陈鲁原老年高血压特点与药物选择PPT课件.ppt

老年高血老年高血压的特点与的特点与药物物选择广广东省人民医院心内科省人民医院心内科 广广东省心血管病研究所省心血管病研究所 陈鲁原原ThehypertensivecharacteristicsanddrugselectionintheElderly内容老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择2 2.中国社会的老年化进程3 3.老年高血老年高血压65岁以上高血以上高血压患者的数量占患者的数量占该人群人群的三分之二以上的三分之二以上这是高血是高血压控制率最低的一控制率最低的一组人群人群多数老年患者需采用多数老年患者需采用标准准剂量的多量的多药联合，才能达到血合，才能达到血压的靶目的靶目标值 JNC-74 4.HTN prevalence increases markedly with age:-by 60 years,60%have HTN-by 70 years,65%of men and 75%of women have HTN-most prevalent in older African American womenIn Framingham Study,HTN eventually developed in 90%of subjects with normal BP at age 55 years.Burt Hypertension 1995;25:305-313Vasan N Engl J Med 2001;345:1291-1297Epidemiology of Hypertension and Aging5 5.我国老年高血压的流行病学我国我国60岁人群高血人群高血压的患病率的患病率为49%，平均，平均每每2位老年人就有位老年人就有1人患高血人患高血压估估计现有老年高血有老年高血压患者患者8000万万常与多种疾病并存，并常与多种疾病并存，并发症多症多与与60岁以下的高血以下的高血压患者比患者比较，相似程度的血，相似程度的血压升高，老年人升高，老年人发生心生心脑血管事件的危血管事件的危险显著升著升高高 中中华流行病学流行病学杂志志2005;26(7):478-484老年高血老年高血压的的诊断与治断与治疗中国中国专家共家共识（2011版）版）6 6.老年高血老年高血压：常多种疾病共存，并：常多种疾病共存，并发症多症多老年高血老年高血压中国中国专家共家共识 20117 7.Coronary Heart Disease Rates by SBP and AgeAdapted from Lewington et al.Lancet.2002;360:1903-1913120 mm Hg120 mm Hg140 mm Hg140 mm Hg160 mm Hg160 mm Hg180 mm Hg180 mm HgCoronary Heart Disease Mortality25612864321684240-49Age50-5950-5960-6960-6970-7970-7980-8980-8918 8.老年高血压治疗的特殊性血压达标率低2002年全国年全国营养养调查数据数据显示示老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%得到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的达标率仅7.6%低治低治疗率和低控制率令人担率和低控制率令人担忧，提高老年高血，提高老年高血压的治的治疗水平刻不容水平刻不容缓9 9.老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择1010.老年高血压的病理生理改变大大动脉脉弹性减退，性减退，动脉硬化，外周阻力增高脉硬化，外周阻力增高动脉脉压力感受器敏感性减退，力感受器敏感性减退，维持短持短时血血压稳定定能力降低，血能力降低，血压变异增大异增大肾脏对水水盐（容量）（容量）调节能力下降能力下降1111.Messerli FH,et al.Lancet.1983;2(8357):983-986.Weidmann P,et al.Kidney Int.1975;8(5):325-333.Izzo JL,et al.Hypertens.2000;35:1021-1024.升高升高收收缩压和脉和脉压 左室重量和室壁厚度左室重量和室壁厚度 动脉僵硬度脉僵硬度总外周阻力外周阻力降低降低心心输出量和心率出量和心率肾血流，血血流，血浆肾素活性，血管素活性，血管紧张素素II动脉脉顺应性性DBPCharacteristics of Hypertension in the Elderly血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%1212.心心脏、血管、血管、肾脏等增等增龄性改性改变v老年患者，血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%v临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低v血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著1313.18-2918-2918-2918-2930-3930-3930-3930-3940-4940-4940-4940-4950-5950-5950-5950-5960-6960-6960-6960-6970-7970-7970-7970-7980+80+80+80+0 0 0 07070707080808080110110110110130130130130150150150150DBPDBPDBPDBP(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)SBPSBPSBPSBP(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)Men,Age(y)Men,Age(y)Pulse