病例讨论胰腺癌ppt课件.ppt

病例讨论病例讨论胃肠道肿瘤组胃肠道肿瘤组徐徐某某某某，男，男，4343岁岁。2012 2012年年1212月月1717日患者因饮酒后日患者因饮酒后上腹部持续性钝痛，上腹部持续性钝痛，偶有腰背部放射痛，就诊于我院偶有腰背部放射痛，就诊于我院肝胆内科肝胆内科，行，行胰腺多胰腺多排排CTCT二期增强：胰头密度略欠均匀，局部见类圆形稍二期增强：胰头密度略欠均匀，局部见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约低密度影，边缘模糊，大小约1.5cm1.5cm，增强扫描强化，增强扫描强化呈稍减低影，病变与邻近肠系膜上动静脉分不清，局呈稍减低影，病变与邻近肠系膜上动静脉分不清，局部胰管未见扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度部胰管未见扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度减低，略低于同层面脾脏密度。减低，略低于同层面脾脏密度。病情介绍病情介绍(于我科于我科治疗前治疗前)患患者者为为进进一一步步治治疗疗就就诊诊于于中中日日联联谊谊医医院院，20122012年年1212月月3030日日胰胰腺腺穿穿刺刺活活检检，穿穿刺刺部部位位胰胰腺腺钩钩突突部部，病病理理示示可可见见腺腺癌癌细细胞。胞。20132013年年1 1月月1010日日于于中中日日联联谊谊医医院院行行剖剖腹腹探探查查术术，术术中中见见肝肝脏脏表表面面多多个个转转移移灶灶，诊诊断断：胰胰腺腺癌癌伴伴肝肝多多发发转转移移。遂遂行行胆胆囊囊空空肠肠吻吻合合术术、胰胰头头癌癌放放射射性性粒粒子子植植入术、肝转移灶切除术。入术、肝转移灶切除术。术术后后病病理理：肝肝组组织织内内见见腺腺癌癌。免免疫疫组组化化：CK7CK7（+）CK20CK20（局局灶灶+）VillinVillin（+）CK19CK19（+）HepatocyteHepatocyte（-）GPC-3GPC-3（-）AFPAFP（-）Ki67Ki67（30%+30%+）。）。病情介绍病情介绍(于我科于我科治疗前治疗前)病情介绍病情介绍（首次入我科）（首次入我科）术术后后2 2个个月月余余，为为进进一一步步治治疗疗于于20132013年年3 3月月1212日入我科。日入我科。既既往往：糖糖尿尿病病病病史史1010余余年年。饮饮酒酒3030年年，每日每日2 2两，否认吸烟史。两，否认吸烟史。家家族族史史：母母亲亲患患“胰胰腺腺癌癌”去去世世，兄兄因因“甲状腺癌甲状腺癌”手术。手术。查体：腹部可见术痕，余无异常。查体：腹部可见术痕，余无异常。卡氏评分卡氏评分9090分，分，ECOGECOG评分评分1 1分分辅助检查：（辅助检查：（20132013年年3 3月月1313日）日）肿肿瘤瘤标标志志物物：CA-199 CA-199 14.47U/ml14.47U/ml，CEA CEA 41.44ng/ml41.44ng/ml，CA7-24 37.89U/mlCA7-24 37.89U/ml 肺部肺部CTCT未见明显异常未见明显异常 全全腹腹平平扫扫+三三期期增增强强CTCT：肝肝内内可可见见多多个个类类圆圆形形稍稍低低密密度度影影，边边缘缘模模糊糊，大大小小约约0.5-0.5-1.7cm1.7cm，增增强强扫扫描描边边缘缘强强化化。