新护理不良事件分析与对策68429.ppt

护理安全与不良事件理安全与不良事件的的报告与分析告与分析1.今天共同探今天共同探讨几个方面的几个方面的问题：1、护理安全的定理安全的定义2、不良事件的定、不良事件的定义3、不良事件的分、不良事件的分级4、不良事件、不良事件发生的原因与特点分析生的原因与特点分析5、减少、减少护理不良事件的理不良事件的对策策2.“患者安全与患者安全与护理安全管理理安全管理”在二在二级综合医院合医院评审标准准实施施细则中占中占了两个章了两个章节，第三章和第五章，在，第三章和第五章，在第五章第五章护理管理与理管理与质量持量持续改改进中，中，关于关于“护理安全管理理安全管理”，其中，其中5.4.2.1有主有主动报告告护理不良事件制理不良事件制度与激励措施和度与激励措施和5.4.3.1有有针对不良不良事件案例成因分析及事件案例成因分析及讨论记录。3.5.4.3.1有有针对不良事件案例成因分不良事件案例成因分析及析及讨论记录。C1、护理不良事件有成因分析和理不良事件有成因分析和讨论。2、定期、定期对护士士进行安全警示教育。行安全警示教育。3、护理部有理部有“不良事件案例成因不良事件案例成因分析分析”年度年度报告。告。4.B1、科室有、科室有“不良事件案例成因分不良事件案例成因分析析”年度年度书面面总结。2、护理部理部应用年度不良事件案例用年度不良事件案例成因分析成因分析报告的告的结果，修果，修订护理工理工作制度或完善工作流程，并落作制度或完善工作流程，并落实培培训。5.A1、修、修订后的工作制度或流程后的工作制度或流程执行情况有督行情况有督查。2、对各科室落各科室落实的成效，有的成效，有评价与持价与持续改改进。6.护理安全的定理安全的定义护理安全理安全 是指在是指在实施施护理的全理的全过程中，患者程中，患者不不发生法律和法定的生法律和法定的规章制度允章制度允许范范围以外的心理，机体以外的心理，机体结构或功能上的构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。害、障碍、缺陷或死亡。具体表具体表现为不不发生生护理不良事件理不良事件7.产生生护理安全理安全问题的背景的背景护理理队伍伍严重缺重缺编护士人数占国家人口的比例在全世界排名士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三倒数第三护理人才流失理人才流失严重重护理工作理工作过于繁重于繁重护士士职业没有得到没有得到应有的尊重有的尊重8.护士面士面临过大大压力力工作工作压力：来自工作量和工作力：来自工作量和工作环境、生理境、生理和心理和心理生活生活压力：包括收入、住房、生活方式等力：包括收入、住房、生活方式等方面方面继续教育教育压力力科研科研压力力晋升晋升压力力9.何何谓护理不良事件？理不良事件？是指在是指在护理理过程中程中发生的、不在生的、不在计划中的、未划中的、未预计到的或通常不希望到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期生的事件，包括患者在住院期间发生生的跌倒、用的跌倒、用药错误、走失、走失、误吸或窒吸或窒息、息、烫伤及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、非正常的非正常的护理意外事件理意外事件。10.目的。目的。规范范护理安全（不良）事件与理安全（不良）事件与隐患患的主的主动报告，增告，增强风险防范意防范意识，及及时发现护理不良事件和安全理不良事件和安全隐患患,使使护理管理者及理管理者及时了解并掌握不良了解并掌握不良事件，以及事件，以及时采取干采取干预措施，有效措施，有效减少减少恶性事件性事件发生，尽量避免不良生，尽量避免不良后果。后果。11.报告范告范围凡在医院内凡在医院内发生的或在院外生的或在院外转运病人运病人时发生的不良事件生的不良事件均属主均属主动报告的范告的范围。12.