pressurePulse pressure18-2918-2918-2918-2930-3930-3930-3930-3940-4940-4940-4940-4950-5950-5950-5950-5960-6960-6960-6960-6970-7970-7970-7970-7980+80+80+80+0 0 0 07070707080808080110110110110130130130130150150150150DBPDBPDBPDBP(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)SBPSBPSBPSBP(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)Women,Age(y)Women,Age(y)Pulse pressureMean SBP and DBP by Age and Mean SBP and DBP by Age and Race/Ethnicity for Men and WomenRace/Ethnicity for Men and Women(US Population(US Population Age 18 Years,NHANES III)Age 18 Years,NHANES III)Burt VI,et al.Hypertension.1995;25:305-313.脉脉压40mmHg视为脉脉压增大，老年人的脉增大，老年人的脉压可达可达50-100mmHg1414.准确评估肾功能指标GFR还是血清肌酐?估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌血清肌酐血清肌血清肌酐 (mmol/L)年年龄Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-2040岁以后，GFR几乎是呈线性下降的15.老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择1616.老年高血压的特点：以收缩压增高为主N Engl J Med.2007;357:789-7961717.不同年龄冠心病危险和血压年年龄最佳最佳预测血血压ISH%80%FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation20011818.正常正常血血压节律律反杓型反杓型非杓型非杓型杜瑞雪，范利，张莉.实用老年医学，2007，21(1):37-38连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素老年高血压的特点血压昼夜节律异常76%的老年高血压患者有异常血压节律1919.老年高血压的其它特点血血压波波动大大 老年人老年人压力感受器敏感性降低而血管力感受器敏感性降低而血管顺应性降低，使血性降低，使血压易出易出现明明显波波动，部分高，部分高龄老年人甚至可老年人甚至可发生餐后低血生餐后低血压白大衣高血白大衣高血压更更为多多见 家庭自家庭自测血血压在老年患者尤在老年患者尤为重要重要假性高血假性高血压增多增多 因因为动脉脉顺应性下降及性下降及动脉僵硬度增高，袖脉僵硬度增高，袖带内必内必须有更有更高的高的压力去力去压迫迫动脉，表脉，表现为袖袖带测压和直接和直接测量血量血压之之间有很大的差异性有很大的差异性2020.2121.老年高血压的临床特点：易发生体位性低血低血压在直立位在直立位3分分钟内，内，SBP下降下降20mmHg或或DBP下降下降10mmHg，同，同时伴有低灌注的症状伴有低灌注的症状JNC-7：直立位：直立位SBP下降下降10mmHg，伴有，伴有头晕或或晕厥厥老年收老年收缩期高血期高血压伴有糖尿病、低血容量、伴有糖尿病、低血容量、应用用利尿利尿剂、扩血管血管药或精神或精神类药，容易，容易发生体位性生体位性低血低血压2222.餐后低血压(Post-provisionshypotension，简称PPH)老年人常老年人常见的餐后血的餐后血压较餐前下降的一餐前下降的一组临床床综合征合征在在Cardiovascular Health Study,65 69岁发生率生率14.8%，85岁占占26%（诊断断标准：准：老年人餐后老年人餐后75120分分钟内内，SBP比餐前下降比餐前下降20 mmHg以上以上）PPH是老年人是老年人晕厥和跌倒的常厥和跌倒的常见原因原因；可可诱发心心脑血管事血管事件，甚至与件，甚至与总病死率相关病死率相关进食之后食之后为了有利于食物消化了有利于食物消化和和吸收，胃、吸收，胃、肠、胰等自分、胰等自分泌、旁分泌泌、旁分泌产生一些生一些扩血管因子血管因子，增加内增加内脏血流量血流量而而循循环血量降低血量降低。老年人老年人压力感受器敏感性降低，不能迅速作出力感受器敏感性降低，不能迅速作出反反应2323.入院前居家老年高血压患者服药依从性调查117位老年高血位老年高血压患者，平均年患者，平均年龄77.1 6.5岁，73%合并合并3种以上疾病种以上疾病仅有有25.6%患者依从性好患者依从性好现代代预防医学防医学,2010,37(2)282-28460%患者患者4种种 62%患者服患者服药5片片2424.小结：老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多以收缩压增高为主、脉压增大多见血压波动大，昼夜节律异常低治疗率和低控制率过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗治疗依从性2525.老年高血压降压治疗策略与原则建建议基本原则：强调降低收降低收缩压降降压应当平当平稳和和缓，在，在23个月内达个月内达标为宜宜持久降持久降压，控制血，控制血压晨峰晨峰通常需要通常需要联合治合治疗，并，并优化和化和简化治化治疗方案，提方案，提高依从性高依从性注意注意选择具有更高安全性和耐受性的具有更高安全性和耐受性的药物物2010中国高血中国高血压指南指南2626.