胰胰头头占占位位性性病病变变粒粒子子置置入入术术后后改改变变，病病变变累累及及邻邻近近肠肠系系膜膜上上动动静静脉脉，分分界界不不清清，继继发发胰胰体体尾尾部部胰胰管管扩扩张张,伴伴周周围围多多发发小小淋淋巴巴结结显显示示，大大小小约约0.6cm0.6cm，右右侧侧肾肾前前筋筋膜膜结结节节样样增增厚厚，界界限限不不清清，不不除外转移。除外转移。术后首次治疗术后首次治疗RECIST 1.1RECIST 1.1靶病灶：肝脏转移灶靶病灶：肝脏转移灶d1=1.7cmd1=1.7cm，d2=1.5cmd2=1.5cm非靶病灶非靶病灶：右侧肾前筋膜右侧肾前筋膜结节样软组织影结节样软组织影基线基线SODSOD：3.2cm3.2cm胰腺癌分期胰腺癌分期胰腺癌诊治指南，中国实用外科杂志 2007年 9月 第 27卷 第 9期诊断诊断胰腺癌胰腺癌IVIV期期T T4 4N Nx xM M1 1 肝转移肝转移 胰腺癌放射性粒子植入术后胰腺癌放射性粒子植入术后 胆囊空肠吻合术后胆囊空肠吻合术后常用一线化疗方案常用一线化疗方案单药单药【吉西他滨吉西他滨】(GEM)(GEM)，(Grade A)(Grade A)单药单药【替吉奥替吉奥】(S-1)(S-1)，(Grade A)(Grade A)；【吉西他滨吉西他滨+替吉奥替吉奥】，(Grade A)(Grade A)；【吉西他滨吉西他滨+厄洛替尼厄洛替尼】，(Grade A)(Grade A)；【FOLFIRINOXFOLFIRINOX】（奥奥沙沙利利铂铂+伊伊立立替替康康+5-+5-FuFu）(Grade A)(Grade A)；其其他他方方案案：吉吉西西他他滨滨+卡卡培培他他滨滨(Grade(Grade B)B)；吉吉西西他他滨滨+顺顺铂铂(Grade(Grade B)B)；吉吉西西他他滨滨+多多西西他他赛赛+卡卡培培他他滨滨(GTX(GTX方方案案)；【奥奥沙利铂沙利铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶】等等胰腺癌综合诊治中国专家共识2013.9GEST研究：吉西他滨对比S-1S-1总生存非劣效于GEM；GEM+S-1无进展生存期优于单药GEM治疗方案：治疗方案：【吉吉西西他他滨滨+替替吉吉奥奥】+特特罗罗凯凯，联联合合细细胞生物治疗胞生物治疗 具体方案：具体方案：【吉西他滨吉西他滨+替吉奥替吉奥】+特罗凯特罗凯 吉吉西西他他滨滨1000mg/m1000mg/m2 2 d1d1、d8 d8 静静点点3030分分 替替吉吉奥奥 80mg/m80mg/m2 2 d114 d114 餐餐后后3030分口服，间歇分口服，间歇7 7天天 特特罗罗凯凯 100mg 100mg 1/1/日日 口口服服开始治疗时间：开始治疗时间：20132013年年3 3月月1414日日疗程：疗程：4 4疗程（从疗程（从20132013年年3 3月月1414日日66月月1616日）日）同步同步5 5疗程细胞生物治疗疗程细胞生物治疗治疗过程治疗过程（一线（一线治疗）治疗）疗效评价疗效评价（4 4疗程化疗后疗程化疗后 2013.6.162013.6.16增强增强CTCT）（1 1）靶病灶：肝脏转移灶：）靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.5cmd1=1.5cm，d2=0.7cmd2=0.7cm 非靶病灶：未见明显变化非靶病灶：未见明显变化 SOD SOD1 1=2.2cm=2.2cm；与基线；与基线SODSOD比较缩小：（比较缩小：（3.2-3.2-2.22.2）3.2=31.25%3.2=31.25%评价为评价为PRPR （2 2）肿瘤标志物）肿瘤标志物毒性反应：毒性反应：期间期间2 2次出现次出现IIIIIIIIII骨髓抑制，自述乏力明显。