肝功能不全病理学教研室ppt课件.ppt

第十五章第十五章第十五章第十五章 肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 概概 述述1肝性肝性脑病病2肝肝肾综合征合征3目目 录第一第一节 概述概述肝肝脏的大体解剖的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁消化与吸收功能：胆汁对对脂肪的消化和吸收脂肪的消化和吸收代代谢谢功能：糖、脂功能：糖、脂类类、蛋白、蛋白质质、维维生素和激素代生素和激素代谢谢生物生物转转化功能：氨、化功能：氨、药药物、毒物物、毒物维维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补补体体肝脏的功能一、肝一、肝脏疾病的常疾病的常见病因和机制病因和机制致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病生物性因素生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细细菌、阿米巴肝菌、阿米巴肝脓肿脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素化学性因素杀杀虫虫剂剂、磷、磷、锑锑、四、四氯氯化碳、三化碳、三氯氯乙乙烯烯、氯氯仿、仿、硝基苯、三硝基甲苯等工硝基苯、三硝基甲苯等工业业毒物；抗生素、中毒物；抗生素、中枢神枢神经类药经类药、麻醉、麻醉剂剂等等药药物；慢性酒精中毒物；慢性酒精中毒遗传遗传性因素性因素肝豆状核肝豆状核变变性、原性、原发发性血色病、半乳糖血症、性血色病、半乳糖血症、I-IIII-III型高脂血症、酪氨酸血症等型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素免疫性因素原原发发性胆汁性肝硬化、慢性活性胆汁性肝硬化、慢性活动动性肝炎、原性肝炎、原发发性硬化性胆管炎等性硬化性胆管炎等营营养性因素养性因素饥饿饥饿、摄摄入黄曲霉素、入黄曲霉素、亚亚硝酸硝酸盐盐等等二、肝二、肝脏细胞与肝功能不全胞与肝功能不全肝小叶肝小叶结构构肝小叶模式肝小叶模式图小叶小叶间A、V肝板肝板肝肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉 肝肝细胞胞电镜模模式式图肝功能不全肝功能不全 (hepatic insufficiency(hepatic insufficiency)肝肝细胞胞损伤代代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、黄疸、出血、继发性感染、性感染、肾功能障碍、肝性功能障碍、肝性脑病病（一）肝（一）肝细胞胞损害与肝功能障碍害与肝功能障碍代代谢障障碍碍糖代糖代谢障碍：低血糖（肝障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不胞死亡，肝糖原不 能能转变成葡萄糖，胰成葡萄糖，胰岛素素灭活减少，活减少，糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白蛋白质代代谢障碍：白蛋白合成减少，运障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能蛋白功能 障碍障碍葡萄糖耐量葡萄糖耐量实验：受受检者口服一定量的葡萄糖后，定者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前内恢复服前浓度度为正常；若服后血糖正常；若服后血糖浓度急度急剧升高，升高，2-32-3小小时内不能恢复内不能恢复服前服前浓度度则为异常。异常。临床上常床上常对症状不明症状不明显的病人采用的病人采用该实验来来诊断有无糖代断有无糖代谢异常。异常。糖耐量降低糖耐量降低：表：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的平的时间延延长。如：糖尿病，甲亢，。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累重肝病和糖原累积病。病。糖耐量增高：糖耐量增高：空腹血糖空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升度上升不明不明显，耐量曲，耐量曲线平坦。多平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、能低下、肾上腺皮上腺皮质功能低下和垂体功能低下。功能低下和垂体功能低下。水水电解解质代代谢紊紊乱乱 肝腹水：肝腹水：门脉高脉高压；血血浆胶体渗透胶体渗透压降低；降低；淋巴循淋巴循环障碍；障碍；钠、水潴留（、水潴留（GFR 降低，降低，醛固固酮增多，增多，ANP减少）减少）电解解质代代谢紊乱：紊乱：低低钾血症（血症（醛固固酮）；）；低低 钠血症（血症（ADH）肝硬肝硬变时肝腹水的肝腹水的发生机制生机制胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍 胆胆红素的素的摄取、运取、运载、酯化、排泄障碍可化、排泄障碍可导致高致高胆胆红素血症或黄疸素血症或黄疸胆汁酸的胆汁酸的摄入、运入、运载或排泄障碍可或排泄障碍可导致肝内胆汁致肝内胆汁淤淤积凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝功能肝功能严重障碍可重障碍可诱发DIC生物生物转化化功能功能障碍障碍药物代物代谢障碍，易障碍，易发生生药物中毒物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多解毒功能障碍，毒物入血增多激素激素灭活功能减弱（胰活功能减弱（胰岛素，素，醛固固酮，ADH等）等）（二）肝（二）肝KupfferKupffer细胞与胞与肠源性内毒素血症源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，胞被激活，对肝肝细胞胞产生生损害作用害作用 kupfferkupffer细胞功能障碍可胞功能障碍可导致致肠源性内毒素血症源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：大量内毒素入血增加：大量侧支循支循环；屏障功能下降；屏障功能下降2.2.