不良事件分不良事件分级级事件（警告事件）：事件（警告事件）：非非预期的死期的死亡，或是非疾病自然亡，或是非疾病自然进展展过程中造成永久程中造成永久性功能性功能丧失。失。级事件（不良后果事件）：事件（不良后果事件）：在疾病在疾病医医疗过程中是因程中是因诊疗活活动而非疾病本身造而非疾病本身造成的病人机体与功能成的病人机体与功能损害。害。13.不良事件分不良事件分级级事件（未造成后果事件）：事件（未造成后果事件）：虽然然发生了生了错误事事实，但未，但未给病人机体与功病人机体与功能造成任何能造成任何损害，或有害，或有轻微后果而不需任微后果而不需任何何处理可完全康复。理可完全康复。级事件（事件（隐患事件）：患事件）：由于及由于及时发现错误，但未形成事，但未形成事实.14.护理不良事件分理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局）0级：事件在：事件在执行前被制止行前被制止.级：事件：事件发生并已生并已执行，但未造成行，但未造成伤害。害。级：轻微微伤害，生命体征无改害，生命体征无改变，需，需进行行临床床观察及察及轻微微处理。理。级：中度：中度伤害，部分生命体征有改害，部分生命体征有改变，需，需进一步一步临床床观察及察及简单处理。理。15.级：重度：重度伤害，生命体征明害，生命体征明显改改变，需提升，需提升护理理级别及及紧急急处理。理。级：永久性功能：永久性功能丧失。失。级：死亡。：死亡。16.护理不良事件上理不良事件上报程序程序1、一般不良事件（、一般不良事件（、级事件）：立即事件）：立即报告告护士士长，24-48小小时内填内填报护理不良理不良事件事件报告告单上上报护理部。理部。2、严重不良事件（重不良事件（、级事件）：当事事件）：当事人立即人立即报告告护士士长、科主任或、科主任或总值班，同班，同时上上报护理部，由理部，由护理部核理部核实结果后上果后上报分管院分管院领导，护士士长于于6小小时内填内填报护理理不良事件不良事件报告告单。17.报告形式告形式1、口、口头报告：告：发生生严重不良事件重不良事件时，知情，知情人人员立即向立即向护士士长、科主任、科主任、总值班、班、护理部口理部口头报告事件情况。告事件情况。2、书面面报告：知情人告：知情人员书面填写面填写护理不理不良事件良事件报告告单上上报护理部。理部。3、网、网络报告：知情人告：知情人员登登陆医院内网，填医院内网，填写完成写完成护理不良事件理不良事件报告告单电子表格，子表格，以以电子子邮件形式件形式报告。告。18.下例情况属于下例情况属于护理不良事件理不良事件吗？1)口服口服药错发，但能及，但能及时发现，未造成后，未造成后果。果。2)静脉注射：静脉注射：药外漏，面外漏，面积5cm；错配，配，造成造成药液浪液浪费，但能及，但能及时发现，未造成后，未造成后果。果。3)留取留取标本：本：时间延延误，但没影响，但没影响检验结果。果。4)病人病人发生生压疮：度度压疮。5)执行医嘱：没有及行医嘱：没有及时执行，但能及行，但能及时发现，未造成后果。，未造成后果。19.下例情况属于下例情况属于护理不良事件理不良事件吗？1)口服口服药：错发，造成，造成组织器官可愈性器官可愈性损害。害。2)静脉注射静脉注射药：外漏，：外漏，5cm面面积10cm；造成病人痛苦，但无造成病人痛苦，但无严重后果。重后果。3)留取留取标本：溶血，造成病人血液浪本：溶血，造成病人血液浪费，造成治造成治疗延后。延后。4)病人病人发生生压疮：度度压疮。5)执行医嘱：没有及行医嘱：没有及时执行，影响行，影响疗效，延效，延长疗程。程。20.常常见护理不良事件的分理不良事件的分类输液相关事件液相关事件47例例43.52%管路滑脱管路滑脱12例例11.11%漏漏执行医嘱行医嘱给药错误标本采集本采集错误8例例7.41%跌倒、跌倒、坠床床3例例2.78%分娩意外分娩意外压疮患者自患者自杀烫伤4例例3.70%针刺刺伤5例例4.63其他其他21.