记录,各项记录必须有完整日期，,“,年、月、日,”,，急诊、抢救应注明时、分,格式：,2012-5-15 20:08,11,8.,体现知情权、选择权,（,1,）履行告知义务，详细记载并由患者或家属（法定代理人）签字确认,（,2,）知情同意书签署：本人,法定代理人,关系人,被授权的负责人 签署,（,3,）,保护性医疗措施，近亲属,（,4,）抢救，由医疗结构负责人或授权负责人签名,12,侵权责任法,（,2010,年,7,月,1,日后）,侵权责任法,第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明,病情和医疗措施,。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明,医疗风险、替代医疗方案等,情况，并取得其,书面同意,；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当,承担赔偿责任,。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成,侵权责任,。,13,9.,诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，,主要,疾病列前，并发症次之，伴随疾病最后。诊断,除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解,剖部位和功能的诊断。,可以有初步诊断、修正,诊断或最后诊断。,最后诊断内容与出院小结、首页相同,14,诊 断 初步诊断,最后诊断,/,修正诊断,-,同出院小结和住院病历首页,15,初步诊断：风湿性心脏病 二狭并二闭 心房纤颤 心功能,级,最后诊断：,16,10.,凡药物过敏者，应在病历的过去史中,注明过敏药物的名称。,红笔,标识。,11.,检查报告分常规、生化、技诊检查等,分类粘贴，按日期顺序贴齐。,12.,各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。,17,13.,住院医师应在,24,小时内完成入院纪录：,入院不足,24,小时出院的病人（包括死亡者），可不,写入院记录，要写,24,小时内入出院（死亡）纪录,(24,小时内完成,),。,如未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，,应按上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按,门诊或急诊死亡统计。,18,14.,电子病历按以上内容录入并及时打印，由相,应医务人员手写签名,打印字迹清楚易认，符合保存期限和复印要求,打印编辑过程中应当按权限要求进行修改，已,完成录入打印并签名的病历不得修改。,19,二,.,住院病历,住院期间病历与医疗文件,住院病历（完整病历）,再次住院病历,表格式住院病历,入院记录（完整住院病历的简要形式）,病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、其他,20,（一）住院病历书写的内容和要求,住院病历：首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查,/,治疗同意书、病危通知、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像检查资料、病理资料等。,入院记录,要求及时打印,住院病历（完整病历）,入院后,24,小时内完成,再次或多次入院记录,24,小时内入出院记录,出院或死亡后后,24,小时内完成,24,小时内入院死亡记录,21,住院病历（完整病历）,住 院 病 历,姓 名 出生地,性 别 职 业,年 龄 入院日期,民 族 记录日期,婚姻情况 病史叙述者,主诉,现病史,22,主 诉,患者就诊的主要原因，包括,症状（或体征）及持续时间,要求：,1,主诉要简明扼要，不超过,20,字。,如：,发热、转移性右下腹痛,2,天,2,有明确的意向性：可指向何系统的疾病。,如：咳嗽、咳痰,3,月，咯血,2,天,3.,不用诊断用语，不能用病名代症状,4.,能反应疾病起病方式,5.,要用医学术语，不照搬患者的言词,6.,能导出第一诊断,23,主 诉,特殊情况：（,“,无症状,”,或,“,非因病,”,就医）,1.,病情不连续性：,2.,没有症状或非因病入院的：,骨折内固定术后取内固定物,脑外伤术后颅骨修补术 肿瘤术后定期化疗,接触和暴漏于传染病的住院观察,健康体检 美容手术,体检发现右上肺肿块,3,天,发现血压升高,1,年,/,发现血糖升高,3,月,确诊,“,急性白血病,”,5,月，返院巩固化疗,24,现病史,围绕主诉进行描写,包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等,阴性症状,（可能出现而没有出现的症状），往往具有重,要的鉴别意义，在病历中应记述。,25,现病史,诊疗经过：,（,1,）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,（,2,）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应,患者提供的药名、诊断、和手术名称打,“”,与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。