内毒素清除减少内毒素清除减少1.1.产生活性氧生活性氧2.2.产生多种生多种细胞因子（胞因子（TNF-,IL-1,IL-6,IL-10TNF-,IL-1,IL-6,IL-10）3.3.释放放组织因子，引起凝血因子，引起凝血（三）肝星形（三）肝星形细胞与肝胞与肝纤维化化肝星形肝星形细胞胞：占肝：占肝细胞胞总数数5%5%；贮脂；胞体脂；胞体 收收缩，调节肝肝窦血流。血流。失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌表达平滑肌肌肌动蛋白，向肌成蛋白，向肌成纤维细胞胞转化化 蛋白合成旺盛，收蛋白合成旺盛，收缩能力增能力增强 合成大量的合成大量的I I型胶原型胶原纤维 基基质金属蛋白金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低；金属蛋白表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物抑制物(TIMP)(TIMP)表达增表达增强星星形形细胞胞被被活活化化（四）肝（四）肝窦内皮内皮细胞与肝功能障碍胞与肝功能障碍肝肝窦内皮内皮细胞胞：占肝：占肝脏细胞胞总数数13%13%；血栓；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔小孔调节血血液液-肝肝细胞胞间的物的物质交交换。介介导KupfferKupffer细胞与内皮胞与内皮细胞的黏附胞的黏附介介导肿瘤瘤细胞与内皮胞与内皮细胞的黏附胞的黏附 产生一些生物活性物生一些生物活性物质和和细胞因子，胞因子，导致肝致肝细胞胞损害害（五）肝（五）肝脏相关淋巴相关淋巴细胞与肝功能障碍胞与肝功能障碍肝肝脏相关淋巴相关淋巴细胞（胞（PitPit细胞）胞）：占肝：占肝细胞胞总数数0.5%0.5%；肝大；肝大颗粒淋巴粒淋巴细胞。有致密胞。有致密颗粒和杆状核粒和杆状核心小泡。心小泡。致密致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有核心小泡含有强杀伤性物性物质黏附于肝黏附于肝窦内皮内皮细胞和肝胞和肝细胞，胞，产生生损伤作用作用【肝性肝性脑脑病，病，hepatic encephalopathy hepatic encephalopathy】是指是指继发继发于于严严重肝重肝脏脏疾患的中枢神疾患的中枢神经经系系统统机能障碍所呈机能障碍所呈现现的的精神、神精神、神经综经综合症。合症。第二节 肝性脑病一、肝性一、肝性脑病的病因与分病的病因与分类病因病因机理机理分分类类急性急性严严重肝病重肝病 肝肝脏脏不能不能处处理理毒性代毒性代谢产谢产物物内源性内源性脑脑病病慢性慢性肝病肝病伴伴门门-体分流体分流毒性毒性产产物物绕过绕过肝肝脏脏 外源性外源性脑脑病病物物质代代谢障碍障碍凝血功能障碍凝血功能障碍免疫功能障碍免疫功能障碍黄疸黄疸生物生物转化障碍化障碍早期（一期）：性格改早期（一期）：性格改变之后（二期）：行之后（二期）：行为改改变进而（二期）：智能改而（二期）：智能改变随后随后（三期（三期）：意）：意识障碍障碍最最终（四期）：昏迷状（四期）：昏迷状态 肝性肝性脑病的分期病的分期 二、二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝胞功能衰竭，肝脏功能失功能失代代偿，毒性代，毒性代谢产物在血循物在血循环中堆中堆积而致而致脑细胞的代胞的代谢和功能障碍。和功能障碍。氨中毒学氨中毒学说假性神假性神经递质学学说血血浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说氨基丁酸学氨基丁酸学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白食物蛋白质分解成氨基酸后分解成氨基酸后产氨氨自血液弥散至自血液弥散至肠腔的尿素分解腔的尿素分解产氨氨肾小管上皮谷氨小管上皮谷氨酰胺分解胺分解产氨氨组织（肝、（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解、肌肉等）腺苷酸分解产氨氨2.2.