发生在我生在我们身身边的事的事输液相关事件液相关事件：包括特殊包括特殊药物静脉物静脉输液外渗、外漏；液外渗、外漏；错加加药物、物、错换液体；液体；查对不不严导致液体未致液体未输完提完提前拔前拔针；未掌握；未掌握药物配伍禁忌，物配伍禁忌，导致在加致在加药或或为患者更患者更换液体液体时发生生药液液浑浊；管道；管道标识不明不明显，更，更换液体液体时发生混淆。生混淆。22.发生在我生在我们身身边的事的事管道滑脱管道滑脱：晨晨间护理理时发现患者床患者床单潮湿，潮湿，检查发现患者患者导尿管与引尿管与引流袋流袋连接接处脱落。立即脱落。立即给予消毒、予消毒、重新重新连接好，接好，为患者更患者更换床床单，并，并交代好患者注意事交代好患者注意事项。23.发生在我生在我们身身边的事的事漏漏执行医嘱行医嘱：患者女，因子患者女，因子宫出血待出血待查入院，入院后医嘱入院，入院后医嘱给予抗炎、止血予抗炎、止血药物物应用，并用，并给黄体黄体酮20mg肌注，肌注，9月月3号下午号下午15点核点核对医嘱医嘱发现这项医嘱未医嘱未能能转抄到肌注抄到肌注单，致使，致使9月月2号黄体号黄体酮未肌注，未肌注，汇报值班医生后，班医生后，补抄肌注抄肌注单，及，及时与病人沟通，取得与病人沟通，取得谅解。解。24.发生在我生在我们身身边的事的事标本采集本采集错误（1）护士在士在给病人抽血病人抽血时未未认真核真核对患者床号、姓名等，患者床号、姓名等，导致致标本采集漏本采集漏采、采、错采的采的发生，引起病人的不生，引起病人的不满。（2）值班班护士某某把血糖条士某某把血糖条码贴在血在血常常规试管上，管上，导致无法正常化致无法正常化验.25.发生在我生在我们身身边的事的事违反操作常反操作常规：（1）值班班护士某某士某某为患者更患者更换微量微量泵上的上的硝酸甘油液体，由于未及硝酸甘油液体，由于未及时检查，注射器，注射器与推杆接触不好，但机器未与推杆接触不好，但机器未报警。警。导致硝致硝酸甘油未酸甘油未进入患者体内，巡入患者体内，巡视病房病房发现病病人血人血压高，及高，及时调整接触位置，整接触位置，汇报医生医生给予予处理，未造成理，未造成严重后果。重后果。26.（2）值班班护士某某士某某为气管插管气管插管的患者的患者进行吸氧，没注意患者行吸氧，没注意患者的呼吸方式的改的呼吸方式的改变，仍把鼻塞，仍把鼻塞放在患者鼻孔内，被其他巡放在患者鼻孔内，被其他巡视病房的病房的护士及士及时发现，没有造，没有造成成严重后果。重后果。27.发生在我生在我们身身边的事的事烫伤：患者下床患者下床时脚碰倒开水脚碰倒开水瓶，瓶，导致脚面致脚面烫伤，立即，立即给予予冷水冲洗，冷敷等冷水冲洗，冷敷等对症症处理，理，皮肤表面皮肤表面发红，未出，未出现水泡，水泡，未造成未造成严重后果。重后果。28.发生在我生在我们身身边的事的事针刺刺伤：供供应室某某室某某护士接收士接收回收的回收的污染物品染物品时，被某科室，被某科室暴露在包外的暴露在包外的针头刺刺伤，立即，立即采用清水冲洗，由近心端向采用清水冲洗，由近心端向远心端心端挤压，并，并给予消毒予消毒处理，理，上上报感染感染办、护理部。理部。29.发生在我生在我们身身边的事的事跌倒跌倒：患者去做患者去做检查时在一楼在一楼楼梯口楼梯口处跌倒，跌倒，护士接到通知士接到通知后，及后，及时通知通知值班医生。立即班医生。立即给予予检查，未，未发现明明显外外伤。医嘱医嘱给予予摄片片检查，必要，必要时请骨科会骨科会诊等等对症症处理。理。30.发生在我生在我们身身边的事的事有疑有疑问的医嘱的医嘱应询问医生后医生后执行行：（1）责任任护士在士在护理某危重患者理某危重患者时，接到，接到医嘱：医嘱：10氯化化钾30ml口服口服st。当。当时该护士士工作工作较忙，印象中忙，印象中该患者一个小患者一个小时前好像前好像已已经口服口服过30ml氯化化钾，但当，但当时没有去仔没有去仔细询问医生，医生，查对了医嘱了医嘱单无无误后就后就执行行了。但是了。