骨髓抑制，自述乏力明显。继续使用继续使用1 1疗程减量疗程减量【吉西他滨吉西他滨+替吉奥替吉奥】联合厄洛替联合厄洛替尼方案治疗。尼方案治疗。20132013年年7 7月月1616日化疗间歇期满，因患者自觉身体状况较日化疗间歇期满，因患者自觉身体状况较前差，且再次出现前差，且再次出现IIIIII骨髓抑制，合并感染性发热，骨髓抑制，合并感染性发热，不同意继续应用吉西他滨。不同意继续应用吉西他滨。维持治疗：维持治疗：KPS评分90分，ECOG评分1分 单药单药【替吉奥替吉奥】+特罗凯特罗凯 具体方案：具体方案：【替吉奥替吉奥】+特罗凯特罗凯 替吉奥替吉奥 80mg/m80mg/m2 2 d114 d114 餐后餐后3030分口服，分口服，间歇间歇7 7天天 特罗凯特罗凯 100mg 1/100mg 1/日日 口服口服开始治疗时间：开始治疗时间：20132013年年3 3月月1414日日疗程：疗程：2 2疗程（从疗程（从20132013年年7 7月月1616日日88月月2020日）日）治疗过程治疗过程（维持（维持治疗）治疗）20132013年年8 8月月2020日日，维维持持治治疗疗近近2 2个个月月，患患者者自自述述饱饱胀胀感感明明显显 ，伴伴有有上上腹腹胀胀痛痛再再次次入入院院。NRSNRS评评分分4 4分分，给给予予曲曲马马多多缓缓释释片片100mg100mg日日2 2次口服。次口服。全全腹腹平平扫扫+三三期期增增强强CTCT：肝肝内内可可见见多多个个类类圆圆形形稍稍低低密密度度影影，边边缘缘模模糊糊，大大小小约约0.5-0.5-1.6cm1.6cm，增增强强扫扫描描边边缘缘强强化化。胰胰头头占占位位性性病病变变粒粒子子置置入入术术后后改改变变，病病变变与与邻邻近近肠肠系系膜膜上上动动静静脉脉分分界界不不清清，继继发发胰胰体体尾尾部部胰胰管管扩扩张张,伴伴周周围围多多发发小小淋淋巴巴结结显显示示，大大小小约约0.6cm0.6cm，右右侧侧肾肾前前筋筋膜膜结结节节样样增增厚厚，较前片（较前片（2013.6.162013.6.16）略增大。）略增大。肿瘤标志物肿瘤标志物疗效评疗效评价价靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.6cm，d2=1.1cm非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织略增大SOD2=2.7cm；与SOD1（2013年6月16日）比较：增大（2.7-2.2）2.2=22.72%结合患者肿瘤标志物明显升高，症状明显（腹胀、腹痛）综合评价为PD疗效评价疗效评价20132013年年8 8月月2020日日对体能状况良好者，二线治疗化疗对体能状况良好者，二线治疗化疗方案方案（1 1）首首选选参参加加临临床床试试验验（2 2）如如之之前前接接受受过过基基于于吉吉西西他他滨滨的的治治疗疗，可可采采用用基基于于氟氟尿尿嘧嘧啶啶类的治疗类的治疗（3 3）如如之之前前接接受受过过基基于于氟氟尿尿嘧嘧啶啶类类的的治治疗疗，可可采采用用基基于于吉吉西西他他滨滨给的治疗给的治疗5【GEM+S-1+erlotnib】2【S-1+erlotnib】？