氨的清除氨的清除 肝肝脏经鸟氨酸循氨酸循环合成尿素由合成尿素由肾排出体外排出体外肾小管上皮小管上皮产氨与氨与 H H+结合成胺合成胺盐排出排出（一）氨中毒学（一）氨中毒学说 NH3+H+NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性 OthersOthers尿素尿素尿素尿素 尿素尿素尿素尿素酶酶氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 氧化氧化氧化氧化酶酶NHNH3 3NHNH4 4+HH+OHOH-粪粪 鸟AA 循循环尿素尿素尿素尿素腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸谷氨谷氨酰胺胺谷氨谷氨酰胺胺酶75%25%NH3GenerationGeneration IntestineIntestine KidneyKidney MuscleMuscleClearanceClearance Urea CycleUrea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路NHNH3 3肝肝脏鸟氨酸循氨酸循环鸟氨酸氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP产产生增多生增多肝硬化肝硬化(门门静脉血流受阻、胆汁分泌静脉血流受阻、胆汁分泌）细细菌菌分解分解蛋白蛋白质质产产氨氨肝肝肾综肾综合征合征氮氮质质血症血症胃胃肠肠道的尿素道的尿素肠肠内内细细菌尿菌尿素素酶酶作用作用产产氨氨上消化道出血上消化道出血蛋白蛋白质质在在肠肠道内道内细细菌作用下菌作用下产产氨氨 肌肉收肌肉收缩缩 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解肾脏产肾脏产生少量氨生少量氨肠肠道道pHpH的影响的影响血氨增高的原因血氨增高的原因pHpHpHpHNHNH4 4+NHNH3 3氨清除不足氨清除不足 代代谢障碍障碍导致致鸟氨酸循氨酸循环ATPATP不足不足 鸟氨酸循氨酸循环的的酶活力降低活力降低 门体分流不体分流不经过肝肝脏血氨增高的原因血氨增高的原因 -酮酮戊二酸消耗戊二酸消耗参与三参与三羧羧酸循酸循环环的量减少的量减少ATPATP NADH NADH消耗，妨碍呼吸消耗，妨碍呼吸链链的的递氢过递氢过程程ATPATP 氨抑制丙氨抑制丙酮酮酸脱酸脱羧酶羧酶活性活性乙乙酰辅酶酰辅酶A A生成减少生成减少ATPATP 氨与谷氨酸合成谷氨氨与谷氨酸合成谷氨酰酰胺消耗大量胺消耗大量ATPATP1 1 干干扰脑的能量代的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3 -酮戊二酸戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨谷氨酰胺胺ATPATP2 脑内神经递质改变兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少抑制性递质谷氨酰胺、-氨基丁酸增多 3 3 氨氨对对神神经细经细胞膜的抑制作用胞膜的抑制作用 干干扰扰神神经细经细胞膜上胞膜上Na+Na+、K+-ATPK+-ATP酶酶的活性的活性与与K+K+竞竞争争钠泵钠泵，影响，影响K+K+在神在神经细经细胞膜内外的正常分布胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞胞（二）假性神（二）假性神经递质学学说 由于由于假性神假性神经递质在网状在网状结构的神构的神经突触部位堆突触部位堆积，使神，使神经突触部位冲突触部位冲动的的传递发生障碍，生障碍，从而引起神从而引起神经系系统功能障碍而功能障碍而导致昏迷。致昏迷。脑干网状结构上行激上行激动系系统功能功能 维持大持大脑皮皮质的的兴奋性性 睡眠的周期与醒睡眠的周期与醒觉网状网状结构神构神经递质 乙乙酰胆碱胆碱 去甲去甲肾上腺素，多巴胺，上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸假性神假性神经递质生成途径生成途径假性神假性神经递质：肝功能障碍肝功能障碍时体内体内产生的生的一一类与正常神与正常神经递质结构相似，并能与正常构相似，并能与正常递质受体相受体相结合，但几乎没有生理活性的物合，但几乎没有生理活性的物质。如。如苯乙醇胺，苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。苯乙醇胺。（三）血浆氨基酸失衡学说特征：芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 原因及机制原因及机制：胰高血糖素胰高血糖素增增强组织蛋白分解代蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸芳香族氨基酸释放入血放入血 芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰胰岛素素组织摄取和利用支取和利用支链氨基酸氨基酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱脱羧-羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺脱脱羧-羟化化AAAAAAAAAAAABCAABCAABCAABCAA血血脑屏障屏障5-5-羟色氨酸色氨酸5-5-羟色胺色胺羟化化脱脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲去甲肾上腺素上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa 5-5-羟色胺色胺是中枢神是中枢神经系系统中的一个抑制性中的一个抑制性递质，是去甲，是去甲肾上腺素的拮抗物。上腺素的拮抗物。脑内内5-5-羟色色胺增高可引起睡眠，故胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。昏迷的一个重要原因。