但是过了一个小了一个小时左右，左右，该护士突然士突然发现患者心患者心电监护上心上心电图波形有高血波形有高血钾的表的表现，立即喊来床位医生。，立即喊来床位医生。31.询问后才后才发现患患者确者确实是口服了是口服了两次两次氯化化钾，第一次医嘱是，第一次医嘱是值班医班医生下的，当生下的，当时下的口下的口头医嘱，忘医嘱，忘记补在医嘱在医嘱单上。上。该患者患者经过积极极抢救，没有生命危救，没有生命危险。32.发生在我生在我们身身边的事的事（2）值班医生班医生为患者下达患者下达临时医医嘱：西地嘱：西地兰0.2mg静注静注st。值班班护士接到医嘱后，士接到医嘱后，发现西地西地兰是是应该稀稀释后静注的，赶后静注的，赶紧去去询问值班医班医生，生，该医生才医生才发现时自己自己马虎大意虎大意下下错了医嘱。了医嘱。33.不良事件不良事件发生的原因与特点分析生的原因与特点分析一、未一、未严格格执行行查对制度制度给药过程未程未严格格查对。护士士为患者患者输液或液或发药时，安全意，安全意识薄弱，薄弱，责任心任心不不强，未采用反，未采用反问式核式核对方法，未方法，未认真真进行每一行每一查每一每一对。主要。主要为用用错时间、用、用错剂量、用量、用错患者、患者、遗漏漏给药等。等。34.二、医嘱二、医嘱查对不不严，处理理错误。护士士在核在核对医嘱医嘱时注意力不集中，没有从注意力不集中，没有从源源头上保障医嘱的正确性；个上保障医嘱的正确性；个别护士士在在转抄治抄治疗单时造成床号、姓名或造成床号、姓名或剂量上的人量上的人为错误。各班。各班护士再次核士再次核对时也不仔也不仔细，没有在，没有在环节上堵漏，最上堵漏，最终造成医嘱造成医嘱执行行错误。35.三、未三、未认真真对患者患者进行行评估估我院我院2013年度年度发生的由于生的由于护理人理人员对患者患者评估不足而采取相估不足而采取相应防范措施造防范措施造成的不良事件成的不良事件11起，占起，占10.2，主要，主要为跌倒，跌倒，坠床，床，压疮等，原因主要等，原因主要为对老年患者、小儿患者未引起足老年患者、小儿患者未引起足够重重视进行行认真真评估，采取相估，采取相应措施措施进行行预防。防。36.有关研究表明：不良事件相关有关研究表明：不良事件相关护士士46.27的的护龄在在5年以内，且年以内，且资历也也较低（低（52.54职称称为护士）。士）。护士的士的评估和沟通能力会直接影响患者整体估和沟通能力会直接影响患者整体护理理质量。量。沟通不良也已成沟通不良也已成为医院不良事件的主医院不良事件的主要原因之一。要原因之一。37.四、四、实习带教方面的教方面的问题带教老教老师未真正做到放手不放眼，未真正做到放手不放眼，带教不到位，平教不到位，平时对实习生考核不生考核不够。实习生工作被生工作被动性太性太强，缺乏主，缺乏主动意意识，没有，没有严格格执行操作行操作规程和三程和三查七七对制度制度38.五、不五、不严格格执行行护理理规章制度和章制度和违反反护理技理技术操作操作规程，如：程，如：静脉注射静脉注射药液外渗；工作随意性太液外渗；工作随意性太强，随意随意简化流程，如病人出院或化流程，如病人出院或转科、科、转床床时未及未及时拆拆销床床头卡、治卡、治疗卡，卡，到下一位病人来到下一位病人来时又只喊床号未喊姓又只喊床号未喊姓名，或凭主名，或凭主观认定患者，不核定患者，不核对患者患者身份就身份就发药，张冠李戴冠李戴发错药。39.六、不六、不严格格执行行护理分理分级制度：制度：没有没有严格按照分格按照分级护理制度理制度对病人病人观察和巡察和巡视，没有，没有认真落真落实病人交接班病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，制度，健康教育没有告知清楚，对有有可能可能发生的不良后果无生的不良后果无预见性，如：性，如：不按不按时巡巡视病房，病房，观察病情不仔察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者理措施不到位，造成患者坠床。床。40.