PDPR单药单药【吉西他滨吉西他滨】(GEM)(GEM)，(Grade A)(Grade A)单药单药【替吉奥替吉奥】(S-1)(S-1)，(Grade A)(Grade A)；【吉西他滨吉西他滨+替吉奥替吉奥】，(Grade A)(Grade A)；【吉西他滨吉西他滨+厄洛替尼厄洛替尼】，(Grade A)(Grade A)；【FOLFIRINOXFOLFIRINOX】（奥奥沙沙利利铂铂+伊伊立立替替康康+5-+5-FuFu）(Grade A)(Grade A)；重新给予【吉西他滨+替吉奥】联合厄洛替尼治疗2疗程方案选择全全腹腹平平扫扫+三三期期增增强强CTCT：肝肝内内可可见见多多个个类类圆圆形形稍稍低低密密度度影影，边边缘缘模模糊糊，大大小小约约0.5-4.0cm0.5-4.0cm，增增强强扫扫描描边边缘缘强强化化。胰胰头头占占位位性性病病变变粒粒子子置置入入术术后后改改变变，病病变变与与邻邻近近肠肠系系膜膜上上动动静静脉脉分分界界不不清清，继继发发胰胰体体尾尾部部胰胰管管扩扩张张,伴伴周周围围多多发发小小淋淋巴巴结结显显示示，大大小小约约1.01.6cm1.01.6cm，右右侧侧肾肾前前筋筋膜膜结结节节样样增增厚，对比前片无明显变化。厚，对比前片无明显变化。肿瘤标志物肿瘤标志物维持治疗维持治疗2 2疗程后疗疗程后疗效评价效评价（20132013年年1010月月1414日）日）靶靶 病病 灶灶：肝肝 脏脏 转转 移移 灶灶：d1=4.0cmd1=4.0cm，d2=2.2cmd2=2.2cm非非靶靶病病灶灶：右右侧侧肾肾前前筋筋膜膜结结节节样样增增厚厚未未见见明明显显改改变变，胰胰体体尾尾部部淋淋巴巴结结增增多多增增大，出现新发病灶大，出现新发病灶SODSOD3 3=6.2cm=6.2cm；与与SODSOD2 2（20132013年年8 8月月2020日日）比比较较：增增大大（6.2-2.76.2-2.7）2.7=129.63%2.7=129.63%结合患者肿瘤标志物，综合评价为结合患者肿瘤标志物，综合评价为PDPD疗效评价疗效评价20132013年年1010月月1313日日白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇20132013年年9 9月月6 6日日FDAFDA在在美国批准转移性胰腺癌适应症美国批准转移性胰腺癌适应症5【GEM+S-1+erlotnib】2【S-1+erlotnib】2【GEM+S-1+erlotnib】PRPDPDNab-P+GEM组中位总生存期为8.5个月，GEM组为6.7个月Nab-P+GEM组无进展生存期为5.5个月，GEM组为3.7个月周方案白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比吉西他滨单药治疗转移性胰腺癌的随机III期研究（MPACT）二线治疗选择二线治疗选择探探索索性性给给予予【白白蛋蛋白白紫紫杉杉醇醇+替替吉吉奥奥】方方案案化化疗疗，过过程程顺顺利利，未未出出现现明明显显血血液液学学毒毒性，但神经毒性仍较重性，但神经毒性仍较重具具体体化化疗疗方方案案【白白蛋蛋白白结结合合型型紫紫杉杉醇醇+替替吉吉奥奥】白白蛋蛋白白结结合合型型紫紫杉杉醇醇 260mg/m2，d1、d8 30分钟静点；分钟静点；替替吉吉奥奥 80mg/m2，d1d14 餐后餐后30分口服，间歇分口服，间歇7天；天；全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化范围较前片（2013.10.16）有所缩小。