（四）（四）GABAGABA学学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱谷氨酸脱羧酶与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体受体结合合-细胞外胞外氯离子内流离子内流神神经原出原出现超极化抑制超极化抑制昏迷昏迷肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神抑制中枢神经系系统功能功能血血脑屏障屏障1 1 硫醇、酚及短硫醇、酚及短链脂肪酸脂肪酸对脑神神经细胞的毒性胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3,HS-CH,HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/酪胺酪胺-酚酚 短短链脂肪酸脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+-K-K+ATPATP酶 2 2 毒性物毒性物质甲基甲基吲哚与与吲哚的毒性作用的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基甲基吲哚、吲哚 抑制抑制脑细胞呼吸胞呼吸（五）其他神（五）其他神经毒毒质在肝性在肝性脑病病发病中的作用病中的作用 毒性的毒性的协同作用同作用氨、硫醇、和短氨、硫醇、和短链脂肪酸的脂肪酸的协同增同增强毒性毒性氨与氨与GABAGABA的的协同作用同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨氨酶的活性的活性 GABAGABA氨与氨基酸比例失氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰胰岛素素 BCAABCAA 、AAA AAA 当前当前观点点肝性肝性脑病的病的发生机制复生机制复杂，研究尚不明确，研究尚不明确基本基本倾向于上述四个致病机制向于上述四个致病机制各个致病学各个致病学说相互关相互关联、促、促进或加重肝性或加重肝性脑病，病，特特别是高血氨的致病性非常重要是高血氨的致病性非常重要v氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全v血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡v脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等三、肝性三、肝性脑病的病的诱发因素因素四、肝性脑病防治的病理生理基础(一一)去除去除诱因因 严格限制蛋白格限制蛋白质摄入量入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用慎用镇静静剂和麻醉和麻醉剂 保持大便通保持大便通畅（二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白禁食蛋白质，饮食以糖食以糖类为主主 （三）提供正常神（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）（四）补充支充支链氨基酸氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增加口服乳果糖增加肠道排氨道排氨乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道道pH氨的吸收氨的吸收第三第三节 肝肝肾综合征合征肝肝肾综合征合征（hepatorenal syndromehepatorenal syndromehepatorenal syndromehepatorenal syndrome，HRSHRSHRSHRS）肝）肝）肝）肝硬化失代硬化失代硬化失代硬化失代偿偿期或急性重症肝炎期或急性重症肝炎期或急性重症肝炎期或急性重症肝炎时时，继发继发于肝功能于肝功能于肝功能于肝功能衰竭基衰竭基衰竭基衰竭基础础上的功能性上的功能性上的功能性上的功能性肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭,又称肝性功能又称肝性功能性性肾衰竭。衰竭。肝性功能性肝性功能性肾衰竭衰竭 (多数多数)：肾小管正小管正常、常、肾血流量血流量 、GFRGFR肝性器肝性器质性性肾衰竭衰竭 (少数少数)：多多见于急性于急性肝功能衰竭，肝功能衰竭，肾小管急性坏死小管急性坏死一、病因和一、病因和类型型二、肝肾综合征的发病机制肾血管收血管收缩肾血流量血流量G F RG F R少尿、少尿、内内环境紊乱境紊乱肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃胃肠出血出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液血容量血容量血容量血容量肾肾血流量血流量血流量血流量 GFR GFR GFR GFR 肾肾血管收血管收血管收血管收缩缩交感交感交感交感-肾肾上腺髓上腺髓上腺髓上腺髓质质系系系系统统、肾肾素素素素-血管血管血管血管紧张紧张素系素系素系素系统统兴奋兴奋性性性性门脉高脉高压内内脏血流血流激激激激肽释肽释放放放放酶酶缓缓激激激激肽肽PGEPGEPGEPGE2 2 2 2 TXATXATXATXA2 2 2 2内内内内毒毒毒毒素素素素假性假性假性假性神神神神经经递质递质功能性功能性肾衰竭衰竭肝性功能性肝性功能性肾衰竭的衰竭的发病机制示意病机制示意图后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider 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