七、由于低年七、由于低年资、低、低职称称护士士较多，工作多，工作经验不足，不足，责任心不任心不强，对一些一些专科知科知识、基本常基本常识、操作、操作规程掌握不牢固，工作流程掌握不牢固，工作流程不熟悉，程不熟悉，查对制度落制度落实不不认真，安全意真，安全意识缺乏，缺乏，对有些有些药物在不同途径的治物在不同途径的治疗目目的和效果不了解，的和效果不了解，对发生的病情生的病情变化不能化不能及及时判断而判断而导致致护理不良事件的理不良事件的发生。生。41.八、安全意八、安全意识欠缺：因宣教不到位，欠缺：因宣教不到位，或防范意或防范意识不不强，防范措施不到位，防范措施不到位等原因引起的患者等原因引起的患者坠床事件。因夜床事件。因夜间患者陪患者陪护减少、减少、护士未及士未及时发现安全安全隐患、患、卫生生间地面湿滑造成。地面湿滑造成。42.九、九、护士消极倦怠心理极引起士消极倦怠心理极引起护理理不良事件不良事件发生：生：表表现出思想不集中，工作缺乏出思想不集中，工作缺乏热情，情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件交流而造成不良事件发生。生。43.十、十、护士士长现场督督导力度不大，力度不大，对一些一些经常犯的常犯的错误重重视程度不程度不够，如：，如：高危患者是否采取有效防范措施，高危患者是否采取有效防范措施，护士士执行医嘱、治行医嘱、治疗时是否是否严格格查对等；非等；非抢救救病人病人时护士不能士不能执行口行口头医嘱，我医嘱，我们的的护理人理人员虽然都知道，但在然都知道，但在实际工作中工作中还是是有随便有随便执行口行口头医嘱。医嘱。44.十一、不良事件十一、不良事件发生的生的时间段分析段分析不良事件的不良事件的发生同生同时间段有关，不同班次中白班段有关，不同班次中白班出出错率最多。在白班中率最多。在白班中8:00-12:00是是护理不良事件理不良事件的高的高发时段，其原因主要有三个方面：段，其原因主要有三个方面：（1）要）要办理患者出入院手理患者出入院手续，同，同时处理医嘱，事情比理医嘱，事情比较繁繁杂，容易出，容易出错。（2）各种治）各种治疗、护理操作集中在此理操作集中在此时段，工作比段，工作比较繁忙。（繁忙。（3）医生不断接收新患者或者）医生不断接收新患者或者转床，患床，患者者较多，而多，而护士相士相对不足。不足。45.减少减少护理不良反理不良反应的的对策策一、一、严格格执行行查对制度制度严格格执行行查对制度是制度是预防防护理不良事理不良事件的有效措施。在件的有效措施。在护理工作中，一方面理工作中，一方面护士自身要有安全意士自身要有安全意识，有一定的，有一定的责任心，任心，各各项操作操作应严格格执行三行三查七七对原原则，实行行双核双核对，反，反问式核式核对，采取两种以上方式，采取两种以上方式核核对患者的身份，患者的身份，创伤操作要和患者双向操作要和患者双向确确认无无误后才能后才能执行；行；46.另一方面，鼓励另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的作，在繁忙的工作中互相提醒，工作中互相提醒，唤起有意注意，起有意注意，对护理人理人员来来说，执行任何一行任何一项护理技理技术操作操作时，必，必须在有意注意的状在有意注意的状态下下才能保才能保质保量完成保量完成护理任理任务。47.二、合理安排二、合理安排护理人力理人力资源源上午是上午是护理不良事件的高理不良事件的高发时段，段，护理管理者理管理者应从从组织上重上重视人人员配置配置的改善。按的改善。按卫生部生部优质护理要求，每理要求，每名名护士分管患者数士分管患者数应8人，人，护士才能士才能有更多的有更多的时间直接直接护理患者，加理患者，加强对患者的患者的评估，采取相估，采取相应的的护理措施更理措施更好地好地为患者服患者服务。48.真正按照患者的需求，各科真正按照患者的需求，各科实行行弹性安性安排排护理人力理人力资源是降低源是降低护理理风险，减少不，减少不良事件良事件发生的有效途径。