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.01.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。肿瘤标志物：疗效评价疗效评价【白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇+替吉奥替吉奥】2 2疗程后复查疗程后复查2013年年11月月30日日靶靶 病病 灶灶：肝肝 脏脏 转转 移移 灶灶：d1=4.0cm，d2=2.0cm非靶病灶：未见明显变化非靶病灶：未见明显变化SOD4=6.0cm；与与SOD3（2013年年10月月13日日）比较：减小（比较：减小（6.2-6.0）6.2=3.22%自自觉觉症症状状好好转转，腹腹部部疼疼痛痛消消失失，NRS评评分分0分，已经停用止疼药分，已经停用止疼药评评价价为为SD，由由于于肿肿瘤瘤标标志志物物明明显显下下降降，CT增增强强范范围围有有所所缩缩小小，考考虑虑治治疗疗有有效效，继继续续原方案化疗。原方案化疗。目目前前已已应应用用【白白蛋蛋白白紫紫杉杉醇醇+替替吉吉奥奥】共共5疗疗程程，患患者者目目前前一一般般状状态态良良好好，待待下下一一疗疗程程返院复查。返院复查。疗效评价【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查2013年11月30日肿瘤标志物明显下降肿瘤标志物明显下降紫杉醇（紫杉醇（Paclitaxel）紫紫杉杉醇醇是是新新型型抗抗微微管管药药物物,通通过过促促进进微微管管蛋蛋白白聚聚合合抑抑制制解解聚聚,保保持持微微管管蛋蛋白白稳稳定定,抑抑制制纺纺锤锤体体和和纺纺锤锤丝丝，抑抑制制了了细细胞胞分分裂裂和和增增殖，从而发挥抗肿瘤殖，从而发挥抗肿瘤 作用。作用。紫紫杉杉醇醇难难溶溶于于水水，因因此此需需要要特特殊殊的的溶溶剂剂(有有毒毒)：聚聚乙乙烯烯蓖蓖麻麻油油，用用于于溶溶解解紫紫杉杉醇；醇；对照组血对照组血浆浆血浆血浆溶剂型溶剂型紫杉醇紫杉醇降低化疗疗效降低化疗疗效溶剂胶束包裹溶剂胶束包裹了紫杉醇了紫杉醇增加毒性反应增加毒性反应超敏反应超敏反应增加骨髓抑制增加骨髓抑制神经轴突变性神经轴突变性和脱髓鞘反应和脱髓鞘反应使用不方便使用不方便需要常规支持需要常规支持治疗治疗溶剂可使增塑溶剂可使增塑剂滤出剂滤出改变生物利用改变生物利用度度可能与缺乏剂可能与缺乏剂量依赖性抗肿量依赖性抗肿瘤活性有关瘤活性有关影响合并用药影响合并用药的疗效的疗效延长输液时间延长输液时间需要特殊的输需要特殊的输液管道液管道激素预处理激素预处理生长因子支持生长因子支持延长神经病变延长神经病变的持续时间的持续时间体液潴留体液潴留助溶剂的影响白蛋白结合型紫杉醇白蛋白结合型紫杉醇（Nanoparticle Albumin-Bound paclitaxel）Nab-Paclitaxel利利 用用独独特特的的纳纳米米技技术术使使疏疏水水性性紫紫杉杉醇醇与与白白蛋蛋白白结结合合，无无需需使使用有毒溶剂用有毒溶剂利利用用了了白白蛋蛋白白天天然然的的独独 特特 转转 运运 机机 制制(gp60-窖窖 蛋蛋 白白-SPARC)，使使紫紫杉杉醇醇更更多多分分布布于于肿肿瘤瘤组组织织，达达到到更更高高的的肿瘤细胞内浓度肿瘤细胞内浓度2D2D概念图概念图白蛋白蛋白白平均平均大小大小 130 130 nmnm紫紫杉杉醇醇进入进入血液血液循环循环肿瘤血肿瘤血管内皮管内皮细胞细胞紫杉醇紫杉醇白蛋白白蛋白SPARC肿瘤间肿瘤间质质gp60 