,26,现病史常见问题,所描述时间与主诉不符合,时间先后次序混乱、颠来倒去、前后矛盾,（层次不清）,主要症状特点描写不详细,（大量呕血相关描写深度不够）,没有对可能伴随的一些症状作进一步描述,无与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状,诊疗情况不详细,（急诊溶栓过程未交代）,27,注意事项,凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在现病史内,若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录,可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测,28,既往史,1,既往健康情况,:,体健、多病、虚弱,2,急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。,3,预防接种史,4,外伤手术史,5.,输血史,6,局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎,7,食物、,药物过敏史：虾蟹，磺胺药过敏等,8,患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,29,个人史、婚姻史、月经生育史,1,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史,2,婚姻史：未婚,/,已婚，结婚年龄、配偶健康情况,3,月经、生育史：,经期（天）,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；,周期（天）,经量、经痛；白带；孕次、产次、人流状况、,分娩（早产、难产）；计划生育,30,家 族 史,1.,父母、兄弟、姐妹及子女健康情况,2.,家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，,男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等,3.,直系亲属死亡的原因,4.,家族中两系三代有无类似发病、免疫史、精神病史,31,体 格 检 查,（,1,）,体温 脉搏 呼吸 血压,一般情况：发育、营养、神志、体位、面容与表情等,皮肤、粘膜：颜色、温度等 淋巴结：有无肿大等,头部及器官 头颅 眼 耳 鼻 口,颈部：血管、气管、甲状腺等,胸部：胸廓 肺 心,腹部：肝 胆 脾 移动性浊音,桡动脉 周围血管征,肛门、直肠 外生殖器,脊柱、四肢,神经反射：生理与病理反射,32,体 格 检 查（,2,）,专科情况：外科、妇产科、口腔科等,实验室及特殊检查,三大常规等,重要的阳性及阴性检查果,特殊检查,注意：,前后体征矛盾,33,诊 断,（按疾病主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病列在前；）,主要诊断,（指第一诊断）：,其他诊断,待查病例：列出可能性最大的诊断,主治医师,/,医师签全名,34,（二）各专科入院记录书写要点,1.,现病史,2.,既往史,3.,个人史,4.,专科检查,35,（三）病程记录,要求：,内容真实，重点突出,记录及时（对病危患者随时记，每天至少,1,次，具体到分钟；对病重者至少,2,天一记；稳定者,3,日一记）；入院后连记三天，手术后连记三天，出院前三天必须有一次关于诊疗结果的出院记录,（仍有,45,天记录一次的现象）,有分析判断、计划、总结,36,内容：,病人自觉症状、心理活动、情绪变化、睡眠、饮食、,大小便情况,病情的演变,：,新症状的出现及体征的改变，检查结果,及分析、评价,诊疗操作记录,补充或修改诊断,上级医师查房意见（三级查房）,37,（,6,）治疗情况：用药理由及反应、医嘱更改及理由,（,7,）,各科会诊意见（漏写）,（,8,）,医患沟通情况（告知病重谈话）,（,9,）阶段小结（,1,月）,（,10,）疑难病例讨论、,危重病例抢救记录,（,11,）记录时间及签名,38,一）首次病程记录,首次病程记录要求（患者入院后,8,小时内完成）,病例特点：对病史、体查、辅检行分析、归纳、整理后写出，括阳性发现及有鉴别意义的阴性症状及体征：,拟诊讨论（诊断依据及,鉴别诊断,）,:,诊疗计划,39,二）上级医师查房记录,三级查房记录（主任、主治、住院医师）,姓名、日期、职称,病史、体征的补充，诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗意见,避免写,“,同意目前诊断与治疗,”,等空洞字样,上级医师及时签名,40,三,.,电子病历基本内容和要求,41,电子病历在医疗纠纷中的常见问题,电子病历拷贝问题,网络泄密问题,系统设计引起的问题,原始性法律效力问题,42,提高电子病历法律效率的对策,提高法律意识,1.,医疗纠纷原因：,1),责任心不强，对实习、进修生的病历未及时检查督促,2),重技术轻病历,3),法律意识淡薄，自我保护意识不强,2.,措施：,1,）各级加强法律法规学习,2,）机关职能部门网上监管,3,）提高法律意识 责任心,加强管理,三级质控：,院 医院质控部门 科室质控小组,增强保密意识,：隐私 及时开关电脑,43,我院病历常出现的问题,1.,个别住院病历及部分病记打印不及时。,2.,现病史欠详细：阴性症状,3.,既往史记录不详,4.,漏写重要体征，或前后体征矛盾，,5.,首记漏鉴别诊断,6.,上级医师查房录简单：只有形式，无内容,7.,重要的检验、检查、治疗无记录、无分析,8.,粘贴痕迹明显，连续,4,天病记,100,余字无,动,9.,医护文书矛盾,10.,死亡讨论无讨论时间,11.,知情同意书漏项,12.,输血记录简单，,811,单位红细胞，重度贫血,13.,上级医师查房录张冠李戴,14.,病情恶化漏病重（危）通知，病记不及时,15.,抗生素使用、改药指证记录、分析不详,44,再见,45,