生的有效途径。护理管理者理管理者应科科学学测算每个算每个时段段护理工作量，根据工作量理工作量，根据工作量合理有效安排合理有效安排护理人力，充分挖掘理人力，充分挖掘现有人有人力。此外，力。此外，对高年高年资护士、身体不适的士、身体不适的护士、情士、情绪波波动的的护士士给予关心，予关心，实施施“以以人人为本本”的的护理柔性管理，理柔性管理，49.满足足护士生理、心理、社会等多方士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作并重，将其思想感情与工作联系起系起来，激来，激发其自我管理意其自我管理意识。防止。防止负性情性情绪给护理工作理工作带来的不良影响。来的不良影响。50.三、加三、加强工作中工作中评估和沟通工作的估和沟通工作的及及时性、有效性。性、有效性。善用各种告知善用各种告知书和和评估量表。估量表。(入院病入院病人告知人告知书、住院病人跌倒、住院病人跌倒、坠床床风险评估表、住院病人管道滑脱估表、住院病人管道滑脱风险评估估表、表、Braden评分表以及住院患者健康分表以及住院患者健康教育教育评价表等价表等)51.四、加四、加强带教老教老师的工作的工作责任心。任心。带教老教老师要加要加强自身自身业务能力的培养能力的培养与学与学习，包括，包括带教的方式、方法。教的方式、方法。带教老教老师要做到放手不放眼。要做到放手不放眼。告知告知护生如有疑生如有疑问（病人或家属），（病人或家属），一定要核一定要核查清楚才能清楚才能执行，不要主行，不要主观臆断。臆断。52.五、加五、加强教育培教育培训护士的素士的素质和能力与和能力与护理不良事件的理不良事件的发生具有直接生具有直接联系，各科系，各科护士士长要做好新要做好新护士、低年士、低年资护士、士、进修修护士和士和实习护生生基本的及基本的及专科的理科的理论知知识、技能的教育培、技能的教育培训。护理部可以循序理部可以循序渐进地安排相地安排相应的的讲座，座，强化化责任意任意识、法律意、法律意识、质量意量意识、风险意意识，定期，定期进行技能培行技能培训并不定期并不定期进行抽行抽查，让每位每位护士真正掌握相士真正掌握相应的的知知识和技能。和技能。53.护士士长可根据可根据护理部教育培理部教育培训的内的内容在科室容在科室进行行强化或化或补充，加充，加强护士行士行为规范和自律性的范和自律性的监督，同督，同时对发生的不良事件典型案例，生的不良事件典型案例，组织全科全科护士士进行分析行分析讨论，吸取，吸取经验教教训让大家引以大家引以为戒，戒，对护理理风险实行主行主动管理，只有管理，只有这样，才能把，才能把护理不良事件降到最低，以确保全理不良事件降到最低，以确保全院的院的护理安全。理安全。54.六、六、护士士长加加强管理，管理，提高提高护理人理人员对急救急救药品、器械管品、器械管理重要性的理重要性的认识，急救物品要，急救物品要专人人管理，定期管理，定期检查维修、保养，保修、保养，保证功能良好，使功能良好，使抢救物品保持最佳救物品保持最佳备用状用状态。55.七、各七、各项护理措施理措施实施到位，施到位，健康教育达到健康教育达到预期效果，期效果，防止防止烫伤、冻伤和褥和褥疮的的发生，生，降低降低护理理风险。56.八、提高八、提高护士安全防范意士安全防范意识，对一些特殊用一些特殊用药一定要有安全警一定要有安全警示，可用示，可用红笔做笔做标示加以提醒，示加以提醒，认真落真落实操作前、中、后的操作前、中、后的查对。57.九、九、严格格执行行护理不良事件主理不良事件主动上上报制度：鼓励科室主制度：鼓励科室主动上上报护理不良事理不良事件并采取无件并采取无惩罚性措施，采取多种途性措施，采取多种途径上径上报，如文字上，如文字上报、电话上上报、邮箱上箱上报。护理部定期召开理部定期召开护理不良事理不良事件分析会，件分析会，对阶段段时间内内发生的不良生的不良事件事件进行全行全员共享，达到安全警示作共享，达到安全警示作用用。58.59.