老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择2727.指南更新要点：老年人降压方式强调和缓平稳 2010中国高血中国高血压防治指南防治指南降降压并非越快越好并非越快越好大大多多数数慢慢性性高高血血压患患者者应在在4-124-12周内周内使血使血压逐逐渐降至目降至目标水平水平对老老年年人人、病病程程较长或或已已有有靶靶器器官官损害害或或并并发症症的的患患者者，降降压应当当平平稳和和缓，在，在2 23 3个月内个月内达达标为宜宜老年人收老年人收缩压降至降至150mmHg，如能耐受，如能耐受，还可可进一步降低一步降低 2828.ISH治治疗建建议SBP150 mm Hg 观察察SBP150179 mm Hg 谨慎用小慎用小剂量降量降压药 治治疗SBP180 mm Hg 用小用小剂量降量降压药治治疗DBP60 mmHg中国高血中国高血压防治指南修防治指南修订委委员会会.中中华心血管病心血管病杂志志.2011;39(7):579-6162929.阻滞剂不能减少老年高血压患者的心血管事件以上研究都使用以上研究都使用阿替洛阿替洛尔作作为一一线治治疗药物物Medical research council working party.Br Med J 1992;304:40512.Coope J,Warrender TS.Br Med J 1986;293:114551.Kjeldsen SE,Dahlof B,Devereux RB,et al.JAMA;2002;288:14918.Dahlof B,Sever P,Poulter N,et al.Lancet 2005;366:895906.3030.3131.利尿利尿剂显著降低老年高血著降低老年高血压心血管事件心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，年代初期，3项大大规模老年降模老年降压研究的公布研究的公布证实了利尿了利尿剂显著降低心血管并著降低心血管并发症症风险MRC1老年高血老年高血压利尿利尿剂 vs.安慰安慰剂冠脉事件冠脉事件SHEP2单纯收收缩期期高血高血压利尿利尿剂受体阻滞受体阻滞剂 vs.安慰安慰剂冠脉事件冠脉事件STOP-hypertension3老年高血老年高血压利尿利尿剂受体阻滞受体阻滞剂 vs.安慰安慰剂死亡死亡*p0.0132%*43%*44%*3232.HYVET results30%decrease in rate of fatal or nonfatal stroke39%decrease in rate of death from stroke21%decrease in all cause mortality23%decrease in CV death64%decrease in heart failureFewer adverse events in treatment group7.9%in treatment group vs 8.8%in placebo group had orthostatic hypotension3333.V.Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling IndicationsTARGET 20 mmHg systolic or 10 mmHg diastolic above targetBBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above without another compelling indication3434.Am J Hypentens;2001，14:241P 0.005ACEICCB 利尿利尿剂收收缩压下降下降(mmHg)-阻滞阻滞剂0-5-10-15-20NSNSCCB、利尿剂对收缩压的降压效果突出3535.利尿利尿剂的的优势降降压人群人群英国高血英国高血压协会建会建议的的NICE高血高血压治治疗指南指南3636.J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114美国老年高血美国老年高血压患者降患者降压治治疗策略的策略的专家共家共识3737.老年高血老年高血压患者降患者降压治治疗常用的常用的5类降降压药物均可以物均可以选用用对于合并前列腺肥大或使用其他降于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血而血压控制不理想的患者，控制不理想的患者，受体阻滞受体阻滞剂亦可以亦可以应用用中国高血中国高血压防治指南修防治指南修订委委员会会.中中华心血管病心血管病杂志志.2011;39(7):579-6163838.老年高血压临床研究中服用2种以上药物的比例(meanSBPachieved)(MeanSBPachieved)过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗JACC 2011;57:2037-21143939.相比序相比序贯治治疗和和阶梯治梯治疗SPC起始治起始治疗显著提高达著提高达标率率Mourad JJ,et al.J Hypertens.2004;22(12):2379-86治治疗9个月的血个月的血压达达标率率一一项为期期9个月的随机双盲研究，入个月的随机双盲研究，入组533例例单纯原原发性高血性高血压患者患者706050403020100血血压达达标率（）率（）单片片联合制合制剂(n=180)阶梯治梯治疗(n=177)单药序序贯治治疗(n=176)62%62%49%49%47%47%P=0.01P=0.01P=0.005P=0.005J Hypertens.2004 Dec;22(12):2379-864040.SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC增增强降降压疗效效 SPC提高老年人群的血提高老年人群的血压达达标率率 SPC提高依从性和安全性提高依从性和安全性对于于记忆力和理解力减退的患者尤力和理解力减退的患者尤为重要重要4141.a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg.一一级(140159 mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯氯沙坦沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二二级(160179 mmHg)a三三级(180200 mmHg)a3530252015105010.64.68.319.28.228.4主要主要终点点=12周后收周后收缩压自基自基线的改的改变:应用用氯沙坦沙坦/氢氯噻嗪者血者血压下降下降19.2 mmHg，而安慰，而安慰剂血血血血压压下降下降下降下降7.6 mmHg(P0.001)Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101107.氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降4242.厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂 双重排钠扩血管强效降压厄厄厄厄贝贝沙坦沙坦沙坦沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪强强效降效降效降效降压压扩张扩张外周血管外周血管外周血管外周血管扩张扩张外周血管外周血管外周血管外周血管降低血管平滑肌降低血管平滑肌降低血管平滑肌降低血管平滑肌细细胞内胞内胞内胞内NaNa+含量含量含量含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、抑制水、抑制水、抑制水、NaNa+重吸收重吸收重吸收重吸收阻断阻断阻断阻断AT1AT1受体受体受体受体安博安博安博安博诺诺43.血压降幅ARBARB/CCB盐敏感的高血压患者的降压作用ARB/利尿剂CCBARBARB增增强ARB利尿剂44.氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平与基与基线相比，血相比，血钾水平无水平无显著性差异著性差异Saruta T,et al.Hypertens Res 2007;30:729-39.466名名轻到中度日本高血到中度日本高血压患者患者45.中国人群使用安博中国人群使用安博诺低血低血钾发生率生率仅0.426.孙宁玲宁玲,等等.中中华心血管病心血管病杂志志,2005,33(7):618-621.安博安博诺治治疗中国高血中国高血压患者患者几乎没有咳嗽、下肢水几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮和面色潮红等不良反等不良反应报道道低血低血钾发生率生率仅为0.4%发生率1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力头痛痛消化道反消化道反应低血低血钾/血血钾异常异常皮疹皮疹/皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水下肢水肿46.RASI/利尿利尿剂联合治合治疗对糖代糖代谢的影响的影响47.推荐加用或换用SPC治疗的老年患者已使用已使用1种降种降压药物治物治疗，血，血压未达未达标者，可者，可换用用SPC已使用已使用2种降种降压药物治物治疗，血，血压未达未达标者，可加用或者，可加用或换用用SPC已使用已使用2种降种降压药物，血物，血压达达标者，从者，从简化治化治疗提高依从性出提高依从性出发，可可换用用SPC3种或以上降种或以上降压药物才能控制血物才能控制血压的老年患者，其的老年患者，其药物方案一般物方案一般应包含一种利尿包含一种利尿剂（如无禁忌（如无禁忌证）。）。RASI/HCTZ SPC可作可作为其其药物物方案的方案的组成部分成部分新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识中中华高血高血压杂志，志，2012,20(4):4848.特殊患者中的应用及注意事项DBP60mmHg的ISH患者，降压药物和剂量选择应参照收缩压情况确定，如有必要或患者可以耐受可选择SPC药物治疗80岁以上老年患者目前无明确证据支持SPC起始治疗；但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标(150/90mmHg)的患者可应用SPC中中华高血高血压杂志，志，2012,20(4):新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识4949.特殊患者中的特殊患者中的应用及注意事用及注意事项严重冠心病、双侧中-重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状的老年患者谨慎降压，不建议采用SPC起始治疗重度肾功能减退肾小球滤过率30ml/(min.1.73m2)的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPC治疗新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识中中华高血高血压杂志，志，2012,20(4):5050.结 语老年高血老年高血压的病理生理和的病理生理和临床表床表现具有特殊性。具有特殊性。选择有有针对、安全和、安全和简便的降便的降压治治疗方案，方案，实现平平稳持久控制血持久控制血压对老年高血老年高血压患者具有重要意患者具有重要意义利尿利尿剂、长效效CCB、RASI联合利尿合利尿剂，尤其适合于老年，尤其适合于老年高血高血压的降的降压治治疗新型新型SPC是是优化起始化起始联合治合治疗的便捷方式，的便捷方式，对提高老年高提高老年高血血压降降压达达标率，改善率，改善长期治期治疗的依从性和持的依从性和持续性，减少性，减少药物不良反物不良反应具有具有积极意极意义51.52.3/11/202453.