受体受体由由gp60受体受体和窖蛋白介导和窖蛋白介导的跨细胞转运的跨细胞转运浓度低于度低于阈值时，分散溶解分散溶解为独立的独立的白蛋白白蛋白结合型紫杉合型紫杉醇复合体醇复合体白蛋白白蛋白-紫杉醇复紫杉醇复合物合物白蛋白结合型白蛋白结合型紫杉醇随着与紫杉醇随着与SPARC的结合的结合而在肿瘤中累而在肿瘤中累积积SPARC肿瘤细胞紫杉醇诱导紫杉醇诱导肿瘤细胞凋肿瘤细胞凋亡亡细胞膜细胞膜穴样凹穴样凹陷和囊陷和囊泡泡nab-paclitaxel 独特的作用机制：主动转运与靶独特的作用机制：主动转运与靶向肿瘤的过程向肿瘤的过程与与gp60受体结受体结合合激活激活caveolin-1形成囊泡穿过形成囊泡穿过内皮细胞内皮细胞与与SPARC结合结合进入肿瘤细胞进入肿瘤细胞诱导凋亡诱导凋亡白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇肿瘤组织分布有肿瘤组织选择性，独特的转运机制，肿瘤组织浓度提高33%无肿瘤组织选择性，被动浓集于肝、脾等网状内皮系统，长期使用对网状内皮系统有损害剂量260mg/m2135175mg/m2疗效高低预处理无需必需特殊输液装置无需必需输注时间30分4小时紫杉醇紫杉醇被动135175mg/m2低必需必需4小时白蛋白紫杉醇 Vs 脂质体紫杉醇V紫杉醇谢谢谢谢谢谢谢谢（1）吉吉西西他他滨滨，吉吉西西他他滨滨1000mg/m2，每每周周1次次，连连续续给给药药7周周，休休息息1周，之后连续周，之后连续3周，休息周，休息1周，每周，每4周重复周重复(Grade A)；（2）替替吉吉奥奥胶胶囊囊(S-1)，每每周周期期第第1日日至至28日日，口口服服S-1 80-120mg/d，BID，每，每6周重复周重复(Grade A)；（3）吉吉西西他他滨滨+S-1，每每周周期期第第1日日和和8日日，静静脉脉注注射射1000mg/m2吉吉西西他他滨滨，第第1日日至至14日日，口口服服S-1 60-100mg/d，BID，每每3周周重重复复(Grade A)；（4）吉吉西西他他滨滨+厄厄洛洛替替尼尼，第第1，8，15，22，29，36和和43日日静静脉脉给给予予吉吉西西他他滨滨1,000 mg/m2，休休息息1周周，为为第第1周周期期，第第2周周期期开开始始，第第1，8，和和15日日给给药药，每每4周周重重复复，厄厄洛洛替替尼尼每每日日口口服服100或或150 mg/d(Grade A)；（5）FOLFIRINOX方方案案及及其其改改良良方方案案（14天天）：奥奥沙沙利利铂铂85 mg/m2，伊伊立立替替康康180 mg/m2，亚亚叶叶酸酸400 mg/m2，第第1日日5-FU 400 mg/m2，之后之后46小时持续静脉输注小时持续静脉输注5-FU 2,400 mg/m2(Grade A)；（6）吉吉西西他他滨滨+白白蛋蛋白白结结合合型型紫紫杉杉醇醇（28天天）：白白蛋蛋白白结结合合型型紫紫杉杉醇醇 260mg/m2,吉西他滨吉西他滨1000 mg/m2，d1、8、15；(Grade A)（7）其其他他方方案案：吉吉西西他他滨滨+卡卡培培他他滨滨(Grade B)；吉吉西西他他滨滨+顺顺铂铂(特特别别是是对对于于可可能能为为遗遗传传性性肿肿瘤瘤的的患患者者)(Grade B)；固固定定剂剂量量率率吉吉西西他他滨滨、多多西西他他赛赛、卡卡培培他他滨滨(GTX方方案案)；氟氟尿尿嘧嘧啶啶+奥奥沙沙利利铂铂(例例如如：5-FU/LV/奥奥沙利铂或沙利铂或CapeOx)；