门诊、急诊(留观)病历书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求,南华大学附一医院 邓晖,1,门诊病历,内容及要求,1,、封面填写完整（建议医院名称大写）,2,、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成,3,、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考,4,、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断,5,、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改,2,（一）初诊格式,XX,科 年 月 日,主诉：,现病史：,既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）,体格检查,（主要阳性体征及有意义的阴性体征）,辅助检查结果：,初步诊断：,处理及建议：,医师签名：,3,（一）初诊格式,不要求标明,“,主诉,”,、,“,现病史,”,、,“,既往史,”,等字样；,辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；,“,处理与建议,”,栏，建议：除写明,“,随诊,”,外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊,避免,“,定期复查,”,，要写明何时复查,4,（二）复诊格式,XX,科 年 月 日,病史：（,1,）上次诊治后的情况。,（,2,）上次建议检查的结果,余要求基本同初诊,可以更改或补充诊断,签名一定要清晰,5,急诊（留观）病历,急诊病历要求,必须是专用病历本,封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成,分诊与就诊时间及记录要具体到,X,年,X,月,X,日,X,时,X,分,三无患者一定要记录护送者详细情况,6,急诊病历内容,包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为,16,开本）,急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录,内容基本同门诊病历,7,急诊病历内容,抢救记录、死亡记录严格按,病历书写规范,的规定书写,急诊病历本去向：,自行保管，复诊时可重复使用；,留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病房医生参考；,患者死亡，病历一律留急诊科保存，不得外借及擅自带出。,8,留观病历书写要求,原则：科学严谨，及时准确,1,、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并想下一值班医师床头交班。,2,、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历,9,3,、留观病历应每天有病情记录，如有病情变,化应随时及记录。,4,、应执行三级医师查房制度。,5,、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，,并做好记录,6,、最后的病志应写明去向,:,住院或回家,10,留观病历书写要求,7,、危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。,8,、留观时间不超过,72,小时,9,、出院带药不超过,3,天；病假休息不